腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯及腰硬聯(lián)合麻醉在高齡病人股骨頭置換術(shù)中的麻醉效果分析

唐 巨

隨著年齡的增長(zhǎng)，身體代謝逐漸緩慢，再加上飲食結(jié)構(gòu)的變化，老年人胃腸吸收功能不斷下降，攝入的鈣元素減少，吸收亦減少，但丟失增加，導(dǎo)致骨脆性增加，因此導(dǎo)致股骨頭骨折、股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折等的發(fā)病率不斷升高[1]。為了讓高齡病人盡早恢復(fù)、減少臥床時(shí)間，大部分病人都選擇股骨頭置換術(shù)治療，但因高齡病人生理機(jī)能減退且并發(fā)多種慢性病、多系統(tǒng)器官功能障礙等疾病，增加了手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[2]。有研究[3]顯示，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯及腰硬聯(lián)合麻醉這2種麻醉方式均可用于高齡病人股骨頭置換術(shù)，但麻醉效果有稍許差異；為了探索更為安全有效的麻醉方式，本研究選取78例高齡股骨頭置換術(shù)病人分別實(shí)施腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯(神經(jīng)阻滯組)及腰硬聯(lián)合麻醉(腰硬組)，對(duì)比二者麻醉效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月至2016年7月在我院行股骨頭置換術(shù)的78例病人，均行單側(cè)股骨頭置換術(shù)，其中男33例，女45例，年齡65～97歲。按麻醉方式的不同將其分為腰硬組和神經(jīng)阻滯組。腰硬組39例中男16例，女23例；年齡65～97歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)16例。神經(jīng)阻滯組39例中男17例，女22例；年齡66～96歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)17例。2組一般資料均具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有病人及其家屬均對(duì)本次研究知情同意，已主動(dòng)簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)X線、CT檢查診斷股骨各類(lèi)骨折，需行股骨頭置換術(shù)的病人；(2)能主動(dòng)配合檢查并完成量表填寫(xiě)的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)麻醉不耐受的病人；(2)骨炎、腫瘤導(dǎo)致骨折病人；(3)嚴(yán)重心肺肝腎等重要臟器損傷、血液系統(tǒng)疾病病人；(4)神經(jīng)或精神障礙者。

1.2 方法 術(shù)前給予病人吸氧、建立靜脈通道并進(jìn)行心電圖、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血液及脈搏血氧飽和度檢查。腰硬組病人在L2～3或L3～4間隙進(jìn)行穿刺，待硬膜外穿刺成功后將腰麻針置入，待腦脊液通暢流出則將1.5 mL濃度1%羅哌卡因(廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325)與1.5 mL腦脊液混合注入后退出腰麻針；在頭側(cè)置入4 cm硬膜外導(dǎo)管，隨后視手術(shù)情況可追加3～4 mL濃度0.5%羅哌卡因。

神經(jīng)阻滯組病人在外周神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。取病人側(cè)臥髂嵴連線上，脊柱外側(cè)4 cm 處為腰叢阻滯穿刺點(diǎn)。經(jīng)皮垂直刺入，設(shè)置神經(jīng)刺激儀開(kāi)始電流1.0 mA，當(dāng)病人股四頭肌有收縮趨勢(shì)時(shí)，將電流降低至0.4 mA，觀察病人肌群收縮情況，如有收縮將穿刺針固定，回抽無(wú)血后注入10 mL 1.5%氯普魯卡因與20 mL 0.4%羅哌卡因。于病人股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘做一連線，以該連線的中垂線作為起始點(diǎn)向尾端4 cm 處作為坐骨神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)，垂直進(jìn)針，設(shè)置神經(jīng)刺激儀開(kāi)始電流1.0 mA，當(dāng)病人小腿、足部肌肉有顫搐反應(yīng)趨勢(shì)時(shí)，將電流減少至0.4 mA ，觀察病人肌群收縮情況，如有收縮將穿刺針固定，回抽無(wú)血后注入10 mL 1.5%氯普魯卡因與20 mL 0.4%羅哌卡因。麻醉實(shí)施中所使用的神經(jīng)刺激儀型號(hào)為Stimuple×HNS 12型以及配套的 D 型外周神經(jīng)叢刺激針。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察2組麻醉前后收縮壓、舒張壓、心率的改善情況。(2)根據(jù)疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)對(duì)2組病人麻醉前后的痛覺(jué)進(jìn)行評(píng)分，分值0～10分，分值越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重。(3)觀察2組術(shù)中血管活性藥物(麻黃堿)、補(bǔ)液量及鎮(zhèn)痛藥物(氟比洛芬酯)的使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組麻醉前后收縮壓、舒張壓、心率的改善情況比較 麻醉前，2組病人血壓和心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)不同阻滯后，2組病人心率及舒張壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但神經(jīng)阻滯組收縮壓顯著高于腰硬組(P<0.01)；且麻醉后2組血壓均較麻醉前下降(P<0.05～P<0.01)，腰硬組心率較麻醉前下降(P<0.05)，神經(jīng)阻滯組麻醉前后心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

分組n收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg心率/(次/分)麻醉前 腰硬組39147.43±20.1876.98±15.2189.01±16.23 神經(jīng)阻滯組39146.76±21.0977.23±15.3287.91±15.43 t—0.140.070.31 P—>0.05>0.05>0.05麻醉后 腰硬組39119.43±10.18??68.23±10.02??79.76±15.67? 神經(jīng)阻滯組39126.23±11.23??70.69±10.74?82.00±15.32 t—2.801.050.64 P—<0.01>0.05>0.05

組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)：與麻醉前比較*P<0.05,**P<0.01

2.2 2組病人麻醉前后疼痛情況比較 麻醉前2組病人均表現(xiàn)為重度疼痛，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)麻醉后，腰硬組VAS評(píng)分明顯低于神經(jīng)阻滯組(P<0.01)；且麻醉后2組VAS評(píng)分均顯著低于麻醉前(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人麻醉前后疼痛情況比較分)

組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)：△△P<0.01;*示t′檢驗(yàn)

2.3 2組病人術(shù)中血管活性藥物及鎮(zhèn)痛藥物的使用情況比較 研究顯示,腰硬組術(shù)中麻黃堿用量、補(bǔ)液量均顯著多于神經(jīng)阻滯組(P<0.01)，腰硬組術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物用量少于神經(jīng)阻滯組(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

分組n麻黃堿/mg補(bǔ)液/(mL·kg-1·h-1) 氟比洛芬酯/mg腰硬組3913.21±3.776.25±1.03 45.10±10.08神經(jīng)阻滯組394.76±1.215.02±1.01 50.31±10.01t—13.33?5.322.29P—<0.01<0.01<0.05

*示t′值

3 討論

股骨頭、股骨頸及股骨粗隆間骨折等是一種常見(jiàn)于老年人的骨折類(lèi)型，致傷原因主要包括交通事故和摔傷等，尤其在冬天，天冷路滑，老年人比較容易摔傷，導(dǎo)致股骨頭、股骨頸及股骨粗隆間骨折[4]。目前治療老年股骨頭、股骨頸及股骨粗隆間等的骨折多采用股骨頭置換術(shù)，該術(shù)式屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，病人臥床時(shí)間短，預(yù)后恢復(fù)良好，十分適合在老年股骨骨折相關(guān)疾病的治療中進(jìn)行推廣[5]。但是高齡病人常伴有高血壓、高血脂等疾病，關(guān)節(jié)置管術(shù)手術(shù)麻醉過(guò)程較青壯年病人要復(fù)雜得多，如果對(duì)病人的麻醉過(guò)淺，病人容易在術(shù)中發(fā)生蘇醒，麻醉過(guò)深，會(huì)發(fā)生蘇醒延遲，導(dǎo)致更多并發(fā)癥[6-7]；因此選擇一種合適有效的麻醉方式對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行是十分必要的。

本研究顯示，經(jīng)不同阻滯后，2組病人血流動(dòng)力學(xué)情況均維持于正常水平。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯及腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、呼吸循環(huán)等生理功能均影響較小，2種麻醉方式對(duì)病人均有一定的安全保障。心肌細(xì)胞和交感神經(jīng)在麻醉誘導(dǎo)時(shí)通過(guò)麻醉藥物受到抑制，引起血壓下降和心率減慢；手術(shù)期間的氣管插管也會(huì)造成血壓驟升和心率加快，血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)較大波動(dòng)[8-9]。如果想要血流動(dòng)力學(xué)保持相對(duì)穩(wěn)定，這就要求血壓最佳波動(dòng)范圍在基礎(chǔ)值20%左右，心率60～100次/分[10]。神經(jīng)阻滯及腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)麻醉誘導(dǎo)藥物的合理搭配對(duì)維持血流動(dòng)力學(xué)的正常水平是非常重要的，能最大程度降低氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)手術(shù)成功率和病人預(yù)后均具有重要作用[11-12]。本研究中,麻醉前2組病人均表現(xiàn)為明顯疼痛；經(jīng)麻醉后，腰硬組VAS評(píng)分明顯低于神經(jīng)阻滯組；可見(jiàn)采用腰硬聯(lián)合麻醉具有較為顯著的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛效果最能夠直接反映麻醉方法的有效性，尤其對(duì)于高齡股骨頭置換病人，臨床上為了最大程度上減輕病人在術(shù)中及術(shù)后所受的痛苦，即以鎮(zhèn)痛的強(qiáng)度的高低為麻醉方式的首選條件[13]。另一方面，大部分高齡病人對(duì)氟比洛芬酯等鎮(zhèn)痛藥物的耐受性是具有一定局限的，股骨頭置換術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的過(guò)量使用極易造成高齡病人各循環(huán)功能的紊亂，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)影響病人的生命安危[14-15]。這就提示麻醉中使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，需盡量做到用量小、起效快；本研究結(jié)果顯示，腰硬組術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物用量明顯少于神經(jīng)阻滯組。術(shù)中麻醉方式的選擇，很大程度上影響著手術(shù)的順利進(jìn)行，保障高齡病人股骨頭置換術(shù)的成功。

綜上所述，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯及腰硬聯(lián)合麻醉均可用于高齡病人股骨頭置換術(shù)，2種麻醉方式對(duì)病人血流動(dòng)力學(xué)均無(wú)明顯影響，其中腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物用量少，鎮(zhèn)痛效果顯著，在實(shí)際臨床麻醉中應(yīng)充分考慮病人實(shí)際情況選擇合適的麻醉方式。