強(qiáng)化護(hù)理管理對老年臥床患者壓力性皮膚損傷患者護(hù)理質(zhì)量的影響研究

李 蘭 吳玉玲 洪莉萍

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣東肇慶 526020

壓力性皮膚損傷又稱壓瘡，是老年且長期臥床患者的常見并發(fā)癥，其本質(zhì)為長期缺血缺氧引起的局灶性軟組織潰破，在我國發(fā)病率較高，近幾年來有逐步上升趨勢，它不僅嚴(yán)重影響著我國老年人的生活質(zhì)量和病情發(fā)展，因其干預(yù)復(fù)雜且涉及多學(xué)科因素，對個人和社會也造成了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。責(zé)任護(hù)士作為發(fā)現(xiàn)患者壓瘡的第一人，對其分期嚴(yán)重程度的判斷及日常護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要，護(hù)理干預(yù)的好壞直接影響壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及病情的變化。而通過護(hù)理流程的管理，促使護(hù)理流程規(guī)范化、系統(tǒng)優(yōu)化可有效提高工作效率，提高患者體驗，進(jìn)一步保證干預(yù)安全[2]。本研究通過對醫(yī)院收治的224例患者的病情資料進(jìn)行研究分析，以此探究護(hù)理流程管理在老年臥床患者壓力性皮膚損傷中的護(hù)理效果及對護(hù)理質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月～2018年8月收治的老年壓瘡患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合壓瘡診斷，參照壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)為2～3期，且Braden評分≤12分[3]；（2）年齡60～90歲；（3）對本研究知情，且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在意識障礙者；（2）有嚴(yán)重的合并疾病且預(yù)期生存不足一年者；（3）家屬或陪護(hù)人員不能配合者。最終224例入選，將入選研究對象按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)護(hù)理組和護(hù)理流程管理組，每組112例患者。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病情況、臥床時間、壓瘡分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過。

1.2 方法

常規(guī)護(hù)理組干預(yù)采用壓力性皮膚損傷標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行護(hù)理。

護(hù)理流程管理組在常規(guī)壓力性皮膚損傷標(biāo)準(zhǔn)化流程上結(jié)合護(hù)理流程管理，具體如下：（1）根據(jù)臨床護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)制定相應(yīng)的管理制度，明確護(hù)理工作人員職責(zé)，細(xì)化考核規(guī)則，優(yōu)化護(hù)理操作流程，明確各階段壓力性皮膚損傷的預(yù)防、干預(yù)及質(zhì)量評價細(xì)則，加強(qiáng)壓瘡的健康宣教，積極與患者及患者家屬的溝通，取得其信任及配合，避免不必要的糾紛。（2）根據(jù)規(guī)定的制度及患者具體病情，制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)計劃，采用壓瘡評估量表動態(tài)評估壓瘡的情況變化，并采取及時有效的措施控制病情發(fā)展，促進(jìn)瘡口愈合，并詳細(xì)記錄瘡口動態(tài)變化時間及發(fā)生的不良事件。設(shè)置床頭提示卡，如要求患者至少每隔兩小時翻身一次，避免骨性突出部位受壓，可使用氣墊床減壓，避免拖拉患者引起損傷，保持床單和皮膚的清潔干燥，及時清理代謝產(chǎn)物，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，加強(qiáng)肢體按摩與康復(fù)鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)。（3）嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行，開展定期的培訓(xùn)與考核，包括護(hù)理技術(shù)、基礎(chǔ)知識及護(hù)理記錄的書寫等，鼓勵小組進(jìn)行病情討論與總結(jié)，提高應(yīng)急、處理突發(fā)事件的能力，定期向患者及患者家屬發(fā)放本院自制護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，了解患者滿意度情況。（4）成立質(zhì)量控制小組，不定期對護(hù)理人員進(jìn)行嚴(yán)密跟蹤與考查，對護(hù)理過程中的不足及時糾正，提高干預(yù)效率與質(zhì)量，并根據(jù)檢查結(jié)果定期開展質(zhì)控報告會，分析已存在問題，并提出整改措施，兩組均進(jìn)行1個月護(hù)理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn)

（1）根據(jù)PUSH量表評估壓瘡干預(yù)前及干預(yù)后1個月的愈合情況，總分10分，得分越高，傷口愈合越差[4]。（2）采用本院自制考核卷及滿意度調(diào)查問卷評估護(hù)理質(zhì)量（包括護(hù)理技術(shù)、基礎(chǔ)知識及護(hù)理記錄的書寫）和患者滿意度，得分越高則護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度越好，總分100分，得分≥90分為滿意，統(tǒng)計滿意病例數(shù)。滿意度調(diào)查問卷預(yù)實驗Cronbach’s α系數(shù)為0.918，說明本次滿意度問卷信度較好。（3）比較不良事件發(fā)生率及患者的壓瘡痊愈時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)資料應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后PUSH評分比較

表3 兩組患者干預(yù)后護(hù)理效果、滿意度評分比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后PUSH評分比較

兩組干預(yù)1個月后，結(jié)果顯示常規(guī)護(hù)理組和護(hù)理流程管理組第2、3期干預(yù)前PUSH評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組評分均有下降，護(hù)理流程管理組第2、3期均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者干預(yù)后護(hù)理效果、滿意度評分比較

通過考核卷及滿意度調(diào)查問卷結(jié)果顯示，護(hù)理流程管理組護(hù)理技術(shù)、基礎(chǔ)知識、護(hù)理記錄、滿意度得分均高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生率及壓瘡持續(xù)時間比較

結(jié)果顯示，護(hù)理流程管理組不良事件發(fā)生率2.7%（3/112）少于常規(guī)護(hù)理組8.9%（10/112），且壓瘡痊愈時間短于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良事件發(fā)生率及壓瘡痊愈時間比較

3 討論

老年人基礎(chǔ)疾病多，疾病變化快，常有眾多致病因素導(dǎo)致長期臥床，長期臥床又易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，壓力性皮膚損傷最為常見。通過長期家庭隨訪和調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，患者家屬通常對壓瘡的認(rèn)知有限，對于老年長期臥床患者通常更注重于基本生活的照顧和情感上的交流，其照顧水平遠(yuǎn)不能達(dá)到實際要求，故壓瘡的發(fā)生率極高。因家屬認(rèn)知不足，家庭護(hù)理不到位，常導(dǎo)致病情進(jìn)一步進(jìn)展，如處理不當(dāng)發(fā)生感染進(jìn)而引起多器官功能衰竭等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命[5]。通過加強(qiáng)對患者家屬的健康宣教，如設(shè)置床頭卡、發(fā)放宣傳手冊、實際操作培訓(xùn)等，經(jīng)我院診治的老年長期臥床壓瘡患者復(fù)發(fā)率明顯降低。在院內(nèi)干預(yù)過程中，護(hù)理尤為重要，實行護(hù)理流程管理可讓老年壓瘡患者干預(yù)效果明顯提高，由于臨床護(hù)理工作細(xì)致且繁雜，存在著很多不可預(yù)計事件，對其加強(qiáng)系統(tǒng)優(yōu)化管理則尤為重要，通過流程管理可促使臨床護(hù)理工作更加規(guī)范化、合理化、科學(xué)化，使臨床護(hù)理人員工作配合度更高，更加協(xié)調(diào)，確?；颊卟∏樽兓玫郊皶r救治。趙香玲[6]通過對84例急性心梗患者進(jìn)行對照研究，發(fā)現(xiàn)護(hù)理流程管理研究可有效提高工作效率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，有效提高患者依從性。

壓瘡的預(yù)防與干預(yù)涉及到多方面因素，需要醫(yī)護(hù)人員與患者及患者家屬的積極配合，護(hù)理流程管理根據(jù)壓瘡的干預(yù)原則要求臨床護(hù)士動態(tài)監(jiān)測患者的皮膚、顏色、溫度及感覺等，以便及時預(yù)防；定時協(xié)助患者翻身，每次協(xié)助患者翻身時仔細(xì)檢查患者基本情況，向家屬及陪護(hù)人員交待翻身的動作要領(lǐng)和注意事項；每日清理患者床單、被套等，及時更換被污染的衣物，保持患者周圍環(huán)境是清潔整齊；定期清理患者的皮膚，對于存在二便障礙的患者尤其加強(qiáng)會陰、皮膚褶皺部位的清洗，減少排泄物對皮膚的刺激；加強(qiáng)按摩，促進(jìn)患者血液循環(huán)，適當(dāng)外涂護(hù)膚用品，增強(qiáng)患者皮膚抵抗力[7]；指導(dǎo)患者健康飲食，保證患者有充足的營養(yǎng)和體力，無吞咽功能障礙且無禁忌證的患者可給予高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，有吞咽功能障礙者加強(qiáng)外周營養(yǎng)支持，保持一定的熱卡攝入量，促進(jìn)瘡口愈合；加強(qiáng)與其他科室的聯(lián)系，如發(fā)生感染時及時處理，避免感染灶進(jìn)一步擴(kuò)大；老年患者由于長期臥床，生活無法自理，且疾病纏綿不愈，往往有較大的心理負(fù)擔(dān)，需注意患者的心理健康與輔導(dǎo)，適當(dāng)增加患者活動量[8-10]。

根據(jù)美國壓瘡指南內(nèi)容，患者的皮膚潮濕程度、營養(yǎng)狀況、移動時摩擦力和剪切力對壓瘡的發(fā)生和發(fā)展至關(guān)重要，在護(hù)理流程管理中也是特別注重的環(huán)節(jié)[11]。壓瘡常規(guī)分6期，1期壓瘡：皮膚表面完整，在骨隆突出部位可出現(xiàn)紅斑且壓之無法褪色；2期壓瘡：表皮和真皮存在缺失，可見擦傷或充血性水泡或淺表性潰瘍；3期壓瘡：為全層缺失傷口，但骨骼、肌腱等尚未暴露，可見患者皮下組織及壞死脫落組織，可存在潛行、竇道；4期壓瘡：全層缺失傷口，骨骼、肌肉等組織暴露在外，可見壞死脫落組織、焦痂等，常有潛行、竇道。5深部組織損傷：完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口瘡或充血水皰；6不可分期：全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。壓瘡存在時間長，易反復(fù)不愈，潛在危險因素較多，如沒有科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理干預(yù)措施可導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，嚴(yán)重時危及患者生命[12-14]。張莉萍等[15]在住院患者常見醫(yī)源性皮膚損傷中提到，適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)，選用高規(guī)格的減壓物品，適時改變患者體位，加強(qiáng)皮膚和傷口的清潔，選擇適當(dāng)?shù)姆罅希刂聘腥镜茸o(hù)理干預(yù)方案可明顯改善促進(jìn)壓瘡的愈合。

本研究通過對224例患者的對比分析顯示，對于老年且長期臥床患者，實行護(hù)理流程管理可有效減輕患者的壓瘡嚴(yán)重程度，且患者壓瘡存在時間明顯縮短，生活質(zhì)量有顯著提高，其中常規(guī)護(hù)理組因患者原發(fā)病情加重、繼發(fā)感染等出現(xiàn)不良事件10例，而護(hù)理流程管理組有3例，不良事件發(fā)生率明顯減少，且在后期考核和患者滿意度調(diào)查中，護(hù)理流程管理組均取得較高的成績，說明護(hù)理流程管理對于老年長期臥床患者壓力性皮膚損傷上護(hù)理效果顯著，明顯提高護(hù)理質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用推廣。