DRGs數(shù)據(jù)分析在公立醫(yī)院綜合績(jī)效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

文/劉毅，云南省楚雄彝族自治州人民醫(yī)院

疾病診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroups，DRGs），指根據(jù)疾病的主要診斷、伴隨癥、合并癥、手術(shù)及治療操作等臨床情況，按疾病復(fù)雜程度和醫(yī)療資源消耗（住院日、住院費(fèi)用）等情況，將病例分成組群。DRGs分組綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時(shí)要考慮醫(yī)療資源的使用程度，醫(yī)院能夠按DRGs病組分析各專(zhuān)科的能力、效率、質(zhì)量和水平。因此，利用DRGs指標(biāo)促進(jìn)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于J 省11 個(gè)地級(jí)市和省直屬醫(yī)院在內(nèi)共12 個(gè)區(qū)域2017 年度28 家三級(jí)綜合醫(yī)院1233921 條出院患者病案首頁(yè)，通過(guò)J 省衛(wèi)生計(jì)生委DRGs 數(shù)據(jù)分析平臺(tái)進(jìn)行分組分析后，提取相關(guān)指標(biāo)信息。

1.2 建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇有一定原則，既要保證指標(biāo)之間的相互聯(lián)系，又要避免指標(biāo)之間的重復(fù)性，能真實(shí)反映實(shí)物特征信息。因此，就J 省衛(wèi)生計(jì)生委從質(zhì)量、效率、安全和范圍4 個(gè)維度選擇8 項(xiàng)DRGs 數(shù)據(jù)指標(biāo)，建立J 省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，見(jiàn)表1。

表1 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

1.3 研究方法

采用TOPSIS 法（TOPSIS 法根據(jù)有限個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象與理想化目標(biāo)的接近程度進(jìn)行排序的方法，是在現(xiàn)有的對(duì)象中進(jìn)行相對(duì)優(yōu)劣的評(píng)價(jià)?；拘畔ⅲ?duì)樣本醫(yī)院進(jìn)行綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)。TOPSIS 法的基本思想是基于歸一化后的原始數(shù)據(jù)矩陣，將有限方案中的正理想解與負(fù)理想解構(gòu)成一個(gè)空間，待評(píng)價(jià)方案可視為空間上的某一點(diǎn)，由此可獲得該點(diǎn)與正理想解和負(fù)理想解間的距離，從而得出待評(píng)價(jià)方案與正理想解的接近程度CI 值。根據(jù)CI 值的大小來(lái)判斷評(píng)價(jià)方案的優(yōu)劣，CI 值越大，說(shuō)明越接近最優(yōu)水平。

2 結(jié)果與分析

2.1 確定指標(biāo)權(quán)重

運(yùn)用Saaty's（層次分析法）權(quán)重法確定指標(biāo)權(quán)重。根據(jù)國(guó)務(wù)院對(duì)三級(jí)醫(yī)院的功能定位，城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，因此對(duì)一級(jí)指標(biāo)對(duì)比打分設(shè)定為“質(zhì)量”最為重要，其次是“安全”和“效率”同等重要，最后是“范圍”，其重要程度相互之間的對(duì)比值按照1、3、5 的比例進(jìn)行計(jì)算，見(jiàn)表2。

表2 一級(jí)指標(biāo)權(quán)重計(jì)算

一致性檢驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為各項(xiàng)權(quán)重判斷無(wú)邏輯錯(cuò)誤。同樣方法計(jì)算二級(jí)指標(biāo)權(quán)重，再運(yùn)用乘積法確定指標(biāo)的組合權(quán)重，見(jiàn)表3。

表3 二級(jí)指標(biāo)權(quán)重及各指標(biāo)組合權(quán)重

2.2 提取DRGs 數(shù)據(jù)分析平臺(tái)2017 年度指標(biāo)數(shù)據(jù)

整體來(lái)看，J 省全省28 家三級(jí)綜合醫(yī)院，CMI 均值為0.90，D RG 總量為1114147.73，組數(shù)748 組，RW≥2 病例占比5.03%，三、四級(jí)手術(shù)占比23.25%，平均住院日9.68 天，平均總費(fèi)用12713.47元，低風(fēng)險(xiǎn)死亡率為0.023%。

表4 J 省2017 年度各區(qū)域DRG 指標(biāo)數(shù)據(jù)

由表4 可看出，省直屬三級(jí)綜合醫(yī)院數(shù)量最多，出院患者數(shù)量也最多；CMI、DRG 總量、組數(shù)、RW≥2 病例占比以及三、四級(jí)手術(shù)占比這些“質(zhì)量”類(lèi)與“范圍”類(lèi)指標(biāo)數(shù)值均位于最高值；安全類(lèi)指標(biāo)中，“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”最高的是I 市；效率指標(biāo)中，平均住院日最長(zhǎng)的是F 市，平均總費(fèi)用最高的是省直屬。

2.3 采用TOPSIS 法進(jìn)行綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)平均住院日、平均總費(fèi)用和低風(fēng)險(xiǎn)死亡率3 項(xiàng)低優(yōu)指標(biāo)進(jìn)行指標(biāo)同趨勢(shì)化，再進(jìn)行歸一化處理，列出如下歸一化矩陣表，見(jiàn)表5。

表5 歸一化矩陣

2.4 排名結(jié)果

計(jì)算各地區(qū)與正理想解和負(fù)理想解的加權(quán)歐式距離后，以各區(qū)域與正理想解的接近程度CI 值作為最終排名結(jié)果，見(jiàn)表6。

表6

3 討論

3.1 基于DRGs 的數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)，提高數(shù)據(jù)可得性和客觀性，實(shí)現(xiàn)技術(shù)難度可比性

疾病診斷相關(guān)分組是將臨床診療過(guò)程或者資源消耗相似的病例分到一個(gè)組中，這種相同DRG 組病例具有疾病特征、嚴(yán)重程度、資源消耗的同質(zhì)性，不同DRG 組具有顯著差異性的分組方案，實(shí)現(xiàn)了不同評(píng)價(jià)對(duì)象技術(shù)難度CMI 的可比性。

3.2 內(nèi)外部績(jī)效評(píng)價(jià)導(dǎo)向一致是推動(dòng)公立醫(yī)院改革的抓手

績(jī)效評(píng)價(jià)按照評(píng)價(jià)方的不同分為兩類(lèi)：一是由衛(wèi)生行政部門(mén)作為評(píng)價(jià)方，評(píng)價(jià)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即我們常說(shuō)的“外部績(jī)效評(píng)價(jià)”；二是由醫(yī)院內(nèi)部管理人員作為評(píng)價(jià)方，評(píng)價(jià)醫(yī)院不同科室、不同職級(jí)的醫(yī)務(wù)人員，即我們所說(shuō)的“內(nèi)部績(jī)效評(píng)價(jià)”。

3.3 選擇合適的統(tǒng)計(jì)方法，使評(píng)價(jià)結(jié)果更加客觀準(zhǔn)確

每一種統(tǒng)計(jì)方法都有其特點(diǎn)和可取的一面，各評(píng)價(jià)方應(yīng)該結(jié)合實(shí)際情況選擇適宜的方法。本文中的TOPSIS 法因其具有對(duì)數(shù)據(jù)分布類(lèi)型、樣本含量無(wú)特殊要求、評(píng)價(jià)結(jié)果直觀等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于綜合績(jī)效評(píng)價(jià)領(lǐng)域中。此方法能明確給予衛(wèi)生行政部門(mén)各評(píng)價(jià)對(duì)象的具體排名，且結(jié)果能夠反映出與“正理想解”的具體差距，但也有其缺點(diǎn)：一是當(dāng)數(shù)據(jù)離散程度較大，即各評(píng)價(jià)對(duì)象數(shù)據(jù)差距較大時(shí)，評(píng)價(jià)結(jié)果不太穩(wěn)定，難以達(dá)到預(yù)期效果。二是評(píng)價(jià)結(jié)果的呈現(xiàn)方式過(guò)于尖銳，不太適宜對(duì)爭(zhēng)端較大的群體進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此不利于衛(wèi)生行政部門(mén)推廣和應(yīng)用評(píng)價(jià)結(jié)果。要消除這些影響，可以考慮選擇秩和比法，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分檔處理，避免矛盾尖銳化。也可以選擇多種統(tǒng)計(jì)方法結(jié)合運(yùn)用，根據(jù)指標(biāo)的定義和比較方式選擇若干種方法，通過(guò)適當(dāng)?shù)哪Ｐ?，將其組合成為一種評(píng)價(jià)模型，充分利用各種統(tǒng)計(jì)方法的優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，使評(píng)價(jià)結(jié)果更加符合實(shí)際，以求更加全面且客觀地評(píng)價(jià)各公立醫(yī)院綜合質(zhì)量。

4 問(wèn)題與建議

目前，DRGs在基層醫(yī)院甚至地市級(jí)醫(yī)院普及程度尚不高。絕大多數(shù)醫(yī)院未將DRGs與實(shí)際學(xué)科建設(shè)緊密結(jié)合，未利用DRGs工具促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。部分科室未能合理規(guī)劃學(xué)科建設(shè)，優(yōu)勢(shì)學(xué)科不明顯。病案首頁(yè)填寫(xiě)的完整性、準(zhǔn)確性存在一定問(wèn)題。醫(yī)院相關(guān)部門(mén)未有效利用信息化手段支撐DRGs工作的開(kāi)展等。對(duì)此，提出以下4點(diǎn)建議：

4.1 提高DRGs理論知識(shí)水平

為促進(jìn)DRGs在醫(yī)院內(nèi)部的推廣運(yùn)用，醫(yī)院需要加強(qiáng)DRGs理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，只有在掌握DRGs理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，才能更好地推動(dòng)DRGs工作實(shí)踐。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在院內(nèi)定期舉辦DRGs專(zhuān)題講座或培訓(xùn)班，由淺入深地講解DRGs分組原理與具體應(yīng)用，通過(guò)分析各專(zhuān)業(yè)DRGs指標(biāo)的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，有針對(duì)性提出醫(yī)療服務(wù)能力、效率、質(zhì)量、病案首頁(yè)等方面的建議，以促進(jìn)各學(xué)科DR Gs指標(biāo)不斷優(yōu)化，學(xué)科能力進(jìn)一步提升。

4.2 建立DRGs績(jī)效考評(píng)機(jī)制

定期從省級(jí)DRGs平臺(tái)上獲取各學(xué)科的DRGs指標(biāo)數(shù)值與全省排名，分析各個(gè)DRGs指標(biāo)的優(yōu)劣，每季度公布各學(xué)科DRGs綜合評(píng)價(jià)排名情況。建立適當(dāng)?shù)男麄髋c獎(jiǎng)懲機(jī)制，將DRGs評(píng)價(jià)結(jié)果直接與科室績(jī)效掛鉤。醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)根據(jù)工作重點(diǎn)，適時(shí)調(diào)整考核指標(biāo)，以此來(lái)激勵(lì)各專(zhuān)業(yè)、持續(xù)改進(jìn)。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，利用DRGs能夠有效促進(jìn)學(xué)科建設(shè)。醫(yī)院可以參考全省同級(jí)、同類(lèi)、同專(zhuān)業(yè)的DRGs指標(biāo)標(biāo)桿值，更加客觀、真實(shí)地的反映本院各學(xué)科建設(shè)水平及發(fā)展動(dòng)態(tài)，為醫(yī)院學(xué)科評(píng)價(jià)提供數(shù)據(jù)支持。醫(yī)院內(nèi)部利用DRGs指標(biāo)，建立科學(xué)的績(jī)效考核指標(biāo)體系，對(duì)學(xué)科醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、學(xué)術(shù)水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，科學(xué)、有效地推動(dòng)學(xué)科能力建設(shè)，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。