抗MDA5抗體在皮肌炎相關(guān)性間質(zhì)性肺病中的表達(dá)意義

曲祥文，楚荷瑩，孫金磊，李靖，張國俊

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

皮肌炎(dermatomyositis，DM)主要表現(xiàn)為肌肉的慢性炎癥和特殊的皮疹，包括向陽性皮疹和指關(guān)節(jié)的紫紅色Gottron’s丘疹[1]。該病是一種自身免疫性疾病，易累及多種器官，而肺部常見的為間質(zhì)性肺病(interstitial lung disease，ILD)[2]。DM合并ILD的發(fā)生率達(dá)23.1%～65.0%，而皮肌炎相關(guān)性間質(zhì)性肺病(dermatomyositis-associated interstitial lung disease，DM-ILD)患者6個(gè)月存活率僅為50%～60%[3-4]?？购谏亓龇只嚓P(guān)基因5(anti-melanoma differentiation-associated gene 5，anti-MDA5)抗體陽性的DM患者合并快速進(jìn)展性ILD(rapidly progressive interstitial lung disease，RP-ILD)的發(fā)生率高，總生存率(overall survival，OS)低。RP-ILD是抗MDA5抗體陽性DM患者死亡的主要原因，因預(yù)后差及死亡率高而受到重視[5]。監(jiān)測(cè)抗MDA5抗體水平有助于評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后[6]。本文旨在探討抗MDA5抗體在DM-ILD中的表達(dá)意義，進(jìn)而提高臨床醫(yī)生對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年3月至2019年7月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的140例DM患者，將101例抗MDA5抗體陰性的患者納入A組，將39例抗MDA5抗體陽性的患者納入B組。根據(jù)患者是否合并ILD，將A組患者分為A1組(抗MDA5抗體陰性不合并ILD，54例)和A2組(抗MDA5抗體陰性合并ILD，47例)，將B組患者分為B1組(抗MDA5抗體陽性不合并ILD，2例)和B2組(抗MDA5抗體陽性合并ILD，37例)。上述病例均滿足Bohan等[7-8]提出的PM/DM診斷標(biāo)準(zhǔn)或Euwer等[9]提出的CADM診斷標(biāo)準(zhǔn)。ILD的主要診斷依據(jù)為胸部高分辨率CT(HRCT)顯示肺間質(zhì)病變，病理特征表現(xiàn)為彌漫性肺泡單位慢性炎癥和間質(zhì)纖維化。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤；(2)其他病因引起的ILD，包括合并其他結(jié)締組織病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等；(3)合并其他肺部疾病。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)

1.2.1抗MDA5抗體 采用ELISA法，96孔板內(nèi)以純化的重組MDA5蛋白(rMDA5)為底物，在4 ℃孵育12 h后與待測(cè)稀釋血清(1∶250)混合。借助酶標(biāo)儀(450 nm)檢測(cè)抗MDA5抗體吸光度，根據(jù)酶標(biāo)儀讀數(shù)判定抗體水平。

1.2.2血清學(xué)標(biāo)志物 采用ELISA法，測(cè)定血清涎液化糖鏈抗原-6(krebs von den lungen-6，KL-6)。

1.2.3肺功能 采用肺功能測(cè)定儀(德國耶格)測(cè)定肺功能，流速容量環(huán)曲線達(dá)標(biāo)3次，選取最佳值，測(cè)一氧化碳彌散量(diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO)。

1.2.4HRCT評(píng)分 根據(jù)既往報(bào)道[10-11]將HRCT表現(xiàn)分為1～6級(jí)：(1)正常，肺紋理稍增粗；(2)磨玻璃樣改變；(3)實(shí)變；(4)磨玻璃樣改變伴牽拉性細(xì)支氣管擴(kuò)張或支氣管擴(kuò)張；(5)實(shí)變合并牽引性細(xì)支氣管擴(kuò)張或支氣管擴(kuò)張；(6)蜂窩樣改變。分別評(píng)估左右肺的3個(gè)區(qū)域(上、中、下)的HRCT分級(jí)。將上部定義為支氣管隆突以上區(qū)域，中部定義為支氣管隆突與下肺靜脈之間的區(qū)域，下部定義為下肺靜脈以下區(qū)域。通過評(píng)估每個(gè)區(qū)域中受影響的肺的百分比(以10%為單位)來確定每部分的異常程度。通過將百分比面積乘以點(diǎn)值(得分1～6)來計(jì)算每個(gè)區(qū)域的得分，將6個(gè)平均分?jǐn)?shù)相加得到每個(gè)患者的總體CT掃描分?jǐn)?shù)。由1名臨床醫(yī)生和1名影像醫(yī)生共同評(píng)估，取平均值。

2 結(jié)果

2.1 一般資料B組與A組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。B組僅存在皮疹的患者比例高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B2組年齡分別和B1組、A2組年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B2組女性所占比例低于A2組，且僅存在皮疹的患者比例高于A2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較

注：與A組比較，aP<0.05；與A2組比較，bP<0.05。

2.2 抗MDA5抗體滴度、KL-6、DLCOB1組和B2組抗MDA5抗體滴度分別為1∶149.46、1∶208.42。B2組與B1組抗MDA5抗體滴度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.282，P=0.208>0.05)。B組KL-6水平高于A組，DLCO水平低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。B2組KL-6水平高于B1組和A2組，B2組DLCO水平低于B1組和A2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。DLCO與KL-6呈負(fù)相關(guān)(r=-0.573，P<0.05)，與抗MDA5抗體滴度無關(guān)(r=0.245，P=0.144>0.05)。

2.3 HRCT評(píng)分B2組HRCT評(píng)分[(149.86±35.61)分]高于A2組[(120.23±40.06)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.635，P<0.05)。HRCT評(píng)分與抗MDA5抗體滴度水平呈正相關(guān)(r=0.356，P=0.032<0.05)，與KL-6水平呈正相關(guān)(r=0.638，P<0.05)，與DLCO呈負(fù)相關(guān)(r=-0.326，P=0.049<0.05)。

表2 各組KL-6、DLCO比較

注：與A組KL-6比較，at=5.713，P<0.001；與A組DLCO比較，bt=6.727，P<0.001；與B1組KL-6比較，ct=5.441，P<0.001；與B1組DLCO比較，dt=3.037，P=0.040；與B2組KL-6比較，et=2.566，P=0.012；與B2組DLCO比較，ft=2.887，P=0.005；KL-6—涎液化糖鏈抗原-6；DLCO—一氧化碳彌散量。

2.4 生存分析39例B組患者中胸部HRCT表現(xiàn)為ILD的為37例(94.9%)：1個(gè)月內(nèi)死亡3例，其中2例死于RP-ILD，1例死于噬血細(xì)胞綜合征；1～<4個(gè)月死亡4例，其中3例死于RP-ILD，1例死于心功能衰竭；4～6個(gè)月死亡2例，其中1例死于呼吸衰竭，1例死因不明。A組因肺間質(zhì)纖維化死亡的患者有3例。B組累積生存率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組90天生存率為74.4%。見圖1。

圖1 A組和B組患者的生存曲線

3 討論

皮肌炎是一種以皮疹、肌無力、肌痛為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，發(fā)病原因與機(jī)制不明。除累及皮膚和四肢近端肌肉外，肺部是最常見的受累器官。DM患者肺部受累的臨床表現(xiàn)多樣，其中ILD是最常見的肺部并發(fā)癥。除機(jī)化性肺炎外，其他類型的ILD均較易惡化，甚至導(dǎo)致患者死亡。在多種類型的ILD中，RP-ILD最兇險(xiǎn)，預(yù)后極差[12]。

DM包括傳統(tǒng)型皮肌炎(classical amyopathic dermatomyositis，CDM)和無肌病性皮肌炎(amyopathic dermatomyositis，CADM)。CADM是指一組僅有皮膚表現(xiàn)或以皮膚表現(xiàn)為主，不伴有近端肌無力和血肌酶譜升高的DM。據(jù)報(bào)道，CADM-ILD患者再發(fā)病早期死亡率高達(dá)50%，預(yù)后極差[13]。對(duì)無肌肉受累的DM患者，需常規(guī)行胸部CT及肺功能檢查進(jìn)一步明確是否合并ILD，以免延誤治療，影響預(yù)后[14]。

抗MDA5抗體作為一種肌炎特異性抗體，在DM的診斷中有極其重要的意義。本研究結(jié)果顯示，B2組與B1組抗MDA5抗體滴度無明顯差異，HRCT評(píng)分與抗MDA5抗體滴度水平呈正相關(guān)。這表明抗MDA5抗體滴度與患者是否合并ILD無關(guān)，但與ILD的嚴(yán)重程度有關(guān)。KL-6是一種大分子糖蛋白，在Ⅱ型肺泡上皮、呼吸性細(xì)支氣管上皮細(xì)胞表達(dá)，可反映肺泡的損傷程度。本研究結(jié)果表明，抗MDA5抗體陽性的DM患者的KL-6水平更高，并發(fā)ILD的可能性更大。Sato等[15]研究發(fā)現(xiàn)，抗MDA5抗體陽性組RP-ILD發(fā)生率高于陰性組。Muro等[16-17]和Matsushita等[18]研究認(rèn)為，血清抗MDA5抗體不僅可以幫助初步評(píng)估DM患者是否合并ILD，還可以作為預(yù)測(cè)DM患者發(fā)生RP-ILD的血清學(xué)標(biāo)記物。

既往研究發(fā)現(xiàn)，DM-ILD患者最常見的病理表現(xiàn)為非特異性間質(zhì)性肺炎，其次為機(jī)化性肺炎、普通型間質(zhì)性肺炎、彌漫性肺泡損傷等[12]。診斷ILD的金標(biāo)準(zhǔn)是肺活檢，但其為有創(chuàng)性操作，費(fèi)用高昂，不能有效顯示全肺的受累情況，故并未在臨床常規(guī)實(shí)行。目前診斷ILD主要依賴于HRCT、肺功能檢查。肺功能中目前最常用的指標(biāo)是用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)和DLCO。DLCO下降與DM-ILD死亡率升高有關(guān)。在本研究中，多數(shù)患者肺部為重度纖維化表現(xiàn)，肺彌散功能受限，DLCO在合并ILD的患者中下降更明顯。通常采用HRCT評(píng)分評(píng)估DIL-ILD患者的間質(zhì)改變的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，B2組HRCT評(píng)分高于A2組。這表明抗MDA5抗體陽性的DM-ILD患者的肺部病變更嚴(yán)重。在本研究中，HRCT與KL-6水平呈正相關(guān)，與DLCO呈負(fù)相關(guān)，這與Gono等[19]研究結(jié)果一致。當(dāng)患者無法配合肺功能檢查，甚至無法行CT檢查時(shí)，可借助KL-6預(yù)測(cè)嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療[20]。

抗MDA5抗體陽性的DM相關(guān)ILD患者90天生存率僅為66.7%[21]。本研究中抗MDA5抗體陽性患者39例，90天內(nèi)死亡7例，90天生存率為74.4%。可能與樣本量小及積極治療有關(guān)。

本研究有一定的局限性：(1)本研究為回顧性研究，盡管多數(shù)ILD患者可以接受影像學(xué)檢查以確認(rèn)ILD的診斷，但部分患者無法配合肺功能檢測(cè)，導(dǎo)致選擇偏倚；(2)不同患者HRCT檢查的隨訪時(shí)間和間隔有差異；(3)抗MDA5抗體滴度并非由同一機(jī)器及人員測(cè)定，部分患者抗MDA5抗體滴度為外院檢測(cè)結(jié)果，可能存在信息偏倚。

綜上所述，抗MDA5抗體陽性的DM-ILD患者的KL-6水平高，肺部病變嚴(yán)重，生存率低。早期行抗MDA5抗體、KL-6、肺功能及影像學(xué)檢查能更好地評(píng)估預(yù)后和指導(dǎo)治療。