不同影像技術評估乳腺癌病變大小的準確性及其影響因素分析

劉 亞，丁關保，代山山

（皖北煤電集團總醫(yī)院超聲科，安徽宿州234000）

0 引言

乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位于女性惡性腫瘤第一位，且近年來有發(fā)病率上升和發(fā)病人群低齡化趨勢[1]。目前，臨床上治療乳腺癌的主要手術方式是改良根治術和保乳術，其中保乳術可以保留乳房外形且有利于患者術后功能恢復，已逐漸成為治療乳腺癌的主要手術方式[1]。但手術切緣陽性作為保乳術局部復發(fā)風險的強影響因素，往往導致術后復發(fā)風險高達切緣陰性2～3 倍。如何在術前精確測量病變范圍以滿足在足夠手術切緣的基礎上盡量減少正常乳腺組織切除顯得尤為重要[2]。目前，臨床上評估乳腺病變大小的影像方法主要有超聲和乳腺X 射線攝影，但這2 類檢查方法測量腫瘤大小的準確性目前文獻報道不一[3]。本研究通過采用傳統(tǒng)灰階二維超聲（two-dimensional ultrasound，2DUS）、聲輻射力應變彈性成像（virtual touch imaging，VTI）及全視野數字乳腺X 射線攝影（full-field digital mammography，FFDM）技術評估其測量乳腺癌病變最大徑的準確性，并分析影響其準確性的因素，以期為乳腺癌患者TNM（tumor node metastasis）分期、術前影像學技術和手術方式選擇提供可靠的參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2018年8月在我院經影像學檢查顯示乳腺影像報告和數據系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分類為Ⅳ級以上的80 例乳腺癌患者作為研究對象，患者年齡41～65歲，平均年齡（53.25±5.34）歲。

納入標準：（1）所有患者2D-US 結果顯示原發(fā)性單一病灶且病變最大徑≤3 cm；（2）患者病變在2D-US、VTI 及FFDM 中可以清晰顯示；（3）患者臨床資料完整。

排除標準：（1）FFDM 顯示病變發(fā)生單純微鈣化或腫瘤周圍微鈣化范圍＞3 cm 者；（2）患者為良性病變；（3）手術切緣陽性者。

本研究經過我院倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查

所有患者均行超聲檢查，采用Siemens S3000 型彩色多普勒超聲診斷儀行乳腺超聲檢查，設置頻率5～12 MHz。患者取仰臥位并充分暴露胸部，選擇線陣高頻探頭（9L4），并根據病灶具體情況調整聚焦部位、深度和增益等參數，以使聲像圖效果最佳。實施2D-US 檢查時確定病變最大徑所在切面后，將探頭旋轉并連續(xù)平掃病變橫軸、縱軸及雙側斜軸線，確定病變最大徑平面后儲存圖像，測量病變最大徑。然后針對2D-US 病變最大徑平面行VTI 檢查，探頭輕觸皮膚，勿施加壓力；取樣框包含腫塊及周圍部分正常腺體或脂肪組織。穩(wěn)定探頭并使圖像QF（quality factor）值穩(wěn)定在60 以上，彈性圖上腫塊輪廓最清晰時，測量圖像中黑色部分最大徑[4]。

1.2.2 乳腺X 射線攝影

所有患者均行乳腺X 射線攝影檢查，使用西門子公司生產的乳腺機（Mommomat Fusion）對所有患者進行標準內外斜位和頭尾位檢査，設置“Combo模式”采集FFDM 圖像。在行乳腺X 射線攝影檢查時，X 射線管在-7.5～7.5°范圍內旋轉，每隔1°曝光1 次，總共曝光15 次，得到15 幅X 射線攝影圖像，并在影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）診斷工作站完成整個圖像閱讀評價及測量工作。

1.2.3 病變大小測量

對患者進行乳腺組織切除手術。在超聲引導下切開病變最大徑平面，采用中性福爾馬林固定后，對組織進行脫水、包埋、切片及HE 染色處理，制成玻片后采用全自動數字切片掃描儀（廠家：賽睿公司，型號：PRECICE 500B，精度：0.1 mm）掃描得到病理圖片，使用讀圖軟件測量乳腺癌病變最大徑。

1.3 各檢查技術測量標準與方法

2D-US/VTI 測量標準：病變測量區(qū)域包括低回聲結節(jié)、病變附近微分葉、毛刺、高回聲暈[5]。FFDM測量標準：以病變邊緣短毛刺、發(fā)生微鈣化最大區(qū)域，腫塊及周邊微鈣化區(qū)域作為最大徑病變測量區(qū)域[6]。

由2 名工作5 a 以上、經驗豐富的超聲科醫(yī)師分別在未知患者病理結果及其他影像結果前讀取所有患者的2D-US 和VTI 超聲檢査圖，并測量病變最大徑。每位醫(yī)生重復測量并記錄2 次最大徑，取平均值。同時由2 名工作5 a 以上、經驗豐富的放射科醫(yī)生在未知患者病理結果及其他影像結果前讀取FFDM圖像，并測量病變最大徑。每位醫(yī)生重復測量并記錄2 次最大徑，取平均值。最后由經驗豐富的病理醫(yī)生根據病理結果測量病變最大徑，重復測量2 次，取平均值。將每種檢査結果下2 位醫(yī)生測量的最大徑的平均值作為病變最大徑的最終測量值。

根據各影像技術測量值與病理測量值差值分為準確組、高估組、低估組，并進行分組評價。其中，準確組：-5 mm≤差值≤5 mm；高估組：差值＞5 mm；低估組：差值＜-5 mm[7]。

1.4 統(tǒng)計學分析及判斷標準

2 結果

2.1 最大徑測量結果

80 例乳腺癌患者的病變最大徑病理測量值范圍為1.0～3.6 cm，平均值為（2.12±0.48）cm。運用2DUS、VTI、FFDM 測得病變最大徑分別為（1.98±0.45）、（2.13±0.49）、（2.23±0.51）cm，詳見表1。

表1 2D-US、VTI、FFDM 測量值與病理測量值對比

2.2 一致性分析結果

2D-US、VTI、FFDM 測量值與病理測量值之間的ICC 分別為0.82、0.79、0.58（P 均＜0.01，相關性顯著），其中2D-US 與病理測量值之間一致性最優(yōu)。

2.3 影像技術測量值準確性比較

2D-US、VTI、FFDM 對乳腺癌病變最大徑測量準確率分別為81.25%、80.00%、65.00%，詳見表2。

表2 2D-US、VTI、FFDM 對乳腺癌病變最大徑測量的準確性比較結果

2.4 影響測量準確性的因素分析

在病理因素方面：患者的病理分級以及雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體-2（HER2）表達對FFDM 測量準確性存在影響（P＜0.05）；病理類型對2D-US 準確性存在影響（P＜0.05）；浸潤性導管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）伴乳腺導管內原位癌（ductal carcinama in situ，DCIS）（IDC-DCIS）及病變大小對2D-US 和VTI 測量準確性均存在影響（P＜0.05），詳見表3。在影像征象因素方面：乳腺密度、病變類型、距皮深度對FFDM 測量準確性存在影響（P＜0.05）；有無微鈣化對2D-US 和VTI 測量準確性均存在影響（P＜0.05）；病變邊緣是否清晰對2D-US、VTI 和FFDM 測量準確性均存在影響（P＜0.05），詳見表4。

3 討論

手術是治療乳腺癌的重要手段，而術前采用2D-US、VTI、FFDM 等影像技術準確預測乳腺癌病變大小、保證切緣陰性可以有效降低再次手術切除率。但乳腺密度、病灶類型、微鈣化、距皮深度、腫瘤邊緣等影像特征以及年齡、絕經、病理分級、ER、PR、HER2 表達、IDC-DCIS 等病理因素都會影響各影像技術測量準確性[8]。本研究探討各因素對2D-US、VTI、FFDM 3 種影像技術測量值準確性的影響，可以為選擇最合適的影像技術以準確確定病變范圍提供參考，同時對于指導患者進行個性化治療和改善患者預后具有重要的臨床價值。

本文運用2D-US、VTI、FFDM 測得病變最大徑分別為（1.98±0.45）、（2.13±0.49）、（2.23±0.51）cm。將2D-US、VTI、FFDM 分別與病理測量值進行一致性比較，ICC 分別為0.82、0.79、0.58（P 均＜0.01），其中2D-US 與病理測量值之間一致性最優(yōu)。2D-US、VTI、FFDM 對乳腺癌病變最大徑測量準確率分別為81.25%、80.00%、65.00%，2種超聲技術測量乳腺癌病變最大徑準確率稍高于X 射線攝影（P＜0.05）。楊勇等[9]采用2D-US、VTI、FFDM 測量乳腺癌患者病變最大徑發(fā)現，測量準確性高低排序分別為2D-US、VTI、FFDM，與本文研究結果相近。另外，本研究發(fā)現FFDM 測量準確性偏低，原因可能是FFDM 檢查時壓迫乳腺，導致乳腺及病變位置發(fā)生機械形變，使測得的最大徑出現偏差。此外，FFDM 測量乳腺癌病變大小的準確性與乳腺密度呈負相關[10]，而我國女性乳腺多呈致密性等因素一定程度上會影響FFDM 測量準確性；同時FFDM 測量準確性會受到乳腺病變類型的影響，一般其對于腫塊型測量的準確性更高[8]。而相關文獻表明，測量標準設定的不一致也是影響測量準確性的重要因素[7]。

表3 臨床病理對2D-US、VTI、FFDM 測量乳腺癌病變最大徑準確性影響結果

表4 影像征象對2D-US、VTI、FFDM 測量乳腺癌病變最大徑準確性影響結果例

本文研究結果顯示，病變邊緣是否清晰對2DUS、VTI 和FFDM 測量準確性均存在影響，FFDM 準確性同時受到患者病理分級以及ER、PR、HER2 表達的干擾；而IDC-DCIS、病變大小、微鈣化則是2DUS 和VTI 測量準確性的影響因素。曾輝等[11]在針對FFDM 的研究中報道，病理分級高，ER、PR 陰性以及HER2 陽性會影響FFDM 測量準確性，與本文結果相近。在IDC-DCIS 方面，IDC-DCIS 作為保乳術切緣陽性的關鍵預測因素之一，準確檢測對于患者手術是否順利及預后具有重要意義。IDC-DCIS 和出現微鈣化會影響2D-US 和VTI 測量準確性，主要是由于DCIS 導致的形態(tài)學和硬度改變無法在聲像圖上體現出來，導致難以準確地區(qū)分出癌變與正常組織。而微鈣化常與DCIS 伴行出現，余蓉等[12]研究表明約90%的DCIS 病灶伴有微鈣化，且當DCIS 伴微鈣化時，超聲技術如2D-US、VTI 的檢測準確性不理想，而乳腺X 射線攝影不存在上述問題，故較超聲檢查優(yōu)勢更明顯，敏感性和檢出率更高。因此，針對具有IDC-DCIS 或微鈣化的乳腺癌且需行保乳術治療的患者，可利用X 射線攝影測量病變大小并準確定位鈣化范圍以減小切緣陽性率，增加一次手術成功的概率。在病變邊緣是否清晰方面，如果腫瘤邊緣模糊，會造成2種超聲技術對病變定位困難，主要是由于腫瘤組織與正常組織之間界限不明顯，會干擾FFDM 測量準確性，原因可能是病變乳腺小導管與周圍正常組織之間發(fā)生增生反應，造成病變邊緣模糊[13]。在病變大小方面，對于直徑＞2 cm 的腫瘤，2DUS 和VTI 測量準確性較差，主要是由于超聲波很難穿透大瘤體，導致超聲圖像上邊界不清晰，從而影響了超聲技術測量的準確性[14]。2D-US 測量IDC 的準確性顯著高于浸潤性小葉癌（invasive lobular carcinoma，ILC）。Groot 等[15]研究表明，ILC 常表現為多灶性生長，且ILC 癌細胞之間黏附性很小，單個癌細胞可呈線狀浸潤于致密結締組織中導致腫塊邊界不明顯。可能是上述原因導致灰階2D-US 難以界定ILC 病變范圍。乳腺密度會影響FFDM 測量的準確性，大密度乳腺腺體周圍由于存在致密的腺體重疊，常規(guī)乳腺X 射線攝影難以很好地區(qū)分周邊纖維結締組織增生與腫瘤浸潤導致測量誤差。張云燕等[16]研究FFDM 等X 射線攝影在致密型乳腺中的檢測敏感性只有40%左右。本研究中，FFDM 檢查技術測量準確性同樣受病變類型影響，非腫塊型病變測量準確率顯著低于腫塊型，主要是由于非腫塊型病變的浸潤邊界難以明確，這與李逢芳等[17]研究結果類似。而當病變距皮較淺時，重疊的組織少，使用X 射線攝影檢測時圖像會更加清晰，測量準確性也大大提高。本研究中距皮深度對2D-US 和VTI 超聲測量準確性影響較小，可能與本研究距皮深度＞2 cm 病例數少有關，在后續(xù)研究中將增加樣本量進行進一步分析。

綜上所述，2D-US 和VTI 測量乳腺癌病變大小比FFDM 更為準確，根據患者影像特征和臨床病理情況選擇更優(yōu)的影像技術評價乳腺癌病變大小有利于精準實施臨床個體化治療。