段艷廷,李 輝,何毛偉,付麗媛,鐘 群,肖 慧,許尚文,陳自謙,
(1.蚌埠醫(yī)學院??偨虒W醫(yī)院影像科,福州350025;2.聯(lián)勤保障部隊第900 醫(yī)院醫(yī)學影像中心,福州350025;3.北侖區(qū)人民醫(yī)院普外科,浙江寧波315800)
乳腺葉狀腫瘤(phyllodes tumor,PT)是一種少見的乳腺纖維上皮類腫瘤疾病,由豐富的纖維樣間質(zhì)細胞和良性的上皮成分組成,占原發(fā)乳腺腫瘤發(fā)生率的0.3%~1.0%[1]。其病理表現(xiàn)多樣、生物學特性復雜、復發(fā)率及轉移率很高,手術必須擴大切除[2],因此提高術前診斷準確率至關重要。目前,乳腺X 射線攝影是診斷乳腺葉狀腫瘤的常用檢查方法,但診斷準確率較低,影像學表現(xiàn)缺乏特異性。近年來,隨著MRI逐漸用于臨床診斷乳腺葉狀腫瘤,其術前診斷準確率也在不斷提高。而關于乳腺鉬靶X 射線攝影聯(lián)合MRI 診斷乳腺葉狀腫瘤的研究較少見。對此,本文對18 例乳腺葉狀腫瘤的乳腺X 射線攝影及MRI 影像資料進行分析,并與病理結果對照,旨在提高對乳腺葉狀腫瘤的認識及術前診斷準確性。
收集本院2014年11月至2019年2月經(jīng)手術病理證實的乳腺葉狀腫瘤18 例,均為女性,年齡28~64 歲,平均年齡46 歲,且均為單側單發(fā)。本研究中2例交界性葉狀腫瘤患者有同側乳腺纖維腺瘤病史。所有病灶均經(jīng)手術切除及病理證實,良性8 例,交界性9 例,低度惡性1 例。病程最短2 個月,最長7 a。18 例患者均無誘因偶然捫及腫塊,其中7 例腫塊呈進行性增大。體查結果:10 例腫塊質(zhì)硬,8 例質(zhì)地中等;14 例病灶邊界清楚,4 例邊界欠清;13 例腫塊活動度好,5 例活動度欠佳;16 例病灶無壓痛,1 例有輕壓痛,1 例壓痛明顯;1 例患者腫塊處皮膚有紅腫,1 例患者皮膚乳暈下方可見皮紋改變,患者均未觸及腫大淋巴結。隨訪發(fā)現(xiàn),本研究中1 例良性葉狀腫瘤及2 例交界性葉狀腫瘤術后復發(fā)。
1.2.1 乳腺X 射線攝影
18 例患者均進行了乳腺X 射線攝影檢查,采用Siemens(Mammomat Novation)全數(shù)字化乳腺X 射線機攝影系統(tǒng),患者取站立位,常規(guī)取頭尾位(craniocaudal,CC)及內(nèi)外側斜位(mediolateral oblique,MLO)攝片。采用全自動曝光或手動曝光模式,一般投照條件為22~35 kV、30~300 mAs,根據(jù)患者體型取角度,角度范圍40~65°(常取45°),特殊需要患者增加其他投照條件。
1.2.2 MRI 檢查
18 例患者中5 例進行了MRI 平掃及動態(tài)增強(dynamic contrast enhancement,DCE)掃描,采用Siemens Magnetom Skyra 3.0T 超導MR 掃描儀乳腺專用4 通道表面線圈,患者取俯臥位,頭先進,雙乳自然置于MRI 檢查線圈內(nèi)。MRI 常規(guī)掃描序列的掃描參數(shù)詳見表1。動態(tài)增強掃描:所用對比劑為Gd-DTPA(釓噴酸葡胺),以高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射,流速2.0~2.5 ml/s,劑量0.2 ml/kg,對比劑注射完畢后以相同流速注射生理鹽水15 ml。掃描結束后將圖像上傳至工作站,測量病灶的時間-信號強度曲線(timesignal intensity curves,TIC),將圖像傳輸至Siemens Magnetom Skyra 工作站,基于乳腺動態(tài)增強T1WI 定量灌注的數(shù)據(jù)資料,通過灌注軟件獲得5 種灌注偽彩圖,分別為流入(wash-in)圖、流出(wash-out)圖、達峰時間(time-to-peak,TTP)圖、最大信號強度投影(maximum intensity projection,MIP)圖及陽性強化積分(positive enhancement integra,PEI)圖。
表1 MRI 常規(guī)掃描序列掃描參數(shù)
由2 名高年資主任醫(yī)師獨立對所有病例圖像資料進行分析,意見分歧時經(jīng)討論得出一致結果。主要觀察、記錄病灶的位置、形狀、大小、形態(tài)、密度/信號、邊界、內(nèi)部鈣化、周圍增粗血管影、暈征、分隔、強化是否均勻及強化方式等。
手術切除大體標本或穿刺后病理標本進行固定、石蠟包埋、切片、染色,利用光學顯微鏡觀測腫瘤的病理特征,依據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的乳腺腫瘤組織學標準,根據(jù)腫瘤的間質(zhì)細胞密度、細胞異型性、核分裂象、腫瘤邊緣和有無出血壞死5 個方面將腫瘤性質(zhì)分為良性(Ⅰ級)、交界性(Ⅱ級)和惡性(Ⅲ級)。
交界性乳腺葉狀腫瘤典型病例X 射線圖像如圖1 所示。葉狀腫瘤病灶X 射線表現(xiàn)可呈深分葉,腫塊周圍可見暈征,如圖1(a)所示。18 例乳腺葉狀腫瘤中病灶位于右乳11 例、左乳7 例;病灶呈圓形4 例、分葉14 例,其中深分葉9 例[如圖1(a)所示];病灶大小1.0~13 cm。18 例病灶中,高密度及稍高密度分別占61%、39%,良性腫瘤高密度更多見(75%);邊界清晰13 例;乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and date system,BI-RADS)分級≤3級的有12 例;3 例病灶周圍伴有增粗血管影;7 例病灶伴有暈征[如圖1(a)所示];3 例患者伴周圍血管擴張;1 例臨近皮膚變薄;1 例低度惡性葉狀腫瘤局部侵犯周圍脂肪組織;均不伴有乳頭溢液、乳頭凹陷、皮膚增厚和腋窩淋巴結腫大。X 射線表現(xiàn)與病理分級對照詳見表2。
交界性乳腺葉狀腫瘤典型病例MRI 圖像如圖1所示,MRI 灌注偽彩圖、增強圖如圖2 所示。
葉狀腫瘤病灶T1WI 可見片狀高信號出血區(qū)、T2WI-FS 及軸位增強表現(xiàn)出現(xiàn)低信號且無強化的分隔及高信號且無強化的囊性裂隙,如圖1(b)~(d)所示。
圖1 交界性乳腺葉狀腫瘤X 射線、MRI 及病理結果圖像
表2 乳腺葉狀腫瘤病灶X 射線表現(xiàn)與病理分級對照
本研究中5 例患者進行了MRI 檢查,其中良性腫瘤3 例、交界性腫瘤2 例;病灶位于右乳3 例、左乳2 例;病灶大小2.0~13.0 cm,均為分葉狀,且邊界清晰。平掃時,4 例腫塊T1WI 為低信號,1 例為等信號,1 例患者病灶T1WI 上見高信號斑片影,病理證實瘤內(nèi)出血[如圖1(b)所示)];T2WI 均為高信號,其中4 例信號不均勻;5 例腫塊T2WI-FS 上均出現(xiàn)低信號且無強化的分隔[如圖1(c)、(d)所示],在T2WIFS 序列上2 例出現(xiàn)囊性信號裂隙[如圖1(c)、(d)所示];4 例腫塊彌散加權像表現(xiàn)為高信號,1 例表現(xiàn)為混雜信號。動態(tài)增強掃描均表現(xiàn)為早中期明顯強化,其中4 例不均勻強化、1 例均勻強化,動態(tài)增強TIC類型中漸增型(Ⅰ型)1 例、速升緩降型(Ⅲ型)1 例、平臺型(Ⅱ型)3 例[如圖2(f)、(g)所示];2 例患者經(jīng)Siemens Magnetom Skyra 后處理得到基于動態(tài)增強掃描的T1WI 定量灌注參數(shù)偽彩圖均顯示wash-in增高、wash-out 增高、TTP 提前、MIP 升高及PEI 升高[如圖2(a)~(e)所示]。5 例乳腺葉狀腫瘤病灶MRI表現(xiàn)與病理分級對照詳見表3。
圖2 交界性乳腺葉狀腫瘤MRI 灌注偽彩圖、增強圖及病理結果圖像
表3 5 例乳腺葉狀腫瘤病灶MRI 表現(xiàn)與病理分級對照
18 例病灶均經(jīng)手術病理證實,良性腫瘤8 例、交界性腫瘤9 例、惡性腫瘤1 例。
乳腺葉狀腫瘤屬于雙向分化的纖維上皮類病變。2003年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)將該腫瘤重新命名為葉狀腫瘤[3]。由于其病理表現(xiàn)多樣、生物學特性復雜,各種病理性質(zhì)的乳腺葉狀腫瘤都具有較高的復發(fā)率[4],手術入路及腫瘤陰性切緣是影響乳腺葉狀腫瘤無復發(fā)生存期的獨立影響因素[5]。Kuo 等[6]建議對巨大腫瘤術前進行化療,若腫瘤侵犯了胸壁,術后再予以早期放療可以防止復發(fā)。Pimiento 等[7]研究認為復發(fā)時可以出現(xiàn)組織學級別升高的現(xiàn)象。本組1 例良性病灶術后4 a 復發(fā)升級為交界性葉狀腫瘤,2 例交界性葉狀腫瘤術后復發(fā),病理結果提示病灶內(nèi)腫瘤細胞核分裂象增加。交界性和惡性腫瘤遠處轉移率近22%[4]。乳腺葉狀腫瘤主要通過血性轉移,好發(fā)轉移部位依次是肺、骨、肌肉和軟組織等,淋巴結轉移少見[8],本組病例均未發(fā)現(xiàn)有遠處轉移的征象,可能與病例數(shù)不足有關。
乳腺葉狀腫瘤好發(fā)年齡40~50 歲[9],本組病例年齡為28~64 歲,平均年齡46 歲,與文獻符合。本組病例2 例交界性葉狀腫瘤患者有同側乳腺纖維腺瘤病史。本病通常絕經(jīng)前、多產(chǎn)和哺乳者相對多發(fā),目前病因不清,可能與雌激素水平和代謝紊亂有關[10]。且通常單側乳房單發(fā)病灶,左右兩側累及率大致相同,本研究中18 例患者均為單側單發(fā)。Esposito 等[11]認為腫塊短期內(nèi)迅速增大有助于葉狀腫瘤的診斷。體查主要表現(xiàn)為偶然捫及無痛性腫塊,觸診腫塊質(zhì)硬,邊界清晰,活動度可,腫塊體積增大可壓迫表面皮膚,皮下見擴張靜脈,嚴重者可形成潰瘍,局部隆起和鄰近組織浸潤,本組1 例低度惡性葉狀腫瘤可見鄰近脂肪浸潤。
乳腺葉狀腫瘤X 射線多表現(xiàn)為邊界清晰、類圓形或分葉狀的高密度腫塊,周圍可伴有暈征,鈣化少見。劉萬花[12]認為分葉是葉狀腫瘤的特征性表現(xiàn),可分為淺分葉(分葉深度<3 mm)和深分葉(分葉深度>3 mm),深分葉多見,本組14 個病灶呈分葉狀,其中深分葉9 例。文獻報道[13]形成分葉的原因可能是:(1)腫瘤的多中心性生長;(2)腫瘤增長的不平衡性;(3)腫瘤周圍組織的影響;(4)腫瘤出血,囊樣改變。腫塊較大者可壓迫推移周圍正常組織,形成清晰的低密度暈征,Tan 等[14]研究發(fā)現(xiàn)葉狀腫瘤周圍存在暈征。本組研究中伴暈征者占39%。同時,Tan 等[14]亦認為由于葉狀腫瘤的生長速度快,鈣化少見。文獻報道鈣化大都是不規(guī)則、粗大的顆粒狀,少數(shù)為細小多形性[15]。姚建莉等[10]研究發(fā)現(xiàn),3 例惡性葉狀腫瘤伴有細小鈣化,認為細小點狀鈣化提示腫瘤惡性可能性大。本研究中未發(fā)現(xiàn)鈣化,可能與病例不足有關。
典型乳腺葉狀腫瘤的MRI 多表現(xiàn)為邊界清楚的卵圓形或分葉狀腫塊,T1WI 呈低或等信號,T2WI呈高信號,且有報道稱乳腺葉狀腫瘤伴有分隔[16],本研究中5 例患者病灶T2WI-FS 上均出現(xiàn)低信號且無強化的分隔。Balaji 等[17]認為T1WI 以低信號為主,出現(xiàn)高信號時與出血相關。侯偉偉等[18]研究發(fā)現(xiàn)腫塊T1WI 以等信號為主,內(nèi)夾雜小灶性高信號影,病理證實為出血灶,認為可能與腫瘤生長過快有關。本研究中,1 例患者病灶T1WI 上見高信號斑片影,病理證實為瘤內(nèi)出血。Balaji 等[17]認為在T2WI-FS 序列上,腫塊內(nèi)出現(xiàn)高信號的囊性裂隙有利于葉狀腫瘤的診斷。本研究中2 例出現(xiàn)囊性信號裂隙。有研究認為初始期表現(xiàn)為快速強化有利于葉狀腫瘤的診斷[19],本研究中5例患者均表現(xiàn)為早中期明顯強化。動態(tài)增強初始期快速強化的原因可能是葉狀腫瘤產(chǎn)生血管生成因子,使血管生成增加,這種血管生成因子刺激腫瘤的間質(zhì)細胞和上皮成分增長[20]。因葉狀腫瘤內(nèi)部易出現(xiàn)出血、壞死、囊變,故而通常為混雜強化[19],本研究中4 例表現(xiàn)為不均勻強化。
乳腺X 射線可顯示乳腺腫塊的密度、分葉狀輪廓及鈣化等,MRI 包括動態(tài)增強MRI、彌散加權成像等,可從形態(tài)學、血流動力學、水分子彌散及生物化學等方面對乳腺葉狀腫瘤進行多模態(tài)分析。本研究聯(lián)合MRI 與乳腺X 射線攝影對乳腺葉狀腫瘤進行研究,有利于提高術前診斷準確率,為臨床確定手術方案提供更豐富的信息。但本研究也具有一定的局限性:一是本研究中乳腺葉狀腫瘤的病理類型以良性、交界性為主,惡性僅1 例,對分析不同病理類型的乳腺葉狀腫瘤影像表現(xiàn)有一定局限性。二是本研究的病例數(shù)偏少,只有18 例患者參加了統(tǒng)計分析,并且僅獲得5 例患者的MRI 資料。在未來的研究中將招募更多的患者,以獲得更可靠的結果。
綜上所述,乳腺葉狀腫瘤常表現(xiàn)為可觸及的、無痛的、邊界清晰的乳腺腫塊,可短期迅速生長。乳腺X 射線表現(xiàn)缺乏特征性,本身的良、惡性征象難以鑒別,但對于體積較大、分葉狀、邊界較清的高密度腫塊,且近期提示增大,可考慮葉狀腫瘤的可能性。T2WI-FS 序列及增強表現(xiàn)出現(xiàn)低信號且無強化的分隔及高信號且無強化的囊性裂隙、增強掃描早中期明顯強化均有助于乳腺葉狀腫瘤的診斷。故MRI 結合全數(shù)字化乳腺X 射線攝影有助于提高乳腺葉狀腫瘤的診斷準確率。