超聲聯(lián)合X線引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)治療梗阻性黃疸的臨床效果

張燕軍，蔣強(qiáng)，張倩，蔣忠仆

(開(kāi)封市中心醫(yī)院 介入科，河南 開(kāi)封 475000)

梗阻性黃疸患者多存在結(jié)合型膽紅素升高的表現(xiàn)，若未及時(shí)解除梗阻，患者可于4～8周內(nèi)并發(fā)凝血功能紊亂、肝腎功能衰竭，嚴(yán)重者甚至死亡[1]。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangiographic drainag，PTCD)是目前臨床治療梗阻性黃疸的首選術(shù)式，具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，能解除梗阻，但醫(yī)生受操作視野的限制，可能需要反復(fù)進(jìn)行穿刺，易導(dǎo)致氣胸、出血等并發(fā)癥[2]。因此，提高術(shù)中視野清晰度對(duì)預(yù)后有重要意義。基于此，本研究探討超聲聯(lián)合X線引導(dǎo)下PTCD治療梗阻性黃疸患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年4月至2019年3月開(kāi)封市中心醫(yī)院收治的86例梗阻性黃疸患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和聯(lián)合組，每組43例。對(duì)照組：男31例，女12例；年齡41～76歲，平均(62.01±5.47)歲；肝膽惡性腫瘤23例，胰腺惡性腫瘤20例。聯(lián)合組：男30例，女13例；年齡42～77歲，平均(61.95±5.73)歲；肝膽惡性腫瘤25例，胰腺惡性腫瘤18例。兩組性別、年齡、疾病成因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)開(kāi)封市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管出現(xiàn)不同程度的擴(kuò)張。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血機(jī)制紊亂或活動(dòng)性出血者；(2)合并心、腦等重要器官器質(zhì)性病變者；(3)對(duì)碘過(guò)敏者；(4)存在手術(shù)禁忌證者；(5)精神疾病者。

1.3 操作方法

1.3.1聯(lián)合組 術(shù)前進(jìn)行心電圖、電解質(zhì)、肝腎功能等常規(guī)檢查，確認(rèn)無(wú)肝穿刺禁忌證。測(cè)量膽管寬度，選擇合適的穿刺部位。采用彩色多普勒血流顯像探查膽管與周?chē)艿年P(guān)系。術(shù)前4 h禁食，術(shù)前72 h持續(xù)肌注維生素K1，并使用一次性無(wú)菌薄膜保護(hù)穿刺探頭?；颊呓邮艹暵?lián)合X線引導(dǎo)下PTCD術(shù)治療。應(yīng)用彩色多普勒超聲儀(型號(hào)為HD11，購(gòu)自荷蘭飛利浦公司)，穿刺探頭頻率為2～5 MHz，同時(shí)應(yīng)用大平板數(shù)字減影血管造影機(jī)(型號(hào)為FD20，購(gòu)自荷蘭飛利浦公司)實(shí)施X線操作。協(xié)助患者取平臥或左側(cè)臥位，定位穿刺點(diǎn)，實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉[稀釋3～5 mL利多卡因(20 g·L-1)]。對(duì)膽總管及右肝管阻塞者選擇腋中線入路，對(duì)左肝管阻塞者選擇劍突下入路。于超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入腹壁深層，拔出針芯，引流膽汁。沿穿刺針?lè)较驅(qū)④浿鳖^超滑導(dǎo)絲插入擴(kuò)張膽管內(nèi)。于超聲引導(dǎo)下根據(jù)膽管走向，將超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)至梗阻部位，穿過(guò)梗阻部位進(jìn)入十二指腸，拔出穿刺針，保留超滑導(dǎo)絲。于梗阻段兩側(cè)分別置入擴(kuò)展管、多側(cè)孔引流管(7F)，實(shí)施內(nèi)外引流。對(duì)超滑導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)者，改用超硬導(dǎo)絲邊旋轉(zhuǎn)邊推進(jìn)法。對(duì)肝外膽管超聲顯示不良者，借助X線透視，適度調(diào)整導(dǎo)絲、導(dǎo)管位置，注入10 mL泛影葡胺(200～300 g·L-1)，使用X線探查膽管樹(shù)與引流管位置，以防引流管堵塞。

1.3.2對(duì)照組 術(shù)前準(zhǔn)備同聯(lián)合組。患者接受X線引導(dǎo)下PTCD術(shù)治療。協(xié)助患者取平臥或左側(cè)臥位，行局部浸潤(rùn)麻醉。C型臂X線透視引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入擴(kuò)張靶膽管內(nèi)。其余步驟參照聯(lián)合組。

1.4 觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)用時(shí)、透視時(shí)間。(2)并發(fā)癥，包括膽道感染、膽道出血、穿刺道膽汁瘺、膽汁性腹膜炎、肝內(nèi)動(dòng)靜脈瘺。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)聯(lián)合組手術(shù)用時(shí)和透視時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥對(duì)照組發(fā)生膽道感染1例，膽道出血3例，穿刺道膽汁瘺2例，膽汁性腹膜炎2例，肝內(nèi)動(dòng)靜脈瘺1例。聯(lián)合組發(fā)生膽道出血1例。聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率[2.33%(1/43)]低于對(duì)照組[20.93%(9/43)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.242，P=0.007<0.05)。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，PTCD術(shù)因創(chuàng)傷小及患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)被用來(lái)治療梗阻性黃疸[3-4]。既往臨床實(shí)施PTCD術(shù)多于X線透視下進(jìn)行。借助X線可清晰呈現(xiàn)導(dǎo)絲與導(dǎo)管位置，探查肝內(nèi)膽管梗阻狀況，明確引流管放置最佳位置，但其僅憑借經(jīng)驗(yàn)穿刺，存在一定的盲目性，無(wú)法精準(zhǔn)鑒別膽道與血管。超聲具有較高的圖像分辨率，可動(dòng)態(tài)呈現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度與走行，為選擇穿刺部位與路徑提供技術(shù)保障，同時(shí)超聲可準(zhǔn)確鑒別與區(qū)分膽管與主要血管，減少穿刺次數(shù)和術(shù)中出血量，提高穿刺安全性[5]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組手術(shù)用時(shí)和透視時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。這提示借助超聲聯(lián)合X線介導(dǎo)PTCD術(shù)治療梗阻性黃疸患者，能縮短透視時(shí)間與手術(shù)用時(shí)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。超聲與X線聯(lián)合介導(dǎo)PTCD，可發(fā)揮互補(bǔ)作用，選取合適的穿刺部位與路徑，直觀探查膽管樹(shù)全貌，提高一次穿刺成功率，確保膽汁引流通暢[6]。

綜上可知，將超聲聯(lián)合X線介導(dǎo)PTCD術(shù)應(yīng)用于梗阻性黃疸患者，能縮短透視時(shí)間與手術(shù)用時(shí)，減少并發(fā)癥。