鹽酸右美托咪定聯(lián)合鹽酸羥考酮對腹部閉合性損傷手術患者蘇醒質量的影響*

張金立，閆紅麗，張藝璇

(1.河北省保定市第一中心醫(yī)院麻醉科，保定 071000；2.河北大學附屬醫(yī)院，保定 071000；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第四臨床學院，新鄉(xiāng) 453000)

急診腹部閉合性損傷手術多因病情危重、急驟，多采用開腹手術方式，手術涉及內(nèi)臟器官，術中組織損傷嚴重，術后疼痛劇烈，兼具有內(nèi)臟痛特點。部分患者術后出現(xiàn)腹部脹痛，以及創(chuàng)傷引發(fā)的局部炎性反應疼等[1]。全麻蘇醒期屬于麻醉過程的高危階段，麻醉程度逐漸轉淺、導管、吸痰、疼痛等因素均可引起躁動、嗆咳，導致患者心肌耗氧量急劇增加、血壓(blood pressure，BP)升高、心率(heart rate，HR)增快等心血管應激反應，嚴重者容易引發(fā)心血管意外[2]。手術結束前若不積極給予超前鎮(zhèn)痛，患者一旦出現(xiàn)躁動及其他應激反應，都將會導致嚴重不良后果[3]。常用β受體阻斷藥、血管擴張藥等減輕拔管期應激反應，但效果尚不理想[4-5]。鹽酸右美托咪定是α2腎上腺素受體激動藥[6]，鹽酸羥考酮屬于半合成阿片受體激動藥，具有激動μ、κ受體雙重作用[7]。鹽酸羥考酮與右美托咪定在藥理學上具有互補特性[8]。2016年12月—2017年12月，筆者將鹽酸右美托咪定與鹽酸羥考酮超前用于腹部閉合性損傷手術患者，探討全麻蘇醒期蘇醒質量及應激反應。報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取在保定市第一中心醫(yī)院胃腸肝膽科治療的急診腹部閉合性損傷，手術指征明確，于全麻下行開腹術患者。納入標準：①符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級，為Ⅰ或Ⅱ級；②體質量45～80 kg。排除標準：①心、肝、肺、腎等重要器官功能障礙疾?。虎诟窝?、結核和肺炎等急慢性感染者；③高血壓、糖尿病、冠心病、消化道潰瘍等慢性病史者；④內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)、精神疾病者；⑤非甾體類、阿片類藥品過敏者；⑥鎮(zhèn)痛藥物濫用史者；⑦肥胖；⑧困難氣道者；⑨慢性疼痛病史；⑩語言障礙者。剔除標準：①入選后未用試驗藥物者；②用藥后未做好檢測記錄者；③術中出血多(>800 mL)及手術時間長(超過4 h)者；④中途改變手術方式者?？偣踩脒x60例。按隨機數(shù)字表法分組，將患者分為治療組和對照組，每組30例。將患者年齡、性別、手術方式、手術時間、失血量、損傷后致傷病因、損傷部位等因素進行比較，兩組患者具有可比性(P>0.05)，見表1。本方案經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，入組患者簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 急診手術術前禁食禁飲，開放上肢靜脈通道，監(jiān)測患者動脈收縮壓(SBP)、動脈舒張壓(DBP)、HR、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)等。誘導麻醉：依次給予咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20031037，規(guī)格為2 mL：2 mg)0.05 mg·kg-1、丙泊酚(清遠嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20051842，規(guī)格為20 mL：200 mg)1.5 mg·kg-1、舒芬太尼0.6 μg·kg-1(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H 20054171，規(guī)格為1 mL：50 μg)、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規(guī)格為5 mL：10 mg)0.15 mg·kg-1靜脈注射或泵入，行氣管插管，接麻醉呼吸機，行機械通氣。呼吸參數(shù)通常設定為：潮氣量為6～8 mL·kg-1、吸呼比為1：2、呼吸頻率為10～12次·min-1，PETCO2維持在4.655～5.985 kPa。麻醉維持：吸入1%～2%七氟烷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規(guī)格：120 mL)，濃度維持在0.5 MAC(Minimum alveolar concentration)，瑞芬太尼和丙泊酚靶控輸注，瑞芬太尼有效濃度設為3～5 ng·mL-1，通常腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)值維持在40～50，據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚用量，必要時追加注射順式阿曲庫銨。麻醉誘導完成后，給予鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090248，規(guī)格為2 mL：200 μg)1 μg·kg-1及鹽酸羥考酮(深圳奧諾美公司，批準文號：國藥準字J20130142，規(guī)格為1 mL：10 mg)0.1 mg·kg-1，緩慢靜脈滴注，時間約15 min，對照組患者于相同時間輸入等體積0.9%氯化鈉注射液。待患者蘇醒(呼之睜眼)、自主呼吸恢復，咳嗽吞咽反射恢復，符合拔管指征，予以吸痰，拔除氣管插管。

1.3觀察指標

1.3.1血流動力學指標 監(jiān)測麻醉誘導前(t0)、拔管即刻(t1)、拔管結束后1 min(t2)、拔管結束后10 min(t3)、拔管結束后30 min(t4)時血流動力學變化，包括SBP、DBP、HR等指標。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3.2蘇醒指標 記錄自主呼吸恢復時間(停藥至自主呼吸恢復時間)、蘇醒時間(停藥至準確回答問題時間)、拔管時間(停藥至拔管時間)。

1.3.3疼痛評分 觀察記錄t1、t2、t3、t4時間點，視覺模擬評分(visual analog score，VAS)、躁動評分及鎮(zhèn)靜評分(Ramsay)。VAS評分：分10個等級，無痛為0；輕度疼痛1～3，能忍；中度疼痛4～6，已經(jīng)影響睡眠，能忍；重度疼痛為7～10，不能忍[9]。Ramsay評分：躁動不安者1分；安靜合作者2分；嗜睡但能聽從指令者3分；淺睡眠能喚醒者4分；呼吸反應遲鈍者5分；深睡眠不能喚醒者6分[10]。躁動評分：安靜合作基本無躁動者0分；輕度躁動能聽從指令者1分；中度躁動需醫(yī)生控制者2分；重度躁動非常不配合、需兩名以上的醫(yī)生控制者3分。通?！?分時為躁動[11]。

1.3.4藥物不良反應 觀察患者惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制(面罩給氧下，SpO2進行性下降或<90%)、心律失常、困倦等。

1.3.5血標本檢測 分別在t0、t1、t3、t4等4個時點采集外周靜脈血8 mL，注入到無抗凝劑的真空采血管內(nèi)，室溫放置30 min，以3500 r·min-1的速度進行血液離心，血漿樣品保存在-80 ℃冰箱。應用放射免疫法，檢測血漿皮質醇(Cor)濃度，應用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)法檢測血漿腎上腺素(E)及去甲腎上腺素(NE)濃度，葡萄糖氧化酶法檢測血糖(Glu)濃度。

2 結果

2.1血流動力學比較 兩組患者t0時點SBP、DBP、 HR值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)； t1～t3時SBP、DBP、HR值較t0升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組患者在t1～t3時SBP、DBP、HR值較對照組顯著降低，治療組患者SBP、DBP、HR更穩(wěn)定，血壓高、心動過速等發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者血流動力學比較

組別與時間SBPDBPmmHgHR/(次·min-1)對照組 t0117.28±10.8566.57±5.2565.50±4.95 t1145.52±15.8188.52±7.2190.41±5.26 t2141.32±13.2590.56±7.1489.40±5.21 t3139.93±12.6788.70±6.2685.55±4.80 t4125.40±11.9972.53±6.7771.19±4.13治療組 t0115.45±10.3463.36±5.8464.41±4.76 t1129.38±15.79①②75.59±6.56①②73.22±4.58①② t2127.32±11.25①②73.95±6.34①②71.40±4.21①② t3125.26±11.50①②72.27±6.02①②72.72±4.60①② t4120.52±11.9169.12±5.5568.61±4.81

①與本組t0比較，P<0.05；②與對照組相同時間點比較，P<0.01。

①Compared with t0in the same group，P<0.05;②Compared with control group at the same time point，P<0.01.

2.2自主呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間比較 兩組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間比較

組別自主呼吸恢復時間蘇醒時間拔管時間對照組3.56±1.5310.11 ±2.9613.87±3.84治療組3.95±1.6411.42±3.7113.19±3.95t0.9521.5120.676P0.3450.1360.502

2.3拔管后不同時間點VAS、躁動、Ramsay評分比較 在t2、t3、t4時點，治療組患者VAS及躁動評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，兩組患者Ramsay評分相似，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者拔管后VAS、躁動評分、Ramsay評分比較

組別與時間VAS評分躁動評分Ramsay評分/分對照組 t02.35±0.381.01±0.113.71±0.37 t13.63±0.581.16±0.212.51±0.32 t23.72±0.731.34±0.372.40±0.49 t33.98±0.811.21±0.282.35±0.39 t42.40±0.481.01±0.113.63±0.44治療組 t02.23±0.521.02±0.123.62±0.45 t12.43±0.32①②0.83±0.11①②2.45 ±0.28 t22.75±0.51①②0.76 ±0.15①②2.31±0.38 t32.76±0.27①②0.74±0.12①②2.24±0.52 t42.30±0.381.02±0.123.70±0.38②

①與本組t0比較，P<0.05；②與對照組相同時間點比較，P<0.01。

①Compared with t0in the same group，P<0.05;②Compared with control group at the same time point，P<0.01.

2.4藥物不良反應 兩組患者惡心、嘔吐、心律失常、困倦發(fā)生率相似，且均未發(fā)生呼吸抑制和皮膚瘙癢，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

2.5血漿Cor、E、NE及Glu濃度比較 患者t1、t3、t4時點較t0時點血漿Cor、E、NE、Glu濃度均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組患者t1、t3、t4時點Cor、E、NE、Glu血漿濃度較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表6。

3 討論

超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激作用于機體前進行干預，避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化，使患者術后疼痛減輕或消失[12]。開腹手術是腹部閉合性損傷重要治療方法之一，切開腹壁直接對腹內(nèi)臟器進行操作，將造成較強烈的急性疼痛。疼痛也是引起患者血流動力學改變的主要原因。而有效鎮(zhèn)痛對降低蘇醒期并發(fā)癥有重要意義[13-14]。全麻蘇醒期是麻醉藥物不斷降解、清除、麻醉深度逐漸減淺的過程。腹部閉合性損傷術后患者在全麻蘇醒期會因為創(chuàng)傷、氣管插管、尿管、引流管、殘存麻藥等刺激，導致血流動力學改變，臨床表現(xiàn)為血壓升高、心率增快、SpO2降低、躁動等，麻醉醫(yī)生希望通過藥物干預減輕蘇醒期疼痛及應激反應。

表6 兩組患者血漿Cor、E、NE及Glu濃度比較

組別與時間Cor/(ng·mL-1)ENE(pg·mL-1)Glu/(mmol·L-1)對照組 t0145.9±26.815.6±3.2340.1±102.15.4±0.5 t1202.1±28.329.7±4.0491.7±105.612.6±0.8 t3196.3±20.127.1±3.8448.5±99.111.9±0.8 t4178.7±29.028.2±3.4450.3±97.511.9±0.6治療組 t0140.2±31.715.2±3.5344.2±98.65.5±0.5 t1155.7±29.0①②21.0±3.5①②396.8±100.1①②9.8±0.7①② t3161.4±26.9①②20.2±3.3①②381.9±92.7①②8.6±0.4①② t4160.9±29.1①③20.3±3.0①②386.3±95.5①③8.5±0.4①②

①與本組t0比較，P<0.05；②與對照組相同時間點比較，P<0.01；③與對照組相同時間點比較，P<0.05。

①Compared with t0in the same group，P<0.05;②Compared with control group at the same time point，P<0.01；③Compared with control group at the same time point,P<0.05.

目前，用于降低全麻蘇醒期應激的藥物雖多，但小劑量藥物鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用不確切，大劑量使用會引起諸多不良反應、不利于全麻蘇醒，所以單一藥物應用局限性較大。鹽酸右美托咪定和鹽酸羥考酮是麻醉蘇醒期常用藥物，將該兩種藥物聯(lián)合應用，評價其對腹部閉合性損傷急診手術患者蘇醒期拔管質量及應激反應的影響筆者尚未見報道。

右美托咪定藥物半衰期約為2 h，它常通過降低交感神經(jīng)活性起到鎮(zhèn)靜作用，從而抑制術后應激反應。但不良反應是對心肺循環(huán)功能影響大，低血壓、心動過緩發(fā)生率高[15-17]。羥考酮具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜療效，在使用2～3 min后起效，藥物半衰期約為3.5 h[18-19]。右美托咪定能夠發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，而羥考酮能夠激動μ受體發(fā)揮強大鎮(zhèn)痛作用。它們是作用于疼痛反射弧不同位點的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，兩藥聯(lián)合應用，可能有協(xié)同作用[20]。本研究將右美托咪定復合鹽酸羥考酮超前應用于開腹手術患者，患者高血壓、心動過速等發(fā)生率明顯降低，拔管后30 min內(nèi)患者VAS評分顯著降低，且患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間沒有延長。這與該兩種藥物的藥理作用及半衰期有關，它們能起到抑制全麻蘇醒期應激反應所導致血流動力學變化的作用。且兩者聯(lián)合應用既不影響患者及時清醒，又能起到較好鎮(zhèn)痛效果。

躁動是蘇醒期的特殊不恰當行為，表現(xiàn)為興奮、躁動、定向障礙等，嚴重者可出現(xiàn)程度不等不自主運動，導致窒息、切口縫線斷裂、出血、尿潴留等嚴重后果，該情況多發(fā)生于拔管后約15 min[21]。蘇醒期躁動也可導致患者血流動力學大幅波動、導致全身應激反應，規(guī)避蘇醒期躁動是提高復蘇質量的關鍵。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、易喚醒、抗應激的特點，還能緩解患者不良情緒，使患者保持安靜狀態(tài)[22-23]。鹽酸羥考酮是μ和κ雙受體激動劑，其惡心、嘔吐明顯低于特異性μ受體激動劑，躁動發(fā)生率低、胃腸道抑制、呼吸抑制、精神依賴作用較弱[24]。但也有報道認為，較大劑量羥考酮會造成患者呼吸抑制[25-26]。本研究將右美托咪定復合鹽酸羥考酮超前應用于開腹手術患者，記錄患者術后躁動、心律失常、惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、困倦等不良情況。結果表明治療組患者術后躁動有了很大程度改善，麻醉藥物所致不良反應有所減少，使患者能夠更平穩(wěn)度過全麻蘇醒期。

全麻蘇醒期應激包含神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、代謝等方面的改變，導致血中兒茶酚胺水平升高，血流動力學劇烈波動，機體產(chǎn)生強烈應激反應，血中Cor、E和NE水平明顯升高，糖異生明顯增加，使機體血糖濃度升高。血漿Cor、E、NE、Glu濃度改變是反映應激強弱的重要指標[27]，其分泌量與機體的應激程度一致[28-29]。本研究中治療組患者血漿中Cor、E、NE、Glu濃度在拔管后一段時間內(nèi)明顯降低。說明右美托咪定聯(lián)合鹽酸羥考酮，能夠很大程度減輕開腹患者蘇醒期應激反應，減少血管活性激素分泌。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合鹽酸羥考酮能為患者提供更穩(wěn)定的血流動力學環(huán)境，不影響患者蘇醒期拔管質量，減輕疼痛及躁動發(fā)生率，降低蘇醒期應激激素水平，可安全應用于患者全麻蘇醒期。