會(huì)陰側(cè)切與自然裂傷對(duì)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)的影響

林 芳 陳新明

廣東省東莞市虎門醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞 523900

陰道分娩是指胎兒由產(chǎn)道娩出的分娩方式，受產(chǎn)婦自身因素、胎兒過(guò)大等多重因素影響，陰道分娩過(guò)程容易發(fā)生會(huì)陰自然裂傷；為縮短第二產(chǎn)程、減小胎兒胎頭受壓、避免產(chǎn)婦陰道發(fā)生嚴(yán)重撕裂必要時(shí)可能實(shí)施會(huì)陰側(cè)切術(shù)。據(jù)調(diào)查，我國(guó)已婚已育女性中約有40%存在不同程度的盆底功能障礙性疾??；研究發(fā)現(xiàn)，自然裂傷和會(huì)陰側(cè)切均會(huì)對(duì)產(chǎn)婦盆底功能造成損傷；而會(huì)陰側(cè)切可能因傷口愈合不良引發(fā)一系列并發(fā)癥，容易出現(xiàn)產(chǎn)后性生活疼痛等，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)及生活質(zhì)量[1-2]。本研究回顧性分析了2017年1月～2018年12月在我院進(jìn)行陰道分娩的736例初產(chǎn)婦的臨床資料，旨在探討會(huì)陰側(cè)切與自然裂傷對(duì)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)的影響，以期為陰道分娩產(chǎn)婦臨床處理方式的選擇提供參考。

表1 兩組一般資料比較（± s）

表1 兩組一般資料比較（± s）

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表2 兩組盆底肌力比較[n（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)2017年1月～2018年12月在我院進(jìn)行陰道分娩的736例初產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有產(chǎn)婦均為足月、頭位、單胎妊娠；均為初產(chǎn)婦；無(wú)剖宮產(chǎn)指征；自然陰道分娩；無(wú)陰道助產(chǎn)；產(chǎn)前檢查盆底功能、肛門反應(yīng)、尿道、陰道均正常；夫婦雙方無(wú)性功能障礙史；本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所有產(chǎn)婦及家屬知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性盆底功能障礙者；合并嚴(yán)重妊娠合并癥者，嚴(yán)重貧血患者，凝血功能障礙者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；病理妊娠者，嚴(yán)重產(chǎn)后出血者；有流產(chǎn)史者；精神及心理疾病患者；認(rèn)知及溝通障礙者；入組前一個(gè)月服用可能影響本研究指標(biāo)藥物者；資料不全者；不能配合完成研究者。所有產(chǎn)婦按照是否實(shí)施會(huì)陰側(cè)切分為會(huì)陰保護(hù)組（431例）及會(huì)陰側(cè)切組（305例），兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均采用經(jīng)陰道自然分娩，會(huì)陰保護(hù)組在孕產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮且宮口全開后指導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)整呼吸，正確規(guī)律呼吸用力；會(huì)陰側(cè)切組待胎頭披露后對(duì)會(huì)陰處進(jìn)行局麻，宮縮開始時(shí)，術(shù)者進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，注意保護(hù)胎頭。

對(duì)兩組病例資料進(jìn)行回顧分析，產(chǎn)后42d門診復(fù)查，產(chǎn)后3個(gè)月家庭隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

產(chǎn)后42d對(duì)產(chǎn)婦盆底肌力及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄，產(chǎn)后42d、3個(gè)月對(duì)陰道收縮力進(jìn)行記錄，產(chǎn)后3個(gè)月對(duì)產(chǎn)婦性功能恢復(fù)情況進(jìn)行記錄。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

盆底肌力采用低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀（歐亞迪斯，型號(hào)：USB 2）進(jìn)行測(cè)量，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照按國(guó)際通用的會(huì)陰肌力測(cè)試法（GRRUG法）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，分為6級(jí)（0～Ⅴ級(jí)），囑產(chǎn)婦用最大力收縮陰道，以產(chǎn)婦能堅(jiān)持最長(zhǎng)時(shí)間作為評(píng)判依據(jù)，連續(xù)測(cè)量3次取最大值；持續(xù)0s為0級(jí)，持續(xù)1s為Ⅰ級(jí)，持續(xù)2s為Ⅱ級(jí)，持續(xù)3s為Ⅲ級(jí)，持續(xù)4s為Ⅳ級(jí)，持續(xù)5s為Ⅴ級(jí)；肌力正常評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為盆底肌力≥Ⅲ級(jí)，盆底肌力正常率=（Ⅲ+Ⅳ+Ⅴ）例數(shù)/總例數(shù)×100%。陰道收縮力采用專用儀器進(jìn)行測(cè)量。性功能采用改良女性性功能指數(shù)量表（FSFI）從性欲、性喚起、陰道潤(rùn)滑、性高潮、性生活滿意度和性交疼痛6個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，得分與性功能成正比[5-6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組盆底肌力比較

產(chǎn)后42d會(huì)陰保護(hù)組盆底肌力正常率高于會(huì)陰側(cè)切組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組陰道收縮力比較

產(chǎn)后42d及產(chǎn)后3個(gè)月兩組陰道收縮力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組陰道收縮力比較（ ± s，kPa）

表3 兩組陰道收縮力比較（ ± s，kPa）

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2.3 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

會(huì)陰保護(hù)組會(huì)陰水腫、傷口疼痛及會(huì)陰感染發(fā)生率低于會(huì)陰側(cè)切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組壓力排尿失禁、排尿困難發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組產(chǎn)后性功能恢復(fù)情況比較

會(huì)陰保護(hù)組FSFI得分高于會(huì)陰側(cè)切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），恢復(fù)性生活時(shí)間短于會(huì)陰側(cè)切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），首次性生活疼痛及性功能障礙發(fā)生率均低于會(huì)陰側(cè)切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組產(chǎn)后性功能恢復(fù)情況比較

3 討論

女性盆底支持系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在經(jīng)歷妊娠期的過(guò)度牽拉及陰道分娩過(guò)程中胎兒對(duì)軟產(chǎn)道的壓力，會(huì)導(dǎo)致盆底肌肉功能下降及陰道壁松弛等，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)[7-8]。會(huì)陰側(cè)切是為了防止會(huì)陰嚴(yán)重裂傷所采取的術(shù)式，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為會(huì)陰側(cè)切可有效保護(hù)會(huì)陰，減輕盆底肌肉松弛等情況發(fā)生，有利于產(chǎn)后恢復(fù)；但至今并未達(dá)成共識(shí)。

分娩對(duì)盆底肌力及陰道收縮力的影響無(wú)法避免，因此，如何促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)是目前共同關(guān)注的話題。選擇合適的分娩方式對(duì)產(chǎn)后恢復(fù)也有一定影響；既往研究認(rèn)為，會(huì)陰側(cè)切使會(huì)陰體免受持續(xù)牽拉，可在一定程度降低對(duì)盆底功能的損傷；本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后42d會(huì)陰保護(hù)組盆底肌力正常率高于會(huì)陰側(cè)切組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；產(chǎn)后42d及產(chǎn)后3個(gè)月兩組陰道收縮力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；提示自然裂傷產(chǎn)婦并未因擴(kuò)張過(guò)程影響陰道收縮力及盆底肌力的恢復(fù)，會(huì)陰側(cè)切對(duì)盆底及陰道的保護(hù)作用也不明顯。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，會(huì)陰保護(hù)組會(huì)陰水腫、傷口疼痛、會(huì)陰感染、首次性生活疼痛、性功能障礙發(fā)生率均低于會(huì)陰側(cè)切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），F(xiàn)SFI得分高于會(huì)陰側(cè)切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），恢復(fù)性生活時(shí)間短于會(huì)陰側(cè)切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示會(huì)陰自然裂傷可降低產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生，提升產(chǎn)后性功能恢復(fù)。分析原因可能為：首先，會(huì)陰側(cè)切存在更多的傷口問(wèn)題，增加了產(chǎn)后會(huì)陰疼痛及感染的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。其次，女性盆底功能是肌肉群、韌帶、神經(jīng)等多種組織共同作用的結(jié)果，任何組織受損均會(huì)影響盆底結(jié)構(gòu)及功能；自然裂傷對(duì)盆底的損傷主要集中在海綿體肌和肛提肌，很少涉及神經(jīng)組織；會(huì)陰側(cè)切術(shù)會(huì)對(duì)會(huì)陰神經(jīng)及陰道神經(jīng)造成損傷，導(dǎo)致這部分神經(jīng)支配的肌肉張力降低，同時(shí)導(dǎo)致盆底肌肉組織韌性降低，增加了性生活疼痛的發(fā)生[11-13]。再次，會(huì)陰完整性對(duì)女性性功能具有重要意義，會(huì)陰側(cè)切破壞了會(huì)陰結(jié)構(gòu)，傷口愈合不良及延遲愈合均會(huì)影響術(shù)后性功能恢復(fù)[14-15]。最后，擔(dān)心會(huì)陰傷口疼痛等因素導(dǎo)致的心理因素也會(huì)對(duì)性功能恢復(fù)產(chǎn)生影響。

綜上所述，與會(huì)陰側(cè)切相比，陰道分娩自然裂傷并未增加對(duì)產(chǎn)婦盆底功能的損傷，但可降低會(huì)陰水腫、傷口疼痛及會(huì)陰感染的發(fā)生，有利于產(chǎn)后性功能恢復(fù)，因此，臨床應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，控制會(huì)陰側(cè)切率。