上海市郊白鶴鎮(zhèn)糖尿病病人視網(wǎng)膜病變患病率及危險(xiǎn)因素分析

譚慧玲，王 馨，林見敏，葉開友，龔莉華

隨著人口老齡化的加劇，常見慢病糖尿病(diabetic mellitus，DM)已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生疾病。據(jù)估計(jì)，2040年全球約有6.42億DM病人[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)作為DM的常見眼部并發(fā)癥[2]，是成年勞動(dòng)人口失明和視力損害的主要原因[3]。上海市地處長(zhǎng)江三角洲，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，既往有關(guān)該市DR的流行病學(xué)研究多針對(duì)上海市區(qū)，上海市郊則較少。本研究采用橫斷面研究方法，獲取上海市郊白鶴鎮(zhèn)DM病人DR數(shù)據(jù)，為調(diào)查我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)城鎮(zhèn)化農(nóng)村人口DR患病情況提供資料?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查地點(diǎn)、對(duì)象及組織成員 調(diào)查地點(diǎn)為上海市郊青浦區(qū)白鶴鎮(zhèn)。上海市郊白鶴鎮(zhèn)的選擇對(duì)于反映我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)城鎮(zhèn)化農(nóng)村人口的DR患病情況具有其代表性；調(diào)查對(duì)象為在該鎮(zhèn)疾控中心居民健康檔案中登記的889名DM居民；調(diào)查的組織成員分為2組：眼科醫(yī)師組和實(shí)習(xí)醫(yī)師組。眼科醫(yī)師組由 3名專業(yè)眼科醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)眼底照相和眼底照片判讀。實(shí)習(xí)醫(yī)生組由12名實(shí)習(xí)醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)眼底篩查的通知，協(xié)助血液及尿液樣本的采集、眼底照相及衛(wèi)生宣教等工作。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查分為社區(qū)宣傳和社區(qū)篩查，于2017年7月進(jìn)行。首先從該鎮(zhèn)疾控中心居民健康檔案中獲取889名DM居民登記信息，包含姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度等。由實(shí)習(xí)醫(yī)生組聯(lián)合該鎮(zhèn)疾控中心對(duì)這889名DM居民進(jìn)行眼底篩查的宣傳動(dòng)員，提高其對(duì)DR的知曉度和眼底篩查的參與度。同時(shí)協(xié)助參加篩查者簽署知情同意書，告知留取空腹血尿樣本注意事項(xiàng)。其次，實(shí)習(xí)醫(yī)生協(xié)同該鎮(zhèn)疾控中心醫(yī)務(wù)人員對(duì)簽署知情同意書的居民進(jìn)行血液及尿液樣本的采集。上述樣本送復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein,HDL)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血肌酐(serum cremine,sCr)、尿肌酐(urine cremine,uCr)、尿微量白蛋白(urinary albumin,uALB)、尿白蛋白肌酐比值(urine albumin-to-creatinine ratio,UACR)共計(jì)11項(xiàng)生化指標(biāo)檢測(cè)。最后，眼科醫(yī)生組使用免散瞳數(shù)碼眼底照相機(jī)拍攝45°后極部彩色眼底照片。

1.3 DR診斷標(biāo)準(zhǔn) DR診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為2002年DR國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：無明顯視網(wǎng)膜病變(NDR)；輕度非增殖性DR(nonproliferative DR，NPDR)；中度NPDR；重度NPDR；增殖性DR(proliferative DR，PDR)。以病變較嚴(yán)重眼底照片判讀結(jié)果作為該DM病人DR診斷的最終結(jié)果。

1.4 質(zhì)量控制 通過多種措施進(jìn)行質(zhì)量控制：正式調(diào)查前，所有成員均進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括對(duì)免散瞳數(shù)碼眼底照相機(jī)的使用，減少技術(shù)誤差，保證眼底照片的清晰度和可判讀性；使用萬達(dá)信息股份有限公司區(qū)域眼科PACS系統(tǒng)進(jìn)行眼底照片的保存、讀取及記錄，保證資料的完整有序；對(duì)眼底照片的判讀由專業(yè)的眼科醫(yī)生負(fù)責(zé)，均采用統(tǒng)一的判讀標(biāo)準(zhǔn)。所有眼底照片均通過2位眼科醫(yī)生進(jìn)行2次判讀，依次通過已書寫、未審核、已審核3種狀態(tài)，保證DR診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用秩和檢驗(yàn)和多因素有序logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究選取上海市郊白鶴鎮(zhèn)889名居民健康檔案中登記的DM居民作為研究對(duì)象進(jìn)行DR篩查，實(shí)際受檢822人，應(yīng)答率92.46%，其中眼底照片可判讀者743例，占90.4%。743名眼底照片可判讀者中：男321人(43.2%)，女422人(56.8%)；年齡(61.5±6.5)歲，其中60歲及以上者495人(66.6%)，60歲以下者248人(33.4%)；身高(160.8±8.2)cm；體質(zhì)量(62.6±9.1)kg；BMI(24.2±2.7)kg/m2，其中0.4%的DM居民BMI<18.5 kg/m2，51.8%的DM居民 18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2，47.8%的DM居民BMI≥24 kg/m2；人群文化程度：接受小學(xué)及以下教育者589人(79.3%)，接受初中、中職及普高教育者150人(20.2%)，接受大專及以上教育者4人(0.5%)。

2.2 DR患病率 743名DM病人中共檢出DR病人115例，總患病率15.5%，其中輕度NPDR 30例占26.09%,中度NPDR 60例占52.17%,重度NPDR 17例占14.78%,PDR 8例占6.96%。

2.3 DR危險(xiǎn)因素分析 單因素分析顯示FPG、HbA1c、BUN、uCr是DR的相關(guān)因素(P<0.05～P<0.01)(見表1)；以上述4個(gè)相關(guān)因素為自變量(賦值為實(shí)際檢測(cè)值)，DR為因變量(1=是，0=否)進(jìn)行多元logistic回歸分析顯示，DR發(fā)生率與FPG、HbA1c呈正相關(guān)(P<0.05和P<0.01)，與uCr呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)(見表2)。

2.4 DR與DME 743名DM病人中檢出糖尿病黃斑水腫(diabetic macular edema,DME)DME病人19例，患病率2.56%。1 450眼可判讀眼底照片中27眼睛患有DME。探究該1 450只眼睛DME分布與DR分級(jí)情況發(fā)現(xiàn)：DME出現(xiàn)頻率隨DR嚴(yán)重程度發(fā)展有增加趨勢(shì)(P<0.01)(見表3)。

3 討論

3.1 DR患病率與國(guó)內(nèi)外研究的比較 本研究DM人群DR、NPDR、 PDR的患病率分別15.5%、14.4%、1.1%。而最新的一項(xiàng)納入中國(guó)31個(gè)省DR患病率的meta分析指出中國(guó)DM人群DR、NPDR、 PDR的患病率分別為：18.45% (95%CI=14.77～22.43)、15.06% (95%CI=11.59～18.88) 、0.99% (95%CI=0.40～1.80)[5]，由此可見上海市郊DR患病率略低于全國(guó)平均水平。除上述在全國(guó)水平的宏觀差異外，DM人群DR患病率在中國(guó)各地理分區(qū)、各省市、城市與農(nóng)村方面均有其具體的差異性。研究[5]表明我國(guó)各地理分區(qū)DM人群DR患病率由高到低依次為：西北地區(qū)、東北地區(qū)、西南地區(qū)、華北地區(qū)、中南地區(qū)、華東地區(qū)。上海地處華東，本研究較整個(gè)華東地區(qū)DM人群DR患病率17.67%(95%CI=11.97～24.24)較接近；而與不同省市比較：較同屬華東且地理位置毗鄰的蘇州市(18.00%)[6]略低，但明顯高于同屬一線城市的北京市[7](8.10%)；城市與農(nóng)村方面：本研究結(jié)果較上海市區(qū)[8](9.40%)為高。與廣東省橫瀝鎮(zhèn)[9](18.20%)相比，二者各自為珠江三角洲和長(zhǎng)江三角洲中心城市的城鎮(zhèn)化農(nóng)村地區(qū)，分屬中南和華東地區(qū)，屬發(fā)病率最低的南方地區(qū)，人群的DR患病率結(jié)果呈現(xiàn)出相似性。

表1 DR暴露因素在不同等級(jí)DR中分布情況及單因素分析

表2 DR患病的多因素有序 logistic 回歸分析

一項(xiàng)匯總?cè)?5項(xiàng)基于人群研究的數(shù)據(jù)指出全球DM人群DR患病率為34.60%[10]，高于本研究結(jié)果。與西方國(guó)家相比：本研究DM人群DR患病率高于美國(guó)(8.60%)[11]，而低于克羅地亞某縣的44.50%；與亞洲其他國(guó)家相比：遠(yuǎn)低于孟加拉國(guó)[12](25.10%)、新加坡華人[13](26.20%)、新加坡印度人[14](21.89%)。

表3 DR與DME之間的關(guān)系[眼；百分率(%)]

通過上述比較可知：上海市郊DM人群DR患病率較全國(guó)、華東地區(qū)、蘇州市、廣東省橫瀝鎮(zhèn)普遍略低，較上海市區(qū)、北京市、美國(guó)為高。具體原因分析如下：(1)經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療衛(wèi)生條件差異。高收入國(guó)家較低的DR患病率與致盲率與其協(xié)調(diào)的公共衛(wèi)生教育工作、普遍的早期DR篩查密切相關(guān)[15]。加拿大的研究亦表明優(yōu)質(zhì)的家庭護(hù)理服務(wù)的使用有利于降低DR引起的視力損害[16]；上述地區(qū)患病率差異與經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療衛(wèi)生條件差異呈現(xiàn)出一致性。(2)種族差異，不同種族人群對(duì)疾病的易感性不同，有研究[10]指出亞洲人的DR患病率最低，故本結(jié)果明顯低于經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的克羅地亞歐洲人。(3)人群飲食習(xí)慣差異。DM病人的飲食因素和DM并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[17]，例如已有研究指出富含L-甲基葉酸和維生素D的食品可有效促進(jìn)DM和高血壓性視網(wǎng)膜病變的改善[18]，另一項(xiàng)基于上海人群的橫斷面研究也證實(shí)血清維生素D水平降低與中老年DM病人的DR患病率顯著相關(guān)[19]。(4)樣本選擇和樣本量的差異。本研究選取居民健康檔案登記的DM病人作為研究對(duì)象，該群體具有較為完善的醫(yī)療服務(wù)體系且數(shù)據(jù)量相對(duì)較少，相較于其他研究的大樣本數(shù)據(jù)覆蓋人群廣、進(jìn)行率的標(biāo)準(zhǔn)化分析，造成本研究的患病率結(jié)果略低。其他造成研究結(jié)果差異性的原因還有DR篩查方法差異、DR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)差異等。

3.2 DR危險(xiǎn)因素探究 本研究從DM病人葡萄糖、脂質(zhì)、腎臟代謝水平3個(gè)方向?qū)R獨(dú)立危險(xiǎn)因素的篩查進(jìn)行分析：同大部分研究[5,8,20-22]結(jié)果一致，F(xiàn)PG、HbA1c作為反映DM病人血糖水平的2項(xiàng)指標(biāo)被認(rèn)為是DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。表明DM病人的血糖管理對(duì)于控制其DR發(fā)生的重要意義；近期有研究[23]指出：相比于葡萄糖，脂質(zhì)及其代謝可能在DM并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中起到了更加重要的作用。然而，現(xiàn)有關(guān)于脂質(zhì)的DR獨(dú)立危險(xiǎn)因素篩查結(jié)果并不一致：一項(xiàng)基于全國(guó)8家醫(yī)院的橫斷面研究則表明TG、HDL是DR獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。本研究結(jié)果則表明TC、TG、LDL、HDL并非DR獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與丹麥的研究[24]結(jié)果一致；DR與糖尿病腎病同屬DM微血管并發(fā)癥，故對(duì)于腎臟代謝指標(biāo)的DR危險(xiǎn)因素篩查具有重要意義。本研究對(duì)BUN、sCr、uCr、uALB、UACR進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)uCr為DR獨(dú)立危險(xiǎn)因素。實(shí)際上，已有研究結(jié)果表明不僅是uCr，由其構(gòu)成的比例指標(biāo)UACR亦為DR獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]。然而，關(guān)于二者的研究結(jié)果并不統(tǒng)一，針對(duì)全國(guó)[20]和上海地區(qū)[8]的流行病學(xué)研究分別表明uCr和UACR不是DR獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但后者認(rèn)為比例指標(biāo)UACR的另一構(gòu)成部分uALB是DR獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.3 DR與DME關(guān)系探究 不同于王佳[26]的研究，本研究發(fā)現(xiàn)DME出現(xiàn)頻率與DR的嚴(yán)重程度存在關(guān)聯(lián)。本研究顯示NDR、輕度NPDR、中度NPDR、重度NPDR和PDR的DME發(fā)生率依次為0.41%、0.00%、0.55%、0.28%和0.62%。DME出現(xiàn)頻率隨DR嚴(yán)重程度發(fā)展呈現(xiàn)出增加趨勢(shì)。但DME在191只DR患眼中的出現(xiàn)率僅為10.99%，且NDR眼睛中亦有DME分布，說明該趨勢(shì)并不等同于DME與DR嚴(yán)重程度具有平行性。另有研究[27]指出除DME分布外，其分型與DR分期亦具有一定關(guān)系。但必須指出，本次研究結(jié)果對(duì)于DME的診斷未采用光學(xué)相干斷層成像術(shù)，僅通過眼底照片進(jìn)行DME患病情況判斷，同時(shí)未進(jìn)行DME分型，故并不能完全明確二者間關(guān)系。且已有研究指出即使在沒有DME的情況下，DR病人的黃斑和視網(wǎng)膜外層仍比沒有DR的病人更厚[28]，故對(duì)于DME的判斷存在一定誤差。

3.4 研究?jī)?yōu)勢(shì) 本研究的優(yōu)勢(shì)在于：第一，選取居民健康檔案登記的DM病人作為研究對(duì)象，而非醫(yī)院DR病人，使結(jié)果相對(duì)具有代表性；第二，受檢率高；第三，采取嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施，如使用眼底照相進(jìn)行DR診斷，采取統(tǒng)一的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；第四，選擇的研究地點(diǎn)對(duì)于反映我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)城鎮(zhèn)化農(nóng)村人口情況具有代表性意義。

綜上所述，上海市郊白鶴鎮(zhèn)DM病人DR患病率為15.5%，以NPDR為主，即尚處病程前期，故應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)診斷和干預(yù)，防控DR發(fā)展；FPG、HbA1c、uCr是DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；DME患病率2.56%，其分布與DR分級(jí)存在關(guān)聯(lián)，且DME出現(xiàn)頻率隨DR嚴(yán)重程度發(fā)展有增加趨勢(shì)。