淺談公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題及對(duì)策陳力

張春麗

一、引言

內(nèi)部控制是通過(guò)流程實(shí)現(xiàn)制衡，為實(shí)現(xiàn)有效防范風(fēng)險(xiǎn)提供合理保證的過(guò)程。內(nèi)控之形是流程，之神是制衡，目標(biāo)是風(fēng)險(xiǎn)防控。通過(guò)干預(yù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，制定制度，實(shí)施措施和執(zhí)行程序來(lái)對(duì)單位的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控。

我國(guó)公立醫(yī)院普遍重醫(yī)療輕管理，大多數(shù)公立醫(yī)院都沒(méi)有行之有效的內(nèi)控體系，更缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)院的內(nèi)控建設(shè)已箭在弦上。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制體系存在的問(wèn)題

（一）領(lǐng)導(dǎo)重視度不高

公立醫(yī)院有些管理者沒(méi)有認(rèn)識(shí)到內(nèi)控的重要性，一味追求醫(yī)療的發(fā)展，嚴(yán)重影響了內(nèi)控的發(fā)展與實(shí)施，進(jìn)而難以全面提升經(jīng)營(yíng)效率。往往認(rèn)為內(nèi)控只是財(cái)務(wù)人員應(yīng)該了解和落實(shí)的，醫(yī)院的某些科室甚至對(duì)內(nèi)控的內(nèi)涵知之甚少。內(nèi)控機(jī)制的落實(shí)效果不好，造成醫(yī)院在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程，相關(guān)的決策及制度策略未得到貫徹執(zhí)行，制約到醫(yī)院財(cái)務(wù)管理效率的提高，影響了醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

（二）忽視醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)

在醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，因權(quán)責(zé)分工不明確產(chǎn)生了很多問(wèn)題。相關(guān)工作者的責(zé)任心淡薄。財(cái)會(huì)危機(jī)預(yù)防策略不當(dāng)，當(dāng)產(chǎn)生問(wèn)題和不足時(shí)僅能采用事后補(bǔ)救策略，阻礙成本管理效果的提高。再加之監(jiān)督制度缺失，很難有效預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)，影響醫(yī)院成本管理質(zhì)量的提升。

（三）醫(yī)院未將內(nèi)控流程化，制度化

目前我國(guó)公立醫(yī)院大部分沒(méi)有內(nèi)控體系，即使某些醫(yī)院已有內(nèi)控體系，但是內(nèi)控體系不完善，更沒(méi)有發(fā)揮過(guò)實(shí)質(zhì)性的作用。醫(yī)院的內(nèi)部控制不能遵循相關(guān)制度，各項(xiàng)活動(dòng)隨意性很大，如果不制定科學(xué)的業(yè)務(wù)制度將會(huì)影響醫(yī)院的良好發(fā)展。

（四）部門(mén)科室之間無(wú)法有效溝通

公立醫(yī)院內(nèi)控信息公開(kāi)度較低，數(shù)據(jù)與信息的保密，造成各崗位工作人員無(wú)法認(rèn)識(shí)到內(nèi)控的重要性。同時(shí)各科室工作人員也認(rèn)為內(nèi)控是管理層需要了解和實(shí)施的。不同科室之間也不共享信息，對(duì)內(nèi)控決策的有效性和科學(xué)性造成了不良的影響，制約了公立醫(yī)院內(nèi)控的發(fā)展。

三、醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)部控制體系的策略

（一）培育和增強(qiáng)了內(nèi)控意識(shí)

組織多種方式的學(xué)習(xí)討論會(huì)，同時(shí)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)和科室主任以及相關(guān)人員要積極主動(dòng)學(xué)習(xí)內(nèi)部制度。成立以一把手為領(lǐng)導(dǎo)的內(nèi)控工作小組。建立HRP系統(tǒng)，落地內(nèi)控管理規(guī)范，特別是耗材管理的SPD系統(tǒng)規(guī)范了高值耗材的內(nèi)控管理程序。優(yōu)化了內(nèi)部機(jī)構(gòu)，明確職責(zé)權(quán)限，將權(quán)利與責(zé)任落實(shí)到各責(zé)任單位。梳理了重大事項(xiàng)議事決策制度，明確了集體和個(gè)人決策范圍和權(quán)限。將責(zé)任落實(shí)到事、到人。拒絕推諉，提高工作效率。

（二）構(gòu)建全成本核算體系，完善風(fēng)控預(yù)算制度

（1）運(yùn)行成本居高不下是每個(gè)公立醫(yī)院所面臨的管理難題，尤其針對(duì)我院這種大型三甲醫(yī)院而言，成本控制更是醫(yī)院內(nèi)控、精細(xì)化管理的核心所在。HRP系統(tǒng)協(xié)助醫(yī)院構(gòu)建了從醫(yī)院成本、科室成本、診次成本、床日成本、項(xiàng)目成本到DRG病種成本的全成本管理體系，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行算一筆明白賬，理清醫(yī)院、科室、項(xiàng)目、病種成本結(jié)構(gòu)情況，找到成本控制點(diǎn)，有效服務(wù)于醫(yī)院成本控制策略，并為政府醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策提供數(shù)據(jù)支撐。一體化HRP系統(tǒng)的構(gòu)建，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)的深度整合，將整個(gè)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行鏈條融為一體，充分滿(mǎn)足財(cái)務(wù)對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過(guò)程進(jìn)行跟蹤、監(jiān)督和分析的需要，進(jìn)一步提高財(cái)務(wù)核算效率，將財(cái)務(wù)人員解放出來(lái)更多參與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)過(guò)程控制中去，全面參與醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)，實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)記錄、核算型到戰(zhàn)略型的財(cái)務(wù)管理職能轉(zhuǎn)變，提高了醫(yī)院戰(zhàn)略決策的正確性、經(jīng)營(yíng)決策的準(zhǔn)確性、預(yù)算控制的合理性和業(yè)務(wù)管理的一致性。

（2）一是內(nèi)控體系建設(shè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，編寫(xiě)風(fēng)險(xiǎn)清單，使內(nèi)控制度的設(shè)計(jì)體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向。二是建立專(zhuān)門(mén)的、經(jīng)常化的風(fēng)險(xiǎn)管理制度，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

同時(shí)預(yù)算作為戰(zhàn)略管理工具統(tǒng)籌資源投放策略，構(gòu)建全面預(yù)算信息化管理體系，實(shí)現(xiàn)“全方位、全過(guò)程、全員”的預(yù)算管理，即涵蓋收入、支出、項(xiàng)目、采購(gòu)及資本性支出的全方位預(yù)算管理，覆蓋預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行控制、預(yù)算調(diào)整、執(zhí)行分析的全過(guò)程預(yù)算管理，包括醫(yī)院級(jí)、歸口管理級(jí)、業(yè)務(wù)科室級(jí)的全員預(yù)算管理，做到預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用。

對(duì)預(yù)算管理的資金支出實(shí)時(shí)控制機(jī)制：（1）針對(duì)采購(gòu)及資本性支出：主要是藥品、材料以及資產(chǎn)設(shè)備采購(gòu)。業(yè)務(wù)發(fā)生時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)判斷是否在預(yù)算范圍內(nèi)，采購(gòu)訂單審核必須關(guān)聯(lián)預(yù)算、合同;（2）針對(duì)成本費(fèi)用性支出：主要是日常經(jīng)費(fèi)支出、科研經(jīng)費(fèi)、專(zhuān)項(xiàng)資金等，醫(yī)院對(duì)此類(lèi)資金支出業(yè)務(wù)采取嚴(yán)格預(yù)算控制的方式，即超預(yù)算不允許發(fā)生、如需發(fā)生必須走預(yù)算調(diào)整流程。各級(jí)預(yù)算責(zé)任主體通過(guò)系統(tǒng)可實(shí)時(shí)查看預(yù)算執(zhí)行情況、可用額度，借款/報(bào)銷(xiāo)行為通過(guò)信息系統(tǒng)填制單據(jù)并自動(dòng)接受預(yù)算剛性控制，超預(yù)算無(wú)法填制單據(jù)。

（三）應(yīng)再造醫(yī)院內(nèi)控業(yè)務(wù)的控制流程

重視“集體決策”流程。首先是根據(jù)醫(yī)院三重一大集體決策制度，明確集體決策機(jī)構(gòu)（黨委會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)）決策的邊界和范圍，規(guī)范集體決策流程。明確個(gè)人決策中院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)、部門(mén)負(fù)責(zé)人的業(yè)務(wù)審批和財(cái)務(wù)審批的范圍和權(quán)限，規(guī)范審批流程。根據(jù)需要，在重大項(xiàng)目、重大采購(gòu)等控制流程中，適當(dāng)增加一些咨詢(xún)性、參謀性、評(píng)審性的流程，確保領(lǐng)導(dǎo)決策的科學(xué)性。強(qiáng)化審批權(quán)的業(yè)務(wù)審核和財(cái)務(wù)審核程序，提升審核的質(zhì)量和效果。在流程再造中強(qiáng)化部門(mén)間的協(xié)調(diào)性。健全醫(yī)院?jiǎn)挝粚用婧蜆I(yè)務(wù)活動(dòng)層面的內(nèi)控制度和流程。比如在收支業(yè)務(wù)基本制度中明確收入管理、支出程序管理、資金支付管理、票據(jù)管理、銀行賬戶(hù)管理、收入及支出分析管理、會(huì)計(jì)檔案管理等環(huán)節(jié)，另外，通過(guò)二級(jí)制度進(jìn)一步細(xì)化具體操作，體現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)特色，在收支業(yè)務(wù)基本制度下，制定出入院管理制度、科主任基金管理實(shí)施辦法、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理實(shí)施辦法、醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核實(shí)施辦法、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)投訴處理實(shí)施辦法、收費(fèi)管理責(zé)任追究制度、藥品價(jià)格調(diào)整管理規(guī)定、新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理辦法、科研經(jīng)費(fèi)管理辦法、科技活動(dòng)獎(jiǎng)勵(lì)辦法、研究生津貼發(fā)放規(guī)定、進(jìn)修醫(yī)師收費(fèi)規(guī)定、來(lái)院進(jìn)修人員進(jìn)修費(fèi)用減免管理規(guī)定、科技經(jīng)費(fèi)的管理暫行辦法等具體的二級(jí)制度和流程。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院的信息化建設(shè)

（1）利用信息化管理：基于預(yù)算管理的資金支出實(shí)時(shí)控制機(jī)制，針對(duì)采購(gòu)及資本性支出：主要是藥品、材料以及資產(chǎn)設(shè)備采購(gòu)。業(yè)務(wù)發(fā)生時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)判斷是否在預(yù)算范圍內(nèi)，采購(gòu)訂單審核必須關(guān)聯(lián)預(yù)算、合同。針對(duì)成本費(fèi)用性支出：主要是日常經(jīng)費(fèi)支出、科研經(jīng)費(fèi)、專(zhuān)項(xiàng)資金等，我院對(duì)此類(lèi)資金支出業(yè)務(wù)采取嚴(yán)格預(yù)算控制的方式，絕不允許超預(yù)算的情況，如必發(fā)生則匯報(bào)領(lǐng)導(dǎo)打報(bào)告按流程調(diào)整預(yù)算。各級(jí)預(yù)算責(zé)任主體通過(guò)系統(tǒng)可實(shí)時(shí)查看預(yù)算執(zhí)行情況、可用額度，借款，報(bào)銷(xiāo)行為通過(guò)信息系統(tǒng)填制單據(jù)并自動(dòng)接受預(yù)算剛性控制，超預(yù)算無(wú)法填制單據(jù)。

（2）利用信息化分析：醫(yī)院的發(fā)展離不開(kāi)強(qiáng)大的信息軟件的支撐，據(jù)統(tǒng)計(jì)一家公立三甲醫(yī)院就有大大小小近百的信息系統(tǒng)。而各系統(tǒng)又難以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)連通。造成了一個(gè)個(gè)信息孤島，給相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)分析造成了較大的困難，無(wú)法給醫(yī)院管理層提供真實(shí)有效的數(shù)據(jù)，以供決策分析。

四、結(jié)束語(yǔ)

在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院不斷完善內(nèi)控體系，加強(qiáng)各科室領(lǐng)導(dǎo)及工作人員的內(nèi)控意識(shí)，保證醫(yī)院的健康運(yùn)行，降低風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)效益的最大化。同時(shí)進(jìn)一步推進(jìn)內(nèi)控管理信息化，更加注重風(fēng)險(xiǎn)的控制，進(jìn)一步做好制度評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。建立全面績(jī)效評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)工作績(jī)效、管理績(jī)效的管理，提高效能。重視戰(zhàn)略性?xún)?nèi)控建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)療業(yè)務(wù)和管理智能化發(fā)展。

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