趙鼎 沈倩 徐景毅
“陰陽自和”思想是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要內(nèi)容,其內(nèi)涵深遠(yuǎn),源遠(yuǎn)流長[1]。《素問·生氣通天論篇》云:“凡陰陽之要,陽密乃固,兩者不和,若春無秋,若冬無夏。因而和之,是謂圣度。”《傷寒論》58條:“凡病,若發(fā)汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,陰陽自和者,必自愈”,首次提出“陰陽自和”的概念,從而形成了獨(dú)特的“陰陽自和”的基本思想[2]。仲景認(rèn)為,因病之本在于陰陽不和,而得病之愈必因于陰陽自和[3]?!瓣庩栕院汀笔怯〉臉袡C(jī),調(diào)“陰陽自和”是最深的療愈機(jī)制[4]。治療疾病的目的是使得“陰陽自和”,則病可向愈。在疾病的治療過程中,出現(xiàn)短期不適癥狀,這種不適癥狀并不是治療的不良反應(yīng),而是治療過程出現(xiàn)的正?,F(xiàn)象,這種反應(yīng)現(xiàn)象稱為“自和反應(yīng)”,也稱“排病反應(yīng)”。病邪侵犯人體,運(yùn)用藥物鼓舞正氣,正氣奮起抗邪,正邪交爭,正氣欲把體內(nèi)的邪氣向外排出,伴隨著正邪的激烈斗爭而出現(xiàn)一些不適癥狀如泄瀉、汗出、眩暈、皮疹、口瘡、鼻衄、齒衄、便血、嘔吐等,這種反應(yīng)現(xiàn)象便是“自和反應(yīng)”[5]?!秱s病論》被譽(yù)為“方書之祖”,為后世臨床治療疾病奠定了基礎(chǔ)[6]。筆者在學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》的過程中,發(fā)現(xiàn)書中記載了許多服藥后的自和反應(yīng),并且在臨床上運(yùn)用經(jīng)方治療疾病的過程中多次遇到。自和反應(yīng)是一種臨床上經(jīng)常遇到但又極易忽略的反應(yīng)現(xiàn)象,值得廣大同仁關(guān)注。
《尚書》中說“若藥弗瞑眩,厥疾弗瘳”,這里的“瞑?!敝饕侵竾?yán)重的頭昏目眩的癥狀,這句話是說治病服藥如果不經(jīng)過“瞑?!彪A段,疾病就難以治愈[7],將此“瞑眩反應(yīng)”延伸去即是“自和反應(yīng)”。病邪侵犯人體,運(yùn)用藥物鼓舞正氣,正氣奮起抗邪,正邪交爭,正氣欲把體內(nèi)的邪氣向外排出,而病邪排出體外需要一些合適的途徑。若從體表排出,會出現(xiàn)汗多、皮疹等;若從口鼻排出,會出現(xiàn)口瘡、齒衄、嘔吐、鼻衄等;若從二便排出,會出現(xiàn)泄瀉、尿頻等。出現(xiàn)自和反應(yīng),表明正氣正在努力將邪氣向外排,逐步達(dá)到“陰陽自和”的狀態(tài),預(yù)示著病情好轉(zhuǎn),是疾病向愈的表現(xiàn)。此時由于患者往往有主觀不適的反應(yīng),有時醫(yī)生也會難以把握,從而錯失治療疾病的良機(jī),其實(shí)這種反應(yīng)只是暫時性的,隨著病邪的排出,不適癥狀也會慢慢減輕,此時當(dāng)繼續(xù)服藥,乘勝追擊。
鼻衄是常見不適癥狀,但有時又常是風(fēng)寒邪氣排出的途徑,不必止血。如《傷寒論》46條:“太陽病,脈浮緊、無汗、發(fā)熱、身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除,其人發(fā)煩目瞑,劇者必衄,衄乃解。所以然者,陽氣重故也。麻黃湯主之?!憋L(fēng)寒襲表,閉郁衛(wèi)陽,服用麻黃湯后,振奮衛(wèi)陽,表邪欲從上而解故鼻衄,此為血汗同源,表邪可隨衄而解。
汗出有多種情形,如微汗、戰(zhàn)汗等,很多情況下是風(fēng)、寒、濕等病邪外排的表現(xiàn),無需止汗。
2.2.1 微汗 《金匱要略·痙濕暍病》24條:“風(fēng)濕相搏,骨節(jié)疼煩,掣痛不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風(fēng)不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之?!憋L(fēng)濕邪氣侵襲關(guān)節(jié)肌肉,服用甘草附子湯后可以使得風(fēng)濕之邪隨汗而出,故其方后注云:“初服得微汗則解?!边@里宜“微汗”而不宜“大汗”的原因正如本篇18條所述:“蓋發(fā)其汗,汗大出者,但風(fēng)氣去,濕氣在,是故不愈也”,若欲達(dá)到“風(fēng)濕俱去”的目的,必維持“但微微似欲出汗”的狀態(tài)。
2.2.2 戰(zhàn)汗 《傷寒論》101條:“凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,復(fù)與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻復(fù)發(fā)熱,汗出而解。”又如149條:“傷寒五、六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復(fù)與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解?!毙胺干訇?,本應(yīng)禁用汗吐下三法,現(xiàn)誤用下法,但正氣尚足,足以抵抗外邪,故柴胡證仍在。但畢竟誤下傷正,服用柴胡湯后藥力助正氣抗邪,正邪交爭較為劇烈,故“蒸蒸而振”,待正勝邪卻,汗出而病解。此種病解的機(jī)轉(zhuǎn)過程,后世稱之為“戰(zhàn)汗”[8]。
“蟲行皮中”,顧名思義,是指皮膚出現(xiàn)癢如有蟲爬一樣的感覺[9]。雖有些許不適感,但也常常是風(fēng)濕邪氣排出的途徑。《金匱要略·痙濕暍病》22條:“風(fēng)濕,脈浮身重,汗出惡風(fēng)者,防己黃芪湯主之?!逼浞胶笞⒃唬骸胺螽?dāng)如蟲行皮中,從腰下如冰,后坐被上,又以一被繞腰下,溫令微汗,瘥?!憋L(fēng)濕襲于皮膚肌腠,服用湯藥后正氣欲將風(fēng)濕之邪從表而解,正邪交爭于肌表,故會有“蟲行皮中”之感,繼而病邪隨汗排出體外。
嘔吐有時是有形實(shí)邪排出的表現(xiàn),無需止吐。如《傷寒論》166條:“病如桂枝證,頭不痛,項不強(qiáng),寸脈微浮,胸中痞硬,氣上沖喉咽,不得息者,此為胸有寒也。當(dāng)吐之,宜瓜蒂散?!逼浞胶笞⒃唬骸暗每焱履酥??!碧迪炎瓒粜仉?,病位較高,當(dāng)“因而越之”,用瓜蒂散涌吐痰涎宿食,吐后病止。
又如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》12條:“咳而胸滿,振寒脈數(shù),咽干不渴,時出濁唾腥臭久久吐膿如米粥者,為肺癰,桔梗湯主之?!逼浞胶笞⒃疲骸皠t吐膿血也?!贝似兄委煛翱扔形?,煩滿,胸中甲錯”的肺癰選用《千金》葦莖湯,其方后注曰:“當(dāng)吐如膿?!狈沃邪b腫成膿,血敗肉腐,服藥后促使膿血痰排出,故吐膿血,使疾病向愈。
泄瀉屬較為常見的不適反應(yīng),卻往往是水濕之邪向體外排出的現(xiàn)象,不必止瀉。如《金匱要略·痰飲咳嗽病》24條:“膈間支飲,其人喘滿,心下痞堅,面色黧黑,其脈沉緊,得之?dāng)?shù)十日,醫(yī)吐下之不愈,木防己湯主之。虛者即愈,實(shí)者三日復(fù)發(fā),復(fù)與不愈者,宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之?!蹦痉兰杭榆蜍呙⑾鯗姆胶笞⒃疲骸拔⒗麆t愈?!彪蹰g水飲壅盛,病情深重,痞堅成實(shí),運(yùn)用木防己加茯苓芒硝湯通陽利水,軟堅破結(jié),將水飲從大便排出體外,此時若出現(xiàn)泄瀉,不必止瀉。
眩暈也常常是病邪欲外排之象,嚴(yán)重的眩暈即前文所述“瞑眩反應(yīng)”,是疾病向愈之征兆,不必特別處理。《傷寒論》174條:“傷寒八九日,風(fēng)濕相搏,身體疼煩,不能自轉(zhuǎn)側(cè),不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之;若其人大便硬,小便自利者,去桂加白術(shù)湯主之?!惫鹬Ω阶尤ス鸺影仔g(shù)湯的方后注曰:“其人如冒狀?!憋L(fēng)寒濕之邪痹阻經(jīng)絡(luò)肌表,選用桂枝附子湯、桂枝附子去桂加白術(shù)湯溫陽散寒除濕,張仲景自己解釋“如冒狀”是因為“附子、術(shù),并走皮內(nèi),逐水氣未得除”。寒濕閉郁陽氣,湯藥振奮周身陽氣,郁陽將伸之時會出現(xiàn)眩冒等癥狀。
下血有時是因為瘀血在向外排,無需止血。如《傷寒論》124條:“太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結(jié)胸,其人發(fā)狂者,以熱在下焦,少腹當(dāng)硬滿,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經(jīng),瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之?!贝藶樾钛刈C,瘀熱蓄結(jié)下焦,用抵當(dāng)湯瀉熱逐瘀,使瘀血從大便排出。
又如《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》6條:“師曰:產(chǎn)婦腹痛,法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散,假令不愈者,此為腹中有干血著臍下,宜下瘀血湯主之?!逼浞胶笞⒃唬骸靶卵氯珉喔?。”產(chǎn)后惡露不盡,瘀血凝結(jié)胞宮,服用下瘀血湯后使瘀血從胞宮排出體外,故下血如豚肝。
再如《金匱要略·婦人雜病篇》13條:“婦人少腹?jié)M如敦狀,小便微難而不渴,生后者,此為水與血俱結(jié)在血室也,大黃甘遂湯主之。”其方后注云:“其血當(dāng)下。”《傷寒論》126條:“傷寒有熱,少腹?jié)M,應(yīng)小便不利,今反利者,為有血也,當(dāng)下之,不可余藥,宜抵當(dāng)丸?!逼浞胶笞⒃疲骸爱?dāng)下血。”
以上數(shù)條雖論述的病證、處方不同,但都有瘀血停留于體內(nèi),故當(dāng)用攻逐瘀血的方藥使得瘀血從大便排出體外。
小便黃赤表現(xiàn)為小便顏色上的異常,有時是濕熱之邪從小便排出體外的表現(xiàn),無需處理?!督饏T要略·黃疸病》13條:“谷疸之為病,寒熱不食,食即頭眩,心胸不安,久久發(fā)黃為谷疸,茵陳蒿湯主之?!逼浞胶笞⒃唬骸靶”惝?dāng)利,尿如皂角汁狀,色正赤。”濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃而發(fā)黃,用茵陳蒿湯清熱利濕,使?jié)駸嶂皬男”愣?,所以小便會“如皂角汁狀”呈黃赤色。
由于自和反應(yīng)通常會產(chǎn)生不適癥狀,故易與疾病新出現(xiàn)的臨床癥狀、藥物的毒副作用或用藥失誤相混淆,將自和反應(yīng)與其他類似情況加以鑒別十分必要。
如嘔吐,《金匱要略·痰飲咳嗽病》41條:“先渴后嘔,為水停心下,此屬飲家,小半夏加茯苓湯主之?!北居兴P南?,因渴而飲水過多,形成新飲,無法下行便上逆而嘔。28條:“嘔家本渴,渴者為欲解?!北居酗嬐P南?,胃失和降,胃氣上逆而嘔吐,如口渴則表明飲隨嘔出,胃陽來復(fù),飲病欲解,不必治療。《嘔吐噦下利病》13條:“嘔吐而病在膈上,后思水者,解,急與之;思水者,豬苓散主之?!蔽钢型o嬌夏嬗谛仉豕蕠I吐,吐后口渴思水,亦屬“先嘔后渴”,為飲邪欲解之征,此時可用豬苓散善后。41條所論嘔吐是新出現(xiàn)的臨床癥狀,病人感到不適,說明病情在發(fā)展,而28條、13條所論嘔吐屬“自和反應(yīng)”,因為雖然出現(xiàn)了不適,但病人感到舒暢,病情好轉(zhuǎn)。
又如“蟲行皮中”,《傷寒論》196條:“陽明病,法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此以久虛故也。”陽明中寒,陽氣虧虛,蒸化無力,故少汗甚至無汗,汗欲出不能,欲罷不可,故有蟲行皮中之感。這里的“蟲行皮中”是陽氣虛弱所致的臨床癥狀,而前文所論的“蟲行皮中”是風(fēng)濕之邪從表而解之征,屬“自和反應(yīng)”。
再如鼻衄,《傷寒論》86條:“衄家,不可發(fā)汗,汗出必額上陷、脈急緊、直視不能眴,不得眠。”經(jīng)常鼻衄者,陰血虧耗,即使有外感之證也不可妄用發(fā)汗,因血汗同源,汗后更傷陰血。此處鼻衄是臨床癥狀,且不可發(fā)汗,而前文所論的鼻衄是“自和反應(yīng)”,是表邪欲從上而解的表現(xiàn),可發(fā)汗。
其他癥狀如眩暈、泄瀉、下血等也需多加鑒別。
以附子為例,毒性反應(yīng)以身體麻木為首要表現(xiàn),可逐漸擴(kuò)展到全身,常于服藥后數(shù)分鐘內(nèi)即出現(xiàn);排病反應(yīng)以頭昏為首要癥狀,一般沒有或輕微麻木感,常出現(xiàn)于服藥1小時以后,且無進(jìn)行性加重表現(xiàn)。毒性反應(yīng)發(fā)生后,身體衰弱,病情不見好轉(zhuǎn);排病反應(yīng)過后,身體強(qiáng)壯,病情明顯改善[10]。
臨床上疾病的表現(xiàn)變幻莫測,有時即便是按照以上鑒別方法仍感到模棱兩可,不敢輕易判斷。其實(shí)仔細(xì)分析,自和反應(yīng)的鑒別主要是通過觀察患者服藥后病情的變化來實(shí)現(xiàn)的,那一般來說,表現(xiàn)相對比較嚴(yán)重或“顯眼”的自和反應(yīng)用藥后病情變化幅度較大,較易進(jìn)行鑒別,如鼻衄、戰(zhàn)汗、嘔吐、眩暈等;而微汗、“蟲行皮中”、泄瀉、小便黃赤等表現(xiàn)較輕的自和反應(yīng)由于病情本就不重,用藥后即使好轉(zhuǎn)也不易察覺,易于與其他類似情況相混淆。
在治療過程中,對于突然出現(xiàn)的不適癥狀,按照上述方法判斷其為“自和反應(yīng)”后,不必驚慌,只需繼續(xù)服藥即可,關(guān)注病情的發(fā)展,當(dāng)正氣逐漸將病邪排出體外之后不適癥狀自然會慢慢消失,病情也會迅速好轉(zhuǎn)甚至痊愈。
患者,男,5歲。2017年6月4日初診。主訴:臍周痛反復(fù)發(fā)作3年余。臍周冷痛,自覺腹涼,大便1~3日1行,成形,食納不馨,面黃肌瘦,夜寐安和。舌質(zhì)黯,苔白膩。右脈虛,關(guān)脈尤甚,左尺弱。辨為脾腎陽虛,寒濕中阻。處方:制附片10 g、黨參10 g、生白術(shù)15 g、干姜10 g、生姜10 g、炙甘草5 g、肉桂6 g、小茴香10 g、白豆蔻6 g、砂仁6 g,7劑,水煎服,每日2次。
按 就診當(dāng)天,患兒服藥之后2小時出現(xiàn)臍周疼痛劇烈,泄瀉,頭暈乏力,持續(xù)10分鐘之后好轉(zhuǎn),之后逐漸恢復(fù)正常。第二天至第七天服藥均未出現(xiàn)如此反應(yīng),且臍周痛消失,食欲大增。這就是“陽藥運(yùn)行,陰邪化去”的“自和反應(yīng)”,是溫陽藥振奮陽氣,陽氣奮力將體內(nèi)的寒濕之邪祛除的表現(xiàn),正邪交爭之時便會出現(xiàn)臍周疼痛劇烈,頭暈乏力即是典型的“瞑?!爆F(xiàn)象,寒濕之邪從大便排出體外故泄瀉。
“自和反應(yīng)”是一種在疾病的治療過程中經(jīng)常遇到的反應(yīng)現(xiàn)象,但需要仔細(xì)判斷,排除疾病加重或者出現(xiàn)新癥狀的可能,所以又極易忽略,醫(yī)者往往不能堅持守方,錯失治療疾病的良機(jī)。《傷寒雜病論》中的自和反應(yīng)常見不適癥狀有鼻衄、汗出、“蟲行皮中”、嘔吐、泄瀉、眩暈、下血、小便黃赤等,其實(shí)這屬于中醫(yī)學(xué)中一種很重要的思想——“因勢利導(dǎo)”,祛除病邪最直接的方法就是將其排出體外,這也是人體自身抵抗病邪的趨勢所在,所以運(yùn)用藥物鼓舞、扶助正氣將病邪排出體外,待病邪逐漸排出,疾病則逐漸痊愈。