淺論《傷寒雜病論》中的“自和反應(yīng)”

趙鼎 沈倩 徐景毅

“陰陽自和”思想是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要內(nèi)容，其內(nèi)涵深遠(yuǎn)，源遠(yuǎn)流長[1]。《素問·生氣通天論篇》云：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏。因而和之，是謂圣度。”《傷寒論》58條：“凡病，若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈”，首次提出“陰陽自和”的概念，從而形成了獨(dú)特的“陰陽自和”的基本思想[2]。仲景認(rèn)為，因病之本在于陰陽不和，而得病之愈必因于陰陽自和[3]?！瓣庩栕院汀笔怯〉臉袡C(jī)，調(diào)“陰陽自和”是最深的療愈機(jī)制[4]。治療疾病的目的是使得“陰陽自和”，則病可向愈。在疾病的治療過程中，出現(xiàn)短期不適癥狀，這種不適癥狀并不是治療的不良反應(yīng)，而是治療過程出現(xiàn)的正?，F(xiàn)象，這種反應(yīng)現(xiàn)象稱為“自和反應(yīng)”，也稱“排病反應(yīng)”。病邪侵犯人體，運(yùn)用藥物鼓舞正氣，正氣奮起抗邪，正邪交爭，正氣欲把體內(nèi)的邪氣向外排出，伴隨著正邪的激烈斗爭而出現(xiàn)一些不適癥狀如泄瀉、汗出、眩暈、皮疹、口瘡、鼻衄、齒衄、便血、嘔吐等，這種反應(yīng)現(xiàn)象便是“自和反應(yīng)”[5]?！秱s病論》被譽(yù)為“方書之祖”，為后世臨床治療疾病奠定了基礎(chǔ)[6]。筆者在學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》的過程中，發(fā)現(xiàn)書中記載了許多服藥后的自和反應(yīng)，并且在臨床上運(yùn)用經(jīng)方治療疾病的過程中多次遇到。自和反應(yīng)是一種臨床上經(jīng)常遇到但又極易忽略的反應(yīng)現(xiàn)象，值得廣大同仁關(guān)注。

1 “自和反應(yīng)”出現(xiàn)的機(jī)理

《尚書》中說“若藥弗瞑眩，厥疾弗瘳”，這里的“瞑?！敝饕侵竾?yán)重的頭昏目眩的癥狀，這句話是說治病服藥如果不經(jīng)過“瞑?！彪A段，疾病就難以治愈[7]，將此“瞑眩反應(yīng)”延伸去即是“自和反應(yīng)”。病邪侵犯人體，運(yùn)用藥物鼓舞正氣，正氣奮起抗邪，正邪交爭，正氣欲把體內(nèi)的邪氣向外排出，而病邪排出體外需要一些合適的途徑。若從體表排出，會出現(xiàn)汗多、皮疹等；若從口鼻排出，會出現(xiàn)口瘡、齒衄、嘔吐、鼻衄等；若從二便排出，會出現(xiàn)泄瀉、尿頻等。出現(xiàn)自和反應(yīng)，表明正氣正在努力將邪氣向外排，逐步達(dá)到“陰陽自和”的狀態(tài)，預(yù)示著病情好轉(zhuǎn)，是疾病向愈的表現(xiàn)。此時由于患者往往有主觀不適的反應(yīng)，有時醫(yī)生也會難以把握，從而錯失治療疾病的良機(jī)，其實(shí)這種反應(yīng)只是暫時性的，隨著病邪的排出，不適癥狀也會慢慢減輕，此時當(dāng)繼續(xù)服藥，乘勝追擊。

2 《傷寒雜病論》中的“自和反應(yīng)”常見不適癥狀舉例

2.1 鼻衄

鼻衄是常見不適癥狀，但有時又常是風(fēng)寒邪氣排出的途徑，不必止血。如《傷寒論》46條：“太陽病，脈浮緊、無汗、發(fā)熱、身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之?！憋L(fēng)寒襲表，閉郁衛(wèi)陽，服用麻黃湯后，振奮衛(wèi)陽，表邪欲從上而解故鼻衄，此為血汗同源，表邪可隨衄而解。

2.2 汗出

汗出有多種情形，如微汗、戰(zhàn)汗等，很多情況下是風(fēng)、寒、濕等病邪外排的表現(xiàn)，無需止汗。

2.2.1 微汗 《金匱要略·痙濕暍病》24條：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！憋L(fēng)濕邪氣侵襲關(guān)節(jié)肌肉，服用甘草附子湯后可以使得風(fēng)濕之邪隨汗而出，故其方后注云：“初服得微汗則解?！边@里宜“微汗”而不宜“大汗”的原因正如本篇18條所述：“蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也”，若欲達(dá)到“風(fēng)濕俱去”的目的，必維持“但微微似欲出汗”的狀態(tài)。

2.2.2 戰(zhàn)汗 《傷寒論》101條：“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱，汗出而解。”又如149條：“傷寒五、六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解?！毙胺干訇?，本應(yīng)禁用汗吐下三法，現(xiàn)誤用下法，但正氣尚足，足以抵抗外邪，故柴胡證仍在。但畢竟誤下傷正，服用柴胡湯后藥力助正氣抗邪，正邪交爭較為劇烈，故“蒸蒸而振”，待正勝邪卻，汗出而病解。此種病解的機(jī)轉(zhuǎn)過程，后世稱之為“戰(zhàn)汗”[8]。

2.3 “蟲行皮中”

“蟲行皮中”，顧名思義，是指皮膚出現(xiàn)癢如有蟲爬一樣的感覺[9]。雖有些許不適感，但也常常是風(fēng)濕邪氣排出的途徑。《金匱要略·痙濕暍病》22條：“風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！逼浞胶笞⒃唬骸胺螽?dāng)如蟲行皮中，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰下，溫令微汗，瘥?！憋L(fēng)濕襲于皮膚肌腠，服用湯藥后正氣欲將風(fēng)濕之邪從表而解，正邪交爭于肌表，故會有“蟲行皮中”之感，繼而病邪隨汗排出體外。

2.4 嘔吐

嘔吐有時是有形實(shí)邪排出的表現(xiàn)，無需止吐。如《傷寒論》166條：“病如桂枝證，頭不痛，項不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽，不得息者，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜瓜蒂散?！逼浞胶笞⒃唬骸暗每焱履酥??！碧迪炎瓒粜仉?，病位較高，當(dāng)“因而越之”，用瓜蒂散涌吐痰涎宿食，吐后病止。

又如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》12條：“咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之?！逼浞胶笞⒃疲骸皠t吐膿血也?！贝似兄委煛翱扔形?，煩滿，胸中甲錯”的肺癰選用《千金》葦莖湯，其方后注曰：“當(dāng)吐如膿?！狈沃邪b腫成膿，血敗肉腐，服藥后促使膿血痰排出，故吐膿血，使疾病向愈。

2.5 泄瀉

泄瀉屬較為常見的不適反應(yīng)，卻往往是水濕之邪向體外排出的現(xiàn)象，不必止瀉。如《金匱要略·痰飲咳嗽病》24條：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之?！蹦痉兰杭榆蜍呙⑾鯗姆胶笞⒃疲骸拔⒗麆t愈?！彪蹰g水飲壅盛，病情深重，痞堅成實(shí)，運(yùn)用木防己加茯苓芒硝湯通陽利水，軟堅破結(jié)，將水飲從大便排出體外，此時若出現(xiàn)泄瀉，不必止瀉。

2.6 眩暈

眩暈也常常是病邪欲外排之象，嚴(yán)重的眩暈即前文所述“瞑眩反應(yīng)”，是疾病向愈之征兆，不必特別處理。《傷寒論》174條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！惫鹬Ω阶尤ス鸺影仔g(shù)湯的方后注曰：“其人如冒狀?！憋L(fēng)寒濕之邪痹阻經(jīng)絡(luò)肌表，選用桂枝附子湯、桂枝附子去桂加白術(shù)湯溫陽散寒除濕，張仲景自己解釋“如冒狀”是因為“附子、術(shù)，并走皮內(nèi)，逐水氣未得除”。寒濕閉郁陽氣，湯藥振奮周身陽氣，郁陽將伸之時會出現(xiàn)眩冒等癥狀。

2.7 下血

下血有時是因為瘀血在向外排，無需止血。如《傷寒論》124條：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之?！贝藶樾钛刈C，瘀熱蓄結(jié)下焦，用抵當(dāng)湯瀉熱逐瘀，使瘀血從大便排出。

又如《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》6條：“師曰：產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之?！逼浞胶笞⒃唬骸靶卵氯珉喔?。”產(chǎn)后惡露不盡，瘀血凝結(jié)胞宮，服用下瘀血湯后使瘀血從胞宮排出體外，故下血如豚肝。

再如《金匱要略·婦人雜病篇》13條：“婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血俱結(jié)在血室也，大黃甘遂湯主之。”其方后注云：“其血當(dāng)下。”《傷寒論》126條：“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸?！逼浞胶笞⒃疲骸爱?dāng)下血。”

以上數(shù)條雖論述的病證、處方不同，但都有瘀血停留于體內(nèi)，故當(dāng)用攻逐瘀血的方藥使得瘀血從大便排出體外。

2.8 小便黃赤

小便黃赤表現(xiàn)為小便顏色上的異常，有時是濕熱之邪從小便排出體外的表現(xiàn)，無需處理?！督饏T要略·黃疸病》13條：“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之?！逼浞胶笞⒃唬骸靶”惝?dāng)利，尿如皂角汁狀，色正赤。”濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃而發(fā)黃，用茵陳蒿湯清熱利濕，使?jié)駸嶂皬男”愣?，所以小便會“如皂角汁狀”呈黃赤色。

3 “自和反應(yīng)”與類似情況的鑒別診斷

由于自和反應(yīng)通常會產(chǎn)生不適癥狀，故易與疾病新出現(xiàn)的臨床癥狀、藥物的毒副作用或用藥失誤相混淆，將自和反應(yīng)與其他類似情況加以鑒別十分必要。

3.1 新發(fā)臨床癥狀

如嘔吐，《金匱要略·痰飲咳嗽病》41條：“先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之?！北居兴Ｐ南?，因渴而飲水過多，形成新飲，無法下行便上逆而嘔。28條：“嘔家本渴，渴者為欲解?！北居酗嬐Ｐ南?，胃失和降，胃氣上逆而嘔吐，如口渴則表明飲隨嘔出，胃陽來復(fù)，飲病欲解，不必治療。《嘔吐噦下利病》13條：“嘔吐而病在膈上，后思水者，解，急與之；思水者，豬苓散主之?！蔽钢型ｏ嬌夏嬗谛仉豕蕠I吐，吐后口渴思水，亦屬“先嘔后渴”，為飲邪欲解之征，此時可用豬苓散善后。41條所論嘔吐是新出現(xiàn)的臨床癥狀，病人感到不適，說明病情在發(fā)展，而28條、13條所論嘔吐屬“自和反應(yīng)”，因為雖然出現(xiàn)了不適，但病人感到舒暢，病情好轉(zhuǎn)。

又如“蟲行皮中”，《傷寒論》196條：“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。”陽明中寒，陽氣虧虛，蒸化無力，故少汗甚至無汗，汗欲出不能，欲罷不可，故有蟲行皮中之感。這里的“蟲行皮中”是陽氣虛弱所致的臨床癥狀，而前文所論的“蟲行皮中”是風(fēng)濕之邪從表而解之征，屬“自和反應(yīng)”。

再如鼻衄，《傷寒論》86條：“衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷、脈急緊、直視不能眴，不得眠。”經(jīng)常鼻衄者，陰血虧耗，即使有外感之證也不可妄用發(fā)汗，因血汗同源，汗后更傷陰血。此處鼻衄是臨床癥狀，且不可發(fā)汗，而前文所論的鼻衄是“自和反應(yīng)”，是表邪欲從上而解的表現(xiàn)，可發(fā)汗。

其他癥狀如眩暈、泄瀉、下血等也需多加鑒別。

3.2 藥物毒副作用或用藥失誤

以附子為例，毒性反應(yīng)以身體麻木為首要表現(xiàn)，可逐漸擴(kuò)展到全身，常于服藥后數(shù)分鐘內(nèi)即出現(xiàn)；排病反應(yīng)以頭昏為首要癥狀，一般沒有或輕微麻木感，常出現(xiàn)于服藥1小時以后，且無進(jìn)行性加重表現(xiàn)。毒性反應(yīng)發(fā)生后，身體衰弱，病情不見好轉(zhuǎn)；排病反應(yīng)過后，身體強(qiáng)壯，病情明顯改善[10]。

臨床上疾病的表現(xiàn)變幻莫測，有時即便是按照以上鑒別方法仍感到模棱兩可，不敢輕易判斷。其實(shí)仔細(xì)分析，自和反應(yīng)的鑒別主要是通過觀察患者服藥后病情的變化來實(shí)現(xiàn)的，那一般來說，表現(xiàn)相對比較嚴(yán)重或“顯眼”的自和反應(yīng)用藥后病情變化幅度較大，較易進(jìn)行鑒別，如鼻衄、戰(zhàn)汗、嘔吐、眩暈等；而微汗、“蟲行皮中”、泄瀉、小便黃赤等表現(xiàn)較輕的自和反應(yīng)由于病情本就不重，用藥后即使好轉(zhuǎn)也不易察覺，易于與其他類似情況相混淆。

4 “自和反應(yīng)”的應(yīng)對措施

在治療過程中，對于突然出現(xiàn)的不適癥狀，按照上述方法判斷其為“自和反應(yīng)”后，不必驚慌，只需繼續(xù)服藥即可，關(guān)注病情的發(fā)展，當(dāng)正氣逐漸將病邪排出體外之后不適癥狀自然會慢慢消失，病情也會迅速好轉(zhuǎn)甚至痊愈。

5 病案舉例

患者，男，5歲。2017年6月4日初診。主訴：臍周痛反復(fù)發(fā)作3年余。臍周冷痛，自覺腹涼，大便1～3日1行，成形，食納不馨，面黃肌瘦，夜寐安和。舌質(zhì)黯，苔白膩。右脈虛，關(guān)脈尤甚，左尺弱。辨為脾腎陽虛，寒濕中阻。處方：制附片10 g、黨參10 g、生白術(shù)15 g、干姜10 g、生姜10 g、炙甘草5 g、肉桂6 g、小茴香10 g、白豆蔻6 g、砂仁6 g，7劑，水煎服，每日2次。

按 就診當(dāng)天，患兒服藥之后2小時出現(xiàn)臍周疼痛劇烈，泄瀉，頭暈乏力，持續(xù)10分鐘之后好轉(zhuǎn)，之后逐漸恢復(fù)正常。第二天至第七天服藥均未出現(xiàn)如此反應(yīng)，且臍周痛消失，食欲大增。這就是“陽藥運(yùn)行，陰邪化去”的“自和反應(yīng)”，是溫陽藥振奮陽氣，陽氣奮力將體內(nèi)的寒濕之邪祛除的表現(xiàn)，正邪交爭之時便會出現(xiàn)臍周疼痛劇烈，頭暈乏力即是典型的“瞑?！爆F(xiàn)象，寒濕之邪從大便排出體外故泄瀉。

6 小結(jié)

“自和反應(yīng)”是一種在疾病的治療過程中經(jīng)常遇到的反應(yīng)現(xiàn)象，但需要仔細(xì)判斷，排除疾病加重或者出現(xiàn)新癥狀的可能，所以又極易忽略，醫(yī)者往往不能堅持守方，錯失治療疾病的良機(jī)。《傷寒雜病論》中的自和反應(yīng)常見不適癥狀有鼻衄、汗出、“蟲行皮中”、嘔吐、泄瀉、眩暈、下血、小便黃赤等，其實(shí)這屬于中醫(yī)學(xué)中一種很重要的思想——“因勢利導(dǎo)”，祛除病邪最直接的方法就是將其排出體外，這也是人體自身抵抗病邪的趨勢所在，所以運(yùn)用藥物鼓舞、扶助正氣將病邪排出體外，待病邪逐漸排出，疾病則逐漸痊愈。