ICU護(hù)士對(duì)集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的認(rèn)知調(diào)查分析

汪 玲，尹 皓，劉成祥，魏嬌嬌，謝 暉

集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略是國(guó)外研究者[1]于2010年提出的基于循證醫(yī)學(xué)的多學(xué)科協(xié)作用于管理機(jī)械通氣病人的綜合性策略，包括每日喚醒和呼吸同步(awakening and breathing coodiration)、 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的選擇(choice of analgesia and sedation)、譫妄的監(jiān)測(cè)和處理(delirium monitoring)、早期活動(dòng)(early exercise)這4個(gè)元素。這些元素的協(xié)同使用能減少危重病人機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間和譫妄發(fā)生率[2]。隨著臨床實(shí)踐的發(fā)展，研究者發(fā)現(xiàn)積極的疼痛評(píng)估及管理對(duì)于集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的成功實(shí)施有著重要的作用，家屬參與可減少病人創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)(PTSD)發(fā)生率，有利于臨床決策的有效實(shí)施，因此將疼痛的評(píng)估、預(yù)防、管理及家屬參與加入到集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略中，即為ABCDEF集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略，包括疼痛的評(píng)估、預(yù)防及管理(assess,prevent and manage pain)，每日喚醒與呼吸同步(both spontaneous awakening trials and spontaneous breathing trials)，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的選擇(choice of analgesia and sedation)，譫妄的監(jiān)測(cè)和處理(delirium monitoring)，早期活動(dòng)(early exercise)和家屬參與(family engagement )6個(gè)元素。集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的實(shí)施依賴于跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員(臨床醫(yī)師、護(hù)士、呼吸治療師、物理治療師等)的協(xié)作，ICU護(hù)士是集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的直接參與者和執(zhí)行者，在該策略實(shí)施過(guò)程中發(fā)揮著獨(dú)特的協(xié)調(diào)和領(lǐng)導(dǎo)作用，如主導(dǎo)鎮(zhèn)靜方案的調(diào)整、協(xié)助臨床醫(yī)師及呼吸治療師進(jìn)行病人的呼吸功能鍛煉及早期康復(fù)活動(dòng)，是連接各專業(yè)溝通的橋梁[4]。ICU護(hù)士作為這一策略的重要實(shí)施者對(duì)于該策略的認(rèn)知將會(huì)直接影響臨床實(shí)踐的效果、醫(yī)療質(zhì)量以及病人的預(yù)后[5]。隨著循證知識(shí)的更新和ABCDEF集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略頒布后，目前關(guān)于ICU護(hù)士對(duì)于該策略認(rèn)知的相關(guān)調(diào)查較少。本研究采用問(wèn)卷調(diào)查蚌埠市5家二級(jí)甲等及以上綜合性醫(yī)院的ICU護(hù)士對(duì)集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的認(rèn)知程度，分析其知識(shí)來(lái)源與需求，為開(kāi)展針對(duì)性的教育活動(dòng)和采取有效干預(yù)措施提供理論依據(jù)，改善ICU護(hù)士對(duì)這一策略的認(rèn)知及實(shí)施現(xiàn)狀，為尋求最佳的集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略及臨床推廣提供循證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣法，在2018年4-8月對(duì)蚌埠市5家二級(jí)甲等及以上綜合性醫(yī)院ICU護(hù)士在知情同意下進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷220份，回收有效問(wèn)卷200份，有效率90.9%。其中男48名(24%)，女152名(76%)；內(nèi)科ICU 49名(24.5%)，外科ICU 22名(11%)，綜合ICU 129名(64.5%)；所在醫(yī)院級(jí)別：來(lái)自三甲醫(yī)院154名(77.0%)，二乙13名(6.5%)，二甲33名(16.5%)；文化程度：中專2名(1.0%)，大專60名(30.0%)，本科135名(67.5%)，研究生及以上3名(1.5%)；職稱：護(hù)士59名(29.5%)，護(hù)師91名(45.5%)，主管護(hù)師45名(22.5%)，副主任護(hù)師5名(2.5%)；醫(yī)院工作年限：<1年17名(8.5%)，1～2年23名(11.5%)，3～5年50名(25.0%)，6～10年62名(31.0%)，>10年48名(24.0%)；ICU工作年限：<1年32名(16.0%)，1～2年30名(15.0%)，3～5年54名(27.0%)，6～10年54名(27.0%)，>10年30名(15.0%)；收入情況：1 000～2 000元/月8名(4.0%)，2 001～3 000元/月39名(19.5%)，3 001～4 000元/月42名(41.0%)，4 001～5 000元/月36名(18.0%)，>5 000元/月75名(37.5%)。

1.2 調(diào)查方法 參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、《成人ICU病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄管理的臨床實(shí)踐指南》[6-8]及專家指導(dǎo)下自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，問(wèn)卷涉及一般資料、集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識(shí)、知識(shí)來(lái)源與需求等方面。(1)一般資料。包括性別、所在醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院工作年限、ICU工作年限、職稱、文化程度(最高)、收入情況(元/月)、ICU類型等。(2)集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識(shí)問(wèn)卷。主要包括疼痛的評(píng)估、預(yù)防及管理，每日喚醒和呼吸同步，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的選擇，譫妄的監(jiān)測(cè)和處理，早期活動(dòng)和家屬參與這6個(gè)方面的知識(shí)，共設(shè)12個(gè)條目，每個(gè)條目選擇正確得1分，選擇錯(cuò)誤得0分，最終得分范圍為0～12分，得分越高表明ICU護(hù)士的集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略認(rèn)知水平越高，問(wèn)卷經(jīng)6名ICU護(hù)理專家評(píng)定，內(nèi)容效度指數(shù)為0.903，認(rèn)為內(nèi)容效度可以接受。隨機(jī)選取30名ICU護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查檢驗(yàn)其內(nèi)部一致性，Cronbach′s α為0.730，重測(cè)信度為0.790，因此該問(wèn)卷具有較好的穩(wěn)定性。(3)知識(shí)來(lái)源與需求情況調(diào)查表。知識(shí)來(lái)源包括自己查閱資料學(xué)習(xí)、在校學(xué)習(xí)、知識(shí)宣傳小冊(cè)子、同事交流、科室講座、專家會(huì)議講座、培訓(xùn)班學(xué)習(xí)7個(gè)選項(xiàng)為多選題，知識(shí)需求主要包括循證護(hù)理概念、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛量表使用、每日喚醒和呼吸實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化流程、藥物的選擇與檢測(cè)、譫妄的評(píng)估與干預(yù)、早期活動(dòng)的具體實(shí)施6個(gè)方面，讓被調(diào)查者按照其最想學(xué)習(xí)的知識(shí)需求進(jìn)行1～6排序，1為最想學(xué)習(xí)的知識(shí)，2次之，依此類推，統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，按照1～6的排序進(jìn)行反向計(jì)分(即排序?yàn)?的計(jì)分為6，排序?yàn)?的計(jì)分為1)，最后計(jì)算每項(xiàng)平均分，得分越高，表明ICU護(hù)士對(duì)其需求越大。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 ICU護(hù)士集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略認(rèn)知水平 ICU護(hù)士集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識(shí)得分為(4.87±0.97)分，答對(duì)率較低的3個(gè)項(xiàng)目分別為疼痛管理、鎮(zhèn)靜評(píng)估工具和譫妄基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表1)。

2.2 不同分組ICU護(hù)士集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略認(rèn)知分析 不同性別、所在醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院工作年限、職稱、文化程度、收入情況方面ICU護(hù)士問(wèn)卷得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同ICU類型和ICU工作年限的ICU護(hù)士問(wèn)卷得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05和P<0.01)，進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示，外科和綜合科ICU護(hù)士得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均高于內(nèi)科ICU護(hù)士(P<0.05和P<0.01)，ICU工作年限為6～10年的ICU護(hù)士得分高于ICU工作年限為1～2年的ICU護(hù)士(P<0.05)，其他年限組得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表1 ICU護(hù)士集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略認(rèn)知程度

分組 n得分FPMS組內(nèi)性別 男 女481524.98±1.584.83±2.080.46#>0.05—醫(yī)院所在級(jí)別 三甲1544.75±2.04 三乙135.31±1.551.09>0.053.602 二甲335.21±1.75

續(xù)表2

分組 n得分FPMS組內(nèi)醫(yī)院工作年限/年 <1 175.12±1.87 1～234.35±1.64 3～504.80±1.950.59>0.053.925 6～625.03±1.96 10～484.88±2.21ICU工作年限 (1)<1 324.50±1.85 (2)1～304.13±2.10 (3)3～544.67±2.043.24<0.053.728 (4)6～545.52±1.79△ (5)10～305.17±1.88職稱 護(hù)士594.86±1.68 護(hù)師914.93±2.120.16>0.053.930 主管護(hù)師及以上504.74±2.05文化程度 中專25.00±1.41 大專 本科601354.77±1.764.88±2.040.38>0.053.923 研究生及以上36.00±3.64收入情況 1 000-2 00083.50±1.41 2 001-3 000395.15±1.44 3 001-4 000424.71±1.741.97>0.053.511 4 001-5 000364.47±2.27 >5 000755.13±1.97ICU類型 (1)內(nèi)科ICU493.57±2.14 (2)外科ICU224.68±1.46?17.73<0.013.330 (3)綜合ICU1295.39±1.75??

q檢驗(yàn)：與(1)組比較*P<0.05，**P<0.01；與(2)組比較△P<0.05；#示t值

2.3 ICU護(hù)士集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識(shí)來(lái)源與需求 ICU護(hù)士集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識(shí)主要來(lái)源為科室講座(158人)、參加學(xué)習(xí)班培訓(xùn)(148人)、自己查閱資料學(xué)習(xí)(141人)、同事交流(137人)、專家會(huì)議講痤(74人)、知識(shí)宣傳冊(cè)(83人)和在校學(xué)習(xí)(39人)；最想學(xué)習(xí)的集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識(shí)前3項(xiàng)為早期活動(dòng)的具體實(shí)施、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛量表使用、譫妄評(píng)估與干預(yù)(見(jiàn)表3)。

3 討論

3.1 ICU護(hù)士對(duì)集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略認(rèn)知狀況的分析 本研究以近似理論考試的形式全面考察ICU護(hù)士對(duì)于集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識(shí)的掌握情況。結(jié)果顯示，ICU護(hù)士對(duì)于集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識(shí)掌握情況堪憂。表1結(jié)果顯示ICU護(hù)士得分較低的項(xiàng)目主要是疼痛管理、鎮(zhèn)靜評(píng)估工具和譫妄基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素這3個(gè)方面，與相關(guān)研究[9]結(jié)果一致。原因分析有以下3點(diǎn)：(1)ICU護(hù)士疼痛管理的決策直接影響病人疼痛的有效管理，研究[10]表明ICU護(hù)士對(duì)疼痛知識(shí)和態(tài)度較差，大多數(shù)ICU護(hù)士對(duì)疼痛工具評(píng)估工具不熟悉，76.7%使用過(guò)疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表，但無(wú)人使用過(guò)行為觀察疼痛評(píng)估工具，多選擇痛苦表情(66.7%)、皺眉(48.8%)和握緊拳頭(46.5%)等作為最能代表危重病人存在的疼痛行為，使得僅有不足25%的ICU病人得到了充分有效的疼痛管理，嚴(yán)重影響病人的康復(fù)進(jìn)程和生存質(zhì)量[11]。(2)2013年P(guān)AD指南[7]提出Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(RASS)和鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)量表(SAS)是評(píng)估成年ICU病人鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效的工具，然而在臨床上大多使用Ramsay評(píng)分量表評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度，ICU護(hù)士大多也僅對(duì)該量表熟悉，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，要求ICU護(hù)士應(yīng)增加集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的知識(shí)儲(chǔ)備，更好地運(yùn)用于臨床實(shí)踐。(3)對(duì)于譫妄，ICU護(hù)士對(duì)譫妄知識(shí)普遍缺乏，對(duì)于譫妄評(píng)估工具也缺乏相應(yīng)的操作知識(shí)[12]，評(píng)估工具使用率和正確率也不高，使得對(duì)病人譫妄的識(shí)別率僅為39%[13]，造成很大一部分譫妄病人被漏診，導(dǎo)致病人病死率增加，機(jī)械通氣和住院時(shí)間延長(zhǎng)。ICU管理者應(yīng)加強(qiáng)ICU護(hù)士譫妄知識(shí)的理論學(xué)習(xí)與操作培訓(xùn)，做到早期識(shí)別與篩查，降低譫妄病人漏診率，改善其臨床結(jié)局。

表3 ICU護(hù)士集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識(shí)需求分)

3.2 不同特征ICU護(hù)士集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略認(rèn)知的差異分析 本研究結(jié)果顯示不同ICU類型、ICU工作年限的ICU護(hù)士問(wèn)卷得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科ICU護(hù)士得分均顯著低于外科和綜合ICU護(hù)士(P<0.05)，這與國(guó)內(nèi)的研究[9]結(jié)果一致?？赡艿慕忉屖蔷C合ICU病人和外科ICU病人大部分都需要機(jī)械通氣治療，疼痛、躁動(dòng)與譫妄是常見(jiàn)的潛在危險(xiǎn)因素，而集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略又是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的多學(xué)科協(xié)作管理機(jī)械通氣病人的綜合性策略，旨在減少過(guò)度鎮(zhèn)靜、不活動(dòng)、譫妄對(duì)病人造成傷害。內(nèi)科ICU病人需要機(jī)械通氣的治療的病人相對(duì)較少，因此ICU護(hù)士對(duì)集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略不夠重視，學(xué)習(xí)的主動(dòng)性不高。然而有研究[4]表明內(nèi)科ICU的成年病人通常也經(jīng)歷疼痛,病人同樣需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治療，ICU管理者要以此為參考，提高內(nèi)科ICU護(hù)士對(duì)集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的重視，加強(qiáng)疼痛、鎮(zhèn)靜及譫妄評(píng)估工具的理論與操作知識(shí)培訓(xùn)，實(shí)施規(guī)范化管理，內(nèi)科ICU、外科ICU及綜合ICU應(yīng)開(kāi)展彼此的交流、學(xué)習(xí)與協(xié)作工作，促進(jìn)該策略的臨床推廣。另一個(gè)兩兩比較的結(jié)果表明，在ICU工作6～10年的ICU護(hù)士得分顯著高于ICU工作年限為1～2年的ICU護(hù)士(P<0.05)，ICU工作6～10年的ICU護(hù)士，由于臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富，核心能力相較于剛進(jìn)入臨床崗位沒(méi)多久的護(hù)士要強(qiáng)，為滿足處理病情復(fù)雜多變的ICU病人的需要，往往他們需要主動(dòng)去學(xué)習(xí)一些較為復(fù)雜的操作與更新的知識(shí)，而在ICU工作年限為1～2年的ICU護(hù)士由于工作年限短，臨床經(jīng)驗(yàn)也相對(duì)匱乏；工作年限低于3年的護(hù)士核心能力最低，尤其體現(xiàn)在專業(yè)知識(shí)及技能、病人安全及團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面[14]。而年輕護(hù)士是科室未來(lái)發(fā)展的主力軍，作為ICU管理者也應(yīng)加強(qiáng)年輕護(hù)士的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，挖掘他們的潛能，同時(shí)也要發(fā)揮好高年資護(hù)士的特長(zhǎng)和優(yōu)勢(shì)，并適當(dāng)?shù)叵路沤o他們一定的管理權(quán)限，提高其工作積極性，年輕護(hù)士也應(yīng)注重培養(yǎng)自己的自學(xué)能力，掌握最新的知識(shí)，規(guī)范ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。

3.3 ICU護(hù)士集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識(shí)來(lái)源與需求分析 本研究結(jié)果顯示，科室講座、學(xué)習(xí)班培訓(xùn)和自學(xué)是ICU護(hù)士集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識(shí)的前三大主要來(lái)源，這說(shuō)明隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，觀念和治療方法的不斷更新與發(fā)展，ICU管理者對(duì)于該策略的知識(shí)宣講還是比較重視，ICU護(hù)士對(duì)于集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的自主學(xué)習(xí)積極性比較高，但對(duì)于該策略總體的理論知識(shí)水平讓人堪憂，ICU管理者還應(yīng)繼續(xù)加大ICU護(hù)士對(duì)于該策略的知識(shí)宣傳力度，增加ICU護(hù)士繼續(xù)教育機(jī)會(huì)，有組織地進(jìn)行集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識(shí)，特別是評(píng)估、篩查與檢測(cè)等應(yīng)用性知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，增強(qiáng)其知識(shí)和技能。本研究結(jié)果還表明，ICU護(hù)士在校學(xué)習(xí)集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識(shí)僅占19.5%，說(shuō)明學(xué)生對(duì)于集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識(shí)的在校學(xué)習(xí)不夠，這提示護(hù)理教育者應(yīng)加強(qiáng)在校護(hù)生的集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的相關(guān)教育，這也是提高臨床護(hù)理人員集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識(shí)的重要手段。對(duì)ICU護(hù)士集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識(shí)需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)ICU護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)需求與自身對(duì)該策略認(rèn)知不足的情況較為吻合，說(shuō)明在循證醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的形勢(shì)下，ICU護(hù)士能意識(shí)到自身不足并且愿意去學(xué)習(xí)增加自身知識(shí)儲(chǔ)備，以適應(yīng)復(fù)雜的ICU搶救環(huán)境。雖然ICU護(hù)士對(duì)于早期活動(dòng)的認(rèn)知水平較高，但臨床上早期活動(dòng)還沒(méi)有被廣泛采用，只有24%的機(jī)械通氣病人被動(dòng)員起床[15]，15%的病人在 ICU住院期間僅僅進(jìn)行了翻身和被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉[5]，早期活動(dòng)方案雖呈現(xiàn)多樣化，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程，未來(lái)可開(kāi)展關(guān)于早期活動(dòng)方案meta分析相關(guān)研究，找出循證證據(jù)最強(qiáng)的早期活動(dòng)方案，并應(yīng)用于臨床研究，為臨床工作的開(kāi)展提供依據(jù)。

綜上，本研究顯示ICU護(hù)士雖然能認(rèn)識(shí)到自身對(duì)于集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識(shí)的不足，且自主學(xué)習(xí)的積極性較高，但對(duì)于集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識(shí)仍然匱乏，在校學(xué)習(xí)不能滿足臨床需要，且對(duì)于該策略知識(shí)的繼續(xù)教育不足。需加強(qiáng)學(xué)校教育及臨床的規(guī)范化培訓(xùn)，使ICU護(hù)士更好地運(yùn)用循證知識(shí)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，改善病人的臨床結(jié)局。