三維超聲造影診斷宮腔鏡分離術(shù)后合并重度宮腔粘連的價值

肖 棟，陳 莉，龐 敏，鐘蘇云

南京中醫(yī)藥大學附屬張家港醫(yī)院1皮膚科，2新生兒科，3超聲科，江蘇 張家港 215600；4深圳市福田區(qū)婦幼保健院B超室，廣東 深圳 518033

宮腔粘連（IUA）是多種因素導致的子宮內(nèi)膜基底層損傷，繼而進展為子宮內(nèi)壁粘連和宮腔閉塞[1]。IUA多繼發(fā)于官腔內(nèi)創(chuàng)傷性手術(shù)操作和術(shù)后官腔感染，宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)（TCRA）是分離或切除宮腔粘連的有效手術(shù)方法，但是術(shù)后仍不可避免出現(xiàn)宮腔再度粘連[2]，其中TCRA術(shù)后合并重度宮腔粘連（SIUA）發(fā)生率高，反復發(fā)作SIUA患者TCRA治療后月經(jīng)改善和妊娠率并不理想[3]，目前尚無特效治療IUA的方法，早期診斷和預防仍然是改善妊娠結(jié)局的有效手段。宮腔鏡是診治IUA標準方法，但是該方法屬侵入性操作，反復宮腔鏡手術(shù)可導致或加重IUA，增加患者痛苦。三維超聲造影（3D-CEUS）在經(jīng)陰道三維超聲基礎(chǔ)上應用造影劑提高對組織細微結(jié)構(gòu)分辨能力，并獲得局部血流信號，是生殖醫(yī)學常用影像檢查方法[4]。目前3D-CEUS在IUA診斷和分級鑒別中應用較為少見，但缺乏3D-CEUS定量參數(shù)在IUA分級鑒別中的診斷效能研究。因此，本研究在分析3DCEUS定量參數(shù)與SIUA相關(guān)性基礎(chǔ)上，探討可用于鑒別SIUA分級的3D-CEUS定量參數(shù)，以期為TCRA術(shù)后SIUA診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月～2019年1月我院收治的83例宮腔鏡分離術(shù)后經(jīng)宮腔鏡確診IUA患者臨床資料，年齡29～39歲（32.51±4.97歲），病史1～3年（1.67±0.35年），就診原因：月經(jīng)量少19例，閉經(jīng)15例，習慣性流產(chǎn)14例，繼發(fā)性痛經(jīng)13例，周期性腹痛9例，原發(fā)或繼發(fā)性不孕癥13例。35例既往流產(chǎn)史，29例刮宮史，19例宮內(nèi)置節(jié)育器史。納入標準：均行宮腔鏡分離手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、反復流產(chǎn)或繼發(fā)不孕等癥狀，經(jīng)臨床確診為IUA；均行宮腔鏡和經(jīng)陰道二維三維超聲、3D-CEUS檢查，資料完整；均取得患者的知情同意。排除標準：合并子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌等生殖系統(tǒng)腫瘤；宮腔積液、不典型子宮內(nèi)膜增厚病例；近3月接受雌激素治療；合并嚴重系統(tǒng)性疾病。本研究已經(jīng)獲得我院倫理會批準，診療過程嚴格遵循倫理學原則，保障患者隱私和安全。

1.2 方法

所有受試者均于月經(jīng)20～23 d進行經(jīng)陰道二維、三維超聲、3D-CEUS檢查，美國GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，RIC 5-9D陰道超聲專用三維容積探頭，探頭頻率5～9 MHz。檢查前囑患者排空膀胱仰臥于檢查床，兩腿自然分開，陰道探頭套上一次性避孕套涂抹耦合劑置入陰道宮頸和陰道穹窿處。二維切面觀察子宮宮腔大小、形態(tài)，回聲，測量子宮厚度內(nèi)膜厚度，彩色多普勒模式觀察內(nèi)膜層血流信號，初步診斷IUA范圍和程度。調(diào)整至最佳子宮二維橫切面固定探頭，啟動三維掃描，囑患者屏氣，獲得三維掃描圖像和數(shù)據(jù)，完成圖像采集經(jīng)三維重建獲得到組織矢狀面、橫斷面、冠狀面聲像圖。經(jīng)肘靜脈團注超聲造影劑（聲諾維）30 mg，能量多普勒超聲模式模式下啟動3D掃查模式，測量角度為75°，自動采集數(shù)據(jù)，囑患者屏住呼吸以減少運動偽像發(fā)生。在虛擬人體器官計算機輔助分析軟件中打開子宮內(nèi)膜三維全容積圖像，調(diào)整確定內(nèi)膜容積中心標志點，于內(nèi)膜與基底層分界15°角各層平面上人工描繪內(nèi)膜輪廓，自動生成子宮內(nèi)膜立體圖像，并計算內(nèi)膜容積，血管指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、血管化血流指數(shù)（VFI）。所有患者均行宮腔鏡檢查，宮腔鏡為日本Olympas 4.5 cm、6.5 cm連續(xù)灌流宮腔鏡。

1.3 觀察指標

超聲診斷IUA標準[5]：輕度，內(nèi)膜厚度＞5 mm，宮腔可見分離，子宮內(nèi)膜線部分不連續(xù)，不連續(xù)區(qū)呈不規(guī)則低回聲區(qū)，累及1/4宮腔；中度，內(nèi)膜厚度2～5 mm，宮腔輕度分離子宮內(nèi)膜部分不連續(xù)，不連續(xù)區(qū)呈不規(guī)則低回聲區(qū)，累及1/4～3/4宮腔；重度，子宮內(nèi)膜不連續(xù)，與周圍肌層分界不清，累及3/4宮腔，內(nèi)膜厚度＜2 mm。

宮腔鏡診斷IUA標準[6]：輕度，宮腔粘連累及宮腔范圍小于1/4，粘連處組織纖細，菲薄，輸卵管開口和宮腔上端未見病變或輕度病變；中度，宮腔粘連累及宮腔1/4～3/4，無宮壁粘著，輸卵管開口和宮腔上端部分閉鎖；重度，宮腔粘連累及宮腔＞3/4，宮壁粘著，粘連帶增厚，輸卵管開口和宮腔上端完全閉鎖。以宮腔鏡結(jié)果為最終診斷標準。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，3D-CEUS子宮內(nèi)膜灌注參數(shù)經(jīng)Kolmogorov-Smirnov法檢驗正態(tài)分布，levene法檢驗方差齊性，以均數(shù)±標準差表示。采用單因素方差分析，組間兩兩對比采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以率表示，一致性采用Kappa檢驗，Kappa≥0.75為一致性良好，0.40＜Kappa≤0.75為一致性中等，Kappa＜0.40為一致性較差。以TCRA術(shù)后是否診斷為SIUA為因變量（0=否，1=是），納入子宮內(nèi)膜厚度、容積、VI、FI、VFI指數(shù)為自變量，建立二元Logistic回歸分析模型進行相關(guān)性分析。受試者工作特征曲線（ROC）進行診斷效能分析。所有統(tǒng)計均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道二維、三維超聲表現(xiàn)

SIUA在二維聲像圖主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜線不連續(xù)，局部回聲連續(xù)性中斷、子宮內(nèi)膜厚薄不均、宮腔分離（圖1A～C）。三維成像表現(xiàn)為宮腔失去正常倒三角形形態(tài)，呈“T”形或不規(guī)則形，宮腔狹小，邊緣不規(guī)則，局部內(nèi)膜回聲缺失不連續(xù)，宮角顯示不清等（圖1D～F）。

2.2 經(jīng)陰三維超聲診斷IUA分級與宮腔鏡結(jié)果比較

本組經(jīng)宮腔鏡檢查確診輕度IUA 21例，中度IUA 26例，重度IUA 36例，經(jīng)陰道三維超聲正確診斷輕度17例，中度24例，重度34例，與宮腔鏡檢查結(jié)果符合率90.36%，其中輕度符合率80.95%、中度92.31%、重度94.44%，Kappa分析經(jīng)陰道三維超聲診斷IUA分級與宮腔鏡檢查結(jié)果一致性較好（P＜0.05，表1）。

2.3 3D-CEUS參數(shù)對比

圖1 SIUA超聲二維成像圖和三維成像圖對比Fig.1 Comparison of two-dimensional images and three-dimensional images in SIUA ultrasound

表1 經(jīng)陰三維超聲診斷IUA分級與宮腔鏡結(jié)果比較（n）Tab.1 Comparison of diagnostic IUA grading and hysteroscopy results of three-dimensional ultrasonography

不同粘連程度組IUA患者子宮內(nèi)膜厚度、容積、VI、FI、VFI指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2），重度組子宮內(nèi)膜厚度、容積、VI、FI、VFI指數(shù)低于中度組和輕度組（P＜0.05），中度組子宮內(nèi)膜厚度、容積、VI、FI、VFI指數(shù)低于輕度組（P＜0.05）。

2.4 3D-CEUS子宮內(nèi)膜參數(shù)與SIUA相關(guān)性分析

二元Logistic回歸分析模型結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜厚度、容積、VI、FI、VFI均與SIUA呈負相關(guān)（P＜0.05，表3）。

2.5 3D-CEUS子宮內(nèi)膜參數(shù)診斷SIUA的價值分析

ROC分析子宮內(nèi)膜厚度、容積、VI、FI、VFI指數(shù)鑒別SIUA的曲線下面積分別為0.794、0.628、0.679、0.580、0.856（圖2）。子宮內(nèi)膜厚度、VFI鑒別SIUA的效能較高，F(xiàn)I不具備鑒別SIUA效能，子宮內(nèi)膜厚度、容積、VI、FI、VFI指數(shù)鑒別SIUA的效能（表4）。

3 討論

TCRA既是診治IUA的手段，也是導致IUA和宮腔粘連加重的主要因素，約90%的IUA與宮腔手術(shù)操作有關(guān)[7]。IUA粘連程度與患者臨床治療效果和妊娠結(jié)局有著密切關(guān)系，輕度IUA患者絕大多數(shù)經(jīng)治療后宮腔形態(tài)、內(nèi)膜功能恢復良好，SIUA患者子宮組織纖維化嚴重，治療效果差，TCRA術(shù)后可再次出現(xiàn)粘連。早期診斷IUA和明確IUA分級對于改善患者預后意義重大。超聲是婦產(chǎn)科疾病診斷應用最為廣泛的影像檢查手段[8-10]，經(jīng)陰道二維超聲無創(chuàng)、簡便、痛苦小、費用低，是IUA篩查的主要手段，但經(jīng)陰道二維超聲受盆腔結(jié)構(gòu)限制無法獲取子宮冠狀面信息，IUA定位和分型準確率偏低，輕度IUA、宮角粘連及周圍型粘連漏診、誤診率高。經(jīng)陰道三維超聲可獲得冠狀切面圖像，立體、直觀、全面顯示宮頸內(nèi)口至宮角子宮內(nèi)膜全貌，全面觀察內(nèi)膜病變情況，對IUA檢出率和分型準確率高于二維超聲。但是三維超聲對操作者技術(shù)、儀器要求較高，三維成像質(zhì)量依賴于二維聲像圖清晰度，受旋轉(zhuǎn)角度影響子宮內(nèi)膜腔仍無法完全顯示，影響診斷準確性[11]。三維超聲通過X、Y、Z 3個平面動態(tài)觀察平面組織器官形態(tài)，靜脈造影可立體顯示病灶組織血流灌注情況，反應組織病變程度[12]。3D-CEUS測量子宮內(nèi)膜容積和血流量有助于定量分析宮腔內(nèi)病變情況，為IUA診斷和分級提供可靠參考。3D-CEUS檢查不受月經(jīng)周期影響，通過三維圖像自由旋轉(zhuǎn)可無死角觀察宮腔粘連部位和大小，降低因切面因素導致的漏診[13]。本研究觀察TCRA術(shù)后SIUA在三維超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)膜廣泛粘連，不連續(xù)，內(nèi)膜菲薄，與周圍肌層辨別不清，以宮腔鏡檢查結(jié)果為準，3D-CEUS對TCRA術(shù)后SIUA診斷準確率達90.36%，與文獻報道結(jié)果一致[14]。本研究觀察經(jīng)陰道三維超聲與宮腔鏡診斷結(jié)果一致性系數(shù)達0.795，驗證了經(jīng)陰道三維超聲鑒別IUA分級的價值。子宮內(nèi)膜厚度和容積是評估子宮內(nèi)膜容受性的可靠性指標，本研究觀察子宮內(nèi)膜厚度和容積與宮腔粘連程度密切相關(guān)，SIUA患者子宮內(nèi)膜厚度和容積小于輕中度IUA患者，分析原因為SIUA患者子宮內(nèi)膜粘連嚴重，基底層受到廣泛破壞，內(nèi)膜生長受限或停止生長，表現(xiàn)為內(nèi)膜厚度和容積減少。有研究同樣觀察宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜厚度不均，宮腔形態(tài)呈不規(guī)則行，宮腔容積縮小，血流信號減少，平均子宮內(nèi)膜厚度、子宮容積均低于正常對照組[15]。提示通過測量月經(jīng)周期中晚期宮腔容積、子宮內(nèi)膜厚度可反應IUA粘連程度，對IUA診斷和分型具有一定參考價值。本研究通過回歸分析發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度和容積與TCRA術(shù)后SIUA的發(fā)生呈負相關(guān)，子宮內(nèi)膜越薄、容積越小，發(fā)生SIUA的可能越大，提示子宮內(nèi)膜厚度和容積可用于SIUA的診斷分析。ROC分析子宮內(nèi)膜厚度預測SIUA發(fā)生具有較高效能，方道昶[16]報道同樣指出子宮內(nèi)膜厚度可預測稽留流產(chǎn)術(shù)后IUA的發(fā)生。

表2 不同粘連程度IUA患者子宮內(nèi)膜厚度、子宮容積、VI、FI、VFI差異（Mean±SD）Tab.2 The differences of endometrial thickness, uterine volume and VI、FI、VFI of patients with different degree of adhesion

表3 3D-CEUS子宮內(nèi)膜參數(shù)與SIUA相關(guān)性Tab.3 Correlation of 3D-CEUS endometrial parameters and SIUA

圖2 子宮內(nèi)膜厚度、容積、VI、FI、VFI指數(shù)鑒別SIUA的ROC曲線Fig.2 ROC curve of endometrial thickness,volume, VI、FI、VFI index SIUA.

表4 子宮內(nèi)膜厚度、容積、VI、FI、VFI指數(shù)鑒別SIUA的效能分析Tab.4 Efficacy of endometrial thickness, volume, VI、FI、VFI index in identifying SIUA

3D-CEUS相關(guān)子宮內(nèi)膜定量參數(shù)與IUA病變有著密切的聯(lián)系，IUA患者宮腔粘連限制子宮內(nèi)膜生長，導致血流灌注減少，因此檢測子宮內(nèi)膜血液信號可反映宮腔粘連情況，VI反映血流信號容積百分比，F(xiàn)I反映血流平均速度，VFI反映血液灌注[17]。三維超聲對低速血流信號敏感，能可視化觀察子宮內(nèi)膜低速血流信號，反映子宮內(nèi)膜功能和病變狀態(tài)。但是3D-CEUS定量參數(shù)用于IUA分級鑒別診斷的報道較為少見，其利用價值尚未完全開發(fā)。既往研究多關(guān)注IUA不同分級超聲圖像差異性，少關(guān)注SIUA的鑒別診斷，本研究納入患者均為SIUA患者，子宮內(nèi)膜菲薄，經(jīng)陰道三維超聲對內(nèi)膜微小血管顯示困難，因此采用三維超聲聯(lián)合靜脈造影可提高微小血管檢出率，更為精確反應內(nèi)膜血流灌注。本研究SIUA患者VI、FI、VFI低于輕中度IUA患者，說明SIUA患者血流灌注較中輕度患者差，提示子宮內(nèi)膜血流信號可為IUA嚴重程度分級提供參考?；貧w分析VI、FI、VFI與TCRA術(shù)后SIUA發(fā)生顯著相關(guān)，VI、FI、VFI指數(shù)越低SIUA發(fā)生可能性越大，提示VI、FI、VFI是評價IUA分級的敏感指標。為進一步探討3D-CEUS在TCRA術(shù)后SIUA的診斷價值，本研究采用ROC分析VI、FI、VFI診斷SIUA效能，結(jié)果示VFI診斷SIUA的界值為10.02，AUC面積最大為0.856，靈敏度和特異度分別達88.89%、82.98%，提示VFI可以作為SIUA鑒別分級的重要參數(shù)，對臨床IUA分級提供客觀、定量、準確的信息。分析原因為：VFI是VI與FI相乘所得結(jié)果，可穩(wěn)定反映子宮內(nèi)膜血供狀態(tài)，IUA患者子宮內(nèi)膜血流信號容積低，血流速度慢，子宮內(nèi)膜細胞血氧供應不足，VFI值明顯低于正常女性，相關(guān)報道也指出VFI值隨著IUA粘連程度的加重而降低[18]，VFI用于診斷子宮內(nèi)膜厚度的靈敏度為72.4%，特異度為74.4%[19]，因此將VFI用作SIUA鑒別的指標具有一定可行性。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲可清晰顯示TCRA術(shù)后宮腔粘連程度和累及范圍，與宮腔鏡檢查結(jié)果一致性較高，可為IUA分級提供可靠參考。3D-CEUS測量相關(guān)子宮內(nèi)膜參數(shù)可定量分析TCRA術(shù)后IUA分級，較好預測SIUA的發(fā)生。