慢性乙肝肝纖維化危險(xiǎn)因素及Fibroscan檢測(cè)影響因素研究

李欽，吳君，王軍，梁躍東通訊作者

1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心肝病科，貴州 貴陽(yáng) 550004

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是我國(guó)及全世界廣泛流行的主要傳染病，發(fā)病率高，可進(jìn)展為肝纖維化(liver fibrosis,LF)、肝硬化(hepatic cirrhosis,HC)、肝衰竭甚至肝細(xì)胞癌[1]。研究表明[2]肝纖維化是CHB病情演變的病理學(xué)環(huán)節(jié)，也是發(fā)展為肝硬化甚至肝癌的必經(jīng)之路，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)肝纖維化可得到控制甚至逆轉(zhuǎn)，故及時(shí)評(píng)估肝纖維化程度對(duì)CHB臨床診治及預(yù)后具有重要意義。本研究旨在通過(guò)分析肝組織活檢與FS診斷CHB肝纖維化的臨床價(jià)值，并分析肝纖維化危險(xiǎn)因素，各臨床指標(biāo)對(duì)LSM值檢測(cè)的影響，為評(píng)估CHB肝纖維化程度及進(jìn)一步開展FS無(wú)創(chuàng)檢查肝纖維化提供更為充分實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年5月至2018年10月期間在貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心肝病科住院治療CHB患者納入研究，納入研究的患者符合CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除慢性乙型肝炎病毒以外其他嗜肝病毒感染及寄生蟲所致肝炎、藥物性肝炎、酒精性、非酒精性、自身免疫性、中毒、遺傳代謝性肝病、肝硬化、肝細(xì)胞癌等患者。納入研究患者共305例，其中男183例，女122例，年齡15-65歲，均完善肝組織活檢、FS檢測(cè)及其相關(guān)血清學(xué)檢測(cè)。

1.2 方法 (1)病理檢查：使用美國(guó)巴德活檢槍，運(yùn)用針具型號(hào)18G進(jìn)行肝組織活檢，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺獲取肝臟組織標(biāo)本，肝組織長(zhǎng)度＞1 cm，肝組織標(biāo)本用10%甲醛液固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，連續(xù)切片(厚約4μm)，常規(guī)蘇木精-伊紅(HE)染色及Masson染色，光學(xué)顯微鏡下觀察，參照2015年《慢性乙型肝炎防治指南》進(jìn)行肝臟病理分期及纖維化分級(jí)。(2)血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、膽堿酯酶(CHE)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)用貝克曼庫(kù)爾特AU5421全自動(dòng)生化儀檢測(cè)，血紅蛋白(HGB)、白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)用希森美康XE5000檢測(cè)，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)、凝血酶原(PT)、部分凝血酶原(APTT)、纖維蛋白原(FB)、凝血酶原時(shí)間所測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)用希森美康CA7000凝血儀檢測(cè)，用ELISA方法檢測(cè)乙肝e抗原(HBeAg)。(3)Fibroscan檢測(cè)：采用法國(guó)Echosens公司肝纖維化掃描儀檢測(cè)患者肝臟硬度LSM值，檢測(cè)方法參照用戶手冊(cè)。于患者空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行，取仰臥位，上肢上伸，充分暴露腹壁，探頭均勻涂抹耦合劑，選取右側(cè)前線至腋中線第7、8、9肋間為檢測(cè)區(qū)域，測(cè)量深度為25-45 mm，連續(xù)檢測(cè)，每位患者有效檢測(cè)次數(shù)10次，取中位數(shù)為最終測(cè)定結(jié)果，要求最終檢測(cè)成功率＞60%，四分位間距低于測(cè)量值中位數(shù)1/3，測(cè)量結(jié)果以LSM表示，單位為彈性值(KPa)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理；采用Spearman’s分析相關(guān)性，Logistic回歸進(jìn)行肝纖維化的多因素分析，多元線性回歸分析LSM值的影響因素，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FS檢測(cè)肝纖維化各期LSM值與病理分期相關(guān)性分析 肝組織活檢提示肝纖維化病理分期S1期235例，S2期28例，S3期42例，F(xiàn)S檢測(cè)LSM值分別為S1期(8±4)，S2期(11.4±5.1)，S3期(23.5±16.2)。兩者之間具有相關(guān)關(guān)系(r=0.539，P=0.000)。

表1 肝纖維化多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.2 肝纖維化的多因素Logistic回歸分析 結(jié)果顯示性別、ALP、CHE、DBIL、FB、PLT、WBC、HGB、HBeAg是肝纖維化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表1)。

2.3 LSM值影響因素的多元線性回歸分析 結(jié)果顯示CHE、DBIL、PTA、PLT為影響LSM值檢測(cè)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)大小依次排序?yàn)镈BIL、PLT、PTA、CHE，它們對(duì)LSM值檢測(cè)的影響作用促漸減弱?；貧w模型總體上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該回歸模型決定系數(shù)R2=0.492，校正后決定系數(shù)R2=0.450，提示該模型具有良好的擬合度(表2)。

表2 LSM值影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

肝纖維分期的判斷對(duì)CHB的診治有著深遠(yuǎn)影響，目前一直以被譽(yù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”的肝組織活檢來(lái)判斷肝纖維程度，但由于其存在的缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用中使用并不廣泛。因肝組織的再生能力強(qiáng)，故肝纖維化是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變與修復(fù)的過(guò)程，而僅一次或兩次肝組織活檢并不能全程掌握肝纖維化的進(jìn)展。故需要尋找有利于動(dòng)態(tài)觀察及對(duì)患者影響小、安全的肝纖維化檢測(cè)工具。研究證實(shí)FS檢測(cè)肝纖維化的準(zhǔn)確性，使得大約50%-60%的患者避免肝組織活檢的有創(chuàng)檢測(cè)，準(zhǔn)確率在80%以上。本研究表明，CHB患者LSM值與肝纖維化病理分期具有相關(guān)性，隨著LSM值增加，肝纖維化病理分期隨之增加，LSM值在S1期，S2期，S3期與所對(duì)應(yīng)肝纖維化病理分期變化同李振挺等[4]研究結(jié)果相似，并根據(jù)纖維化分期的不同，得出不同病理分期S1-S3所對(duì)應(yīng)的LSM值大致檢測(cè)范圍分別為8±4Kpa、11.4±5.1Kpa、23.5±16.2Kpa。由此可見，與肝組織活檢相比，LSM值檢測(cè)評(píng)估肝纖維化程度具有一定指導(dǎo)作用，兩者評(píng)價(jià)肝纖維化程度具有吻合性，但依據(jù)新版專家共識(shí)指出，采用Fibroscan評(píng)估肝纖維化程度，還需考慮ALT、膽紅素等因素影響，在不同情況下，評(píng)估肝纖維程度的LSM界值不同。

同報(bào)道較多[5]的ALT作為影響肝纖維化檢測(cè)的較大因素相比，通過(guò)Logistic回歸分析及多元線性得出CHE、DBIL、PLT均為無(wú)創(chuàng)檢測(cè)肝纖維化的獨(dú)立影響因素及肝纖維化的危險(xiǎn)因素，這提示能夠更好推廣無(wú)創(chuàng)FS檢測(cè)。CHE可評(píng)價(jià)CHB患者的肝臟儲(chǔ)備功能，當(dāng)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害后，肝臟合成能力下降，CHE隨之下降。并有研究得出[6]CHE的活力下降，與肝損害程度一致，本研究得出CHE與肝纖維化病理分期、LSM值相關(guān)；通過(guò)多元及Logistic回歸分析得出CHE分別為L(zhǎng)SM檢測(cè)肝纖維的影響因素及肝纖維化的危險(xiǎn)因素。故評(píng)估肝纖維化的嚴(yán)重程度時(shí)，CHE的影響不易忽視。肝臟合成功能受損，促血小板生成素(TPO)減少，其次由于門靜脈壓升高，脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致外周PLT生成減少。本研究發(fā)現(xiàn)PLT無(wú)論在LSM值檢測(cè)還是肝組織活檢評(píng)估肝纖維程度中，均提示為影響慢性乙肝肝纖維化評(píng)估的重要因素，隨著肝纖維化加深，PLT下降，與肝纖維化變化呈負(fù)相關(guān)，與既往研究[7]一致。CHB患者黃疸是其主要臨床表現(xiàn)之一，由于受損肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合能力降低，無(wú)法完全將IBIL轉(zhuǎn)化為DBIL，導(dǎo)致膽紅素在肝內(nèi)膽管受壓，引起排泄障礙，因此出現(xiàn)肝細(xì)胞黃疸，表現(xiàn)為TBIL、DBIL、IBIL均有升高，同岳曉粉等[8]研究結(jié)果相似，TBIL、DBIL、IBIL均影響肝纖維化檢測(cè)。而在兩種回歸分析中發(fā)現(xiàn)DBIL為獨(dú)立的影響因素，而這有可能是肝細(xì)胞腫脹、壞死導(dǎo)致DBIL升高，從而影響肝纖維化檢測(cè)。

綜上所述，F(xiàn)S對(duì)慢性乙肝肝纖維化評(píng)估與肝組織活檢評(píng)估肝纖維化程度具有較好的吻合性，但需綜合考慮其所受各種因素的影響來(lái)判斷其檢測(cè)結(jié)果，同時(shí)根據(jù)相關(guān)指標(biāo)變化，可判斷為發(fā)展肝纖維化的危險(xiǎn)因素。