臨床藥師參與痛風(fēng)慢病管理的效果評(píng)價(jià)：一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究*

郭志磊，王為，王志紅，張曉玲，王園美，3，汪俊群，3，宋紅萍

(武漢市第四醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院 1.藥學(xué)部；2.公共衛(wèi)生科；3.內(nèi)分泌科；武漢 430033)

痛風(fēng)是由單鈉尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)引起的晶體性關(guān)節(jié)炎，與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，臨床上表現(xiàn)為急性發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛，常伴有血尿酸水平升高，不僅可以造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致殘疾，還可累及重要臟器致器官功能異常，如腎臟功能的不可逆損傷，最終導(dǎo)致腎衰竭，還常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病等[1-2]。

由于對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)不足，大多數(shù)痛風(fēng)患者在發(fā)作間歇期無(wú)癥狀，痛風(fēng)發(fā)作間歇期的治療往往被患者所忽視，患者尿酸的綜合管理仍然不理想[3-4]。國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心(Chinese Rheumatism Data Center，CRDC)研究數(shù)據(jù)顯示，2015年痛風(fēng)急性發(fā)作1個(gè)月后，患者的隨訪率為19.5%，2016年也僅為20.7%，幾乎無(wú)改善；2015年痛風(fēng)患者6個(gè)月隨訪率僅為1.6%，可以看出我國(guó)痛風(fēng)患者在發(fā)作間歇期的隨訪率處于非常低的水平[5]，與對(duì)痛風(fēng)患者長(zhǎng)期管理、嚴(yán)格控制高尿酸血癥、使血尿酸水平達(dá)到達(dá)標(biāo)治療的要求相距甚遠(yuǎn)[6]。因此，加強(qiáng)對(duì)痛風(fēng)患者的教育、隨訪和管理十分必要。本課題開展對(duì)痛風(fēng)患者的慢病管理，并評(píng)估干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 我院內(nèi)分泌科2017年7—12月病房收治的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的痛風(fēng)患者，共92例，其中男85例，女7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往至少發(fā)作過1次外周關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或壓痛的痛風(fēng)患者；②已發(fā)作關(guān)節(jié)液、滑囊或痛風(fēng)石中找到尿酸鹽結(jié)晶者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能不全患者；②嚴(yán)重心腦血管疾病患者；③需長(zhǎng)期使用利尿藥的患者；④晚期關(guān)節(jié)炎重度畸形、僵硬、喪失勞動(dòng)力者；⑤腫瘤患者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①未能堅(jiān)持患者；②隨訪期間出現(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)中所列事件的患者。

1.2分組 入院時(shí)選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者入組，采集患者入院時(shí)相關(guān)指標(biāo)，包括血尿酸、吸煙、飲酒、體質(zhì)量指數(shù)等，由內(nèi)分泌科醫(yī)生和臨床藥師團(tuán)隊(duì)共同對(duì)所有入組患者進(jìn)行治療和用藥監(jiān)護(hù)。出院時(shí)，遵循事先制定的隨機(jī)數(shù)字表，根據(jù)患者入組序號(hào)分為觀察組和對(duì)照組，各46例。隨訪期間，觀察組失訪1例(第一次隨訪時(shí))，最終觀察組45例，對(duì)照組46例。

1.3干預(yù)措施 兩組患者均由內(nèi)分泌?？漆t(yī)生制定治療方案，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)增加臨床藥師定期隨訪(出院后第3，6和12個(gè)月)。臨床藥師電話隨訪時(shí)對(duì)患者治療效果(尿酸水平和痛風(fēng)發(fā)作頻次)、不良反應(yīng)及生活方式等情況進(jìn)行收集，并根據(jù)患者的尿酸達(dá)標(biāo)情況給予用藥教育和生活方式指導(dǎo)。

1.3.1用藥教育 根據(jù)患者的病情及高尿酸血癥分型，選擇合適的降尿酸藥物，并告知藥物的適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌證及其注意事項(xiàng)等，強(qiáng)調(diào)持續(xù)降尿酸治療比間斷服用更能有效控制痛風(fēng)發(fā)作，尿酸即使達(dá)標(biāo)也應(yīng)持續(xù)服藥。

1.3.2生活方式指導(dǎo) ①限酒；②減少高嘌呤食物的攝入，如肝臟和腎臟等動(dòng)物內(nèi)臟、貝類、牡蠣和龍蝦等帶甲殼的海產(chǎn)品及濃肉湯和肉汁等；③防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼；④減少富含果糖飲料的攝入；⑤大量飲水(每日>2000 mL)；⑥控制體質(zhì)量；⑦增加新鮮蔬菜的攝入；⑧規(guī)律飲食和作息；⑨規(guī)律運(yùn)動(dòng)；⑩禁煙。

1.4觀察指標(biāo) 血尿酸控制水平，用藥依從性，痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)水平，生活習(xí)慣，不良反應(yīng)。

1.5觀察指標(biāo)計(jì)算方法

1.5.1血尿酸達(dá)標(biāo)率 痛風(fēng)診斷及血尿酸達(dá)標(biāo)以《2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南》為標(biāo)準(zhǔn)，血尿酸濃度<360 μmol·L-1為達(dá)標(biāo)。血尿酸達(dá)標(biāo)率(%)=達(dá)標(biāo)例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.5.2用藥依從性評(píng)價(jià) 采用在Morisky問卷[7]的基礎(chǔ)上結(jié)合痛風(fēng)用藥情況自制而成的量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括：是否有忘記服藥經(jīng)歷、是否有不按時(shí)服藥經(jīng)歷、是否有不按劑量服藥經(jīng)歷、自覺癥狀加重時(shí)是否曾自行停藥及自覺癥狀改善時(shí)是否曾自行停藥5個(gè)方面，每個(gè)方面評(píng)價(jià)尺度包括從不、有時(shí)、經(jīng)常及總是4個(gè)答案，分別計(jì)4，3，2及1分，得分越高證明藥物治療的依從性越好，得分≥18分為依從性好。依從率(%)=依從性好例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.5.3痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)水平評(píng)價(jià) 參照Z(yǔ)HANG等[8]研究，采用一項(xiàng)10問題調(diào)查問卷，包含2個(gè)關(guān)于痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制，2個(gè)關(guān)于痛風(fēng)發(fā)作的癥狀和處理，5個(gè)關(guān)于慢性痛風(fēng)的管理和預(yù)防以及1個(gè)關(guān)于痛風(fēng)的合并癥，答對(duì)1題得1分，得分越高表明患者掌握痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)的水平越高，評(píng)分>7分為高。掌握率(%)=掌握水平高例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料比較 研究共納入痛風(fēng)患者92例，其中觀察組與對(duì)照組各46例。兩組血尿酸水平、年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙飲酒比例等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2患者用藥情況比較 觀察組中單藥治療36例(78.26%)，聯(lián)合治療10例(21.74%)，對(duì)照組中單藥治療37例(80.43%)，聯(lián)合治療9例(19.57%)，具體用藥情況見表2，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較

分組例數(shù)年齡/歲性別男女血尿酸/(μmol·L-1)體質(zhì)量指數(shù)/[kg·(m2)-1]吸煙例%飲酒例%單藥治療例%聯(lián)合治療例%對(duì)照組4651.6±15.1433482.6±95.325.8±4.73473.93882.63780.43919.57觀察組4653.0±12.3424490.2±93.425.6±4.13371.73984.83678.261021.74

表2 患者初始用藥情況比較

2.3患者尿酸達(dá)標(biāo)率的比較 隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組痛風(fēng)患者尿酸達(dá)標(biāo)率均呈逐步上升的趨勢(shì)。與對(duì)照組比較，觀察組尿酸達(dá)標(biāo)率上升幅度更為明顯，其中在隨訪第6個(gè)月時(shí)，觀察組尿酸達(dá)標(biāo)率(70.83%)開始明顯高于對(duì)照組(51.33%)，隨訪第9，12個(gè)月時(shí)觀察組尿酸達(dá)標(biāo)率分別為78.35%和80.46%，也顯著高于對(duì)照組55.78%和53.95%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者尿酸達(dá)標(biāo)率的變化趨勢(shì)

Fig.1 Change trend of the up-to-standard rates of uric acid in two groups of patients

2.4藥物治療依從性比較 隨著干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)，兩組治療依從性均有所下降，隨訪第6，第9和第12個(gè)月時(shí)，觀察組依從性好的比例分別為91.1%，82.2%和71.1%，顯著高于對(duì)照組73.9%，60.9%和50.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.5痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)水平比較 通過調(diào)查問卷對(duì)痛風(fēng)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)發(fā)現(xiàn)，隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，觀察組對(duì)痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)的掌握率呈逐漸遞增的趨勢(shì)，分別為72.5%，79.6%，87.2%和91.5%，顯著高于對(duì)照組的58.4%，54.0%，51.7%和48.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖2。

2.6體質(zhì)量指數(shù)比較 通過對(duì)患者的健康宣教，在第3，第6和第9個(gè)月，觀察組體質(zhì)量指數(shù)均呈下降趨勢(shì)，與對(duì)照組比較也均較低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組體質(zhì)量指數(shù)在第12個(gè)月上升，對(duì)照組的體質(zhì)量指數(shù)在第9個(gè)月開始上升，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.6生活習(xí)慣和痛風(fēng)發(fā)作人次 通過對(duì)患者的健康宣教，隨訪第3，第6和第9個(gè)月時(shí)，觀察組戒煙人數(shù)比例均有所提高，與對(duì)照組同期比較，升高幅度均較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而到第12個(gè)月時(shí)，觀察組和對(duì)照組戒煙人數(shù)的比例卻有所回升，相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表3 兩組患者藥物治療依從性比較

圖2 兩組患者痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)掌握情況比較

Fig.2 Comparison of gout-related knowledge between two groups of patients

表4 兩組患者體質(zhì)量指數(shù)比較

Tab.4 Comparison of body mass index between two groups of patients

組別例數(shù)3個(gè)月6個(gè)月對(duì)照組4624.8±4.024.7±3.2觀察組4524.3±3.623.7±3.7組別9個(gè)月12個(gè)月對(duì)照組24.8±3.525.1±4.1觀察組23.6±2.824.0±3.4

表5 兩組不同時(shí)間戒煙、戒酒和痛風(fēng)發(fā)作比較

Tab.5 Comparison of smoking cessation，abstinence and gout cases between two groups of patients

組別與時(shí)間戒煙比例例%戒酒比例例%痛風(fēng)發(fā)作人次例%對(duì)照組 3個(gè)月411.81231.624.35 6個(gè)月514.71436.848.69 9個(gè)月617.61744.7817.39 12個(gè)月514.72052.6919.57觀察組 3個(gè)月515.12153.8①12.22 6個(gè)月721.22564.1①12.22 9個(gè)月824.22769.2①24.44① 12個(gè)月824.23076.9①24.44①

①與對(duì)照組比較，χ2=3.90，5.72，4.72，3.90，4.99，4.89，P<0.05。

①Compared with control group，χ2=3.90，5.72，4.72，3.90，4.99，4.89，P<0.05.

隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組戒酒人數(shù)比例均有所升高，隨訪第3，第6，第9和第12個(gè)月時(shí)，觀察組戒酒人數(shù)比例顯著高于同期對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

而隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，觀察組和對(duì)照組痛風(fēng)發(fā)作人次也都逐漸增多，其中對(duì)照組發(fā)作頻率較觀察組明顯增快，從第9和第12個(gè)月開始差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

2.7不良反應(yīng) 在隨訪期間，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較少，其中觀察組出現(xiàn)頭昏2例和惡心1例，程度較輕，未影響治療；對(duì)照組出現(xiàn)皮疹和腹脹各1例，未作特殊處理。

3 討論

痛風(fēng)是臨床中較為常見的一種疾病，即使采取規(guī)范化治療其尿酸的綜合管理仍然不理想[9]。一方面是患者對(duì)疾病間歇期的重視不夠，治療依從性差，另一方面與廣大醫(yī)務(wù)工作者自身對(duì)這類慢性疾病的長(zhǎng)期管理意識(shí)差、對(duì)患者的宣教不夠，以及對(duì)血尿酸水平嚴(yán)格控制的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)[10]，因此需要對(duì)痛風(fēng)患者采取行之有效的管理手段。而各種管理手段當(dāng)中，慢病管理是其中重要的方式之一。

目前，有許多國(guó)家的臨床藥師參與到慢病管理的隊(duì)伍當(dāng)中[11]。臨床藥師具有豐富的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，參與慢病管理有著特殊的優(yōu)勢(shì)：可提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知和治療依從性，對(duì)于提高治療效果以及改善患者生活治療均有較大幫助。

國(guó)務(wù)院辦公廳于2017年印發(fā)《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)》。規(guī)劃中明確提出開展慢性病防治全民教育及個(gè)性化健康干預(yù)。我院臨床藥師通過對(duì)痛風(fēng)患者開展慢病管理工作，建立患者慢病管理檔案，加強(qiáng)疾病認(rèn)識(shí)和用藥水平的同時(shí)，還注重對(duì)生活方式的改善，并提供降尿酸藥物相關(guān)的藥物服務(wù)，體現(xiàn)個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)的特點(diǎn)。

本研究結(jié)果表明，通過臨床藥師對(duì)痛風(fēng)患者為期1年的管理，觀察組在尿酸達(dá)標(biāo)率、痛風(fēng)復(fù)發(fā)率、用藥依從性、痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)的了解程度以及生活習(xí)慣的改善(主要是戒酒)方面均優(yōu)于對(duì)照組。本研究也存在以下幾點(diǎn)不足：①本研究為單中心研究，樣本量較?。虎陔S訪時(shí)間較短，需進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以觀察遠(yuǎn)期效果；③在生活方式改善方面，減輕體質(zhì)量指數(shù)以及戒煙方面與對(duì)照組均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，除應(yīng)加強(qiáng)生活指導(dǎo)外，還需納入患者自我控制能力以及親屬的監(jiān)督。

綜上所述，臨床藥師參與痛風(fēng)慢病管理可以提高痛風(fēng)的治療效果，增加患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和了解，改善不良生活習(xí)慣以及提高生活質(zhì)量，達(dá)到了緩解社會(huì)就醫(yī)壓力和降低醫(yī)療成本的作用。本研究可為臨床藥師融入臨床治療團(tuán)隊(duì)，參與痛風(fēng)慢病管理提供理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。