醫(yī)保扶貧如何扶得更精準(zhǔn)

周小敏

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保扶貧 ?精準(zhǔn)扶貧 ?醫(yī)療保障

【中圖分類號】D601 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

為控制和消除貧困群眾因病致貧返貧的現(xiàn)象，2018年10月，國家醫(yī)保局、財政部、國務(wù)院扶貧辦等部門聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)療保障扶貧三年行動實(shí)施方案（2018—2020年）》（以下簡稱“實(shí)施方案”），專門針對建檔立卡的貧困人口、特困人員等農(nóng)村貧困人口提供醫(yī)療保障措施，消除貧困問題產(chǎn)生的醫(yī)療誘因。該實(shí)施方案的出臺為醫(yī)保扶貧的科學(xué)、規(guī)范實(shí)施提供了明確的指導(dǎo)。然而，如何將方案中的具體內(nèi)容落實(shí)到位，保證醫(yī)保扶貧目標(biāo)的精準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)，是各地區(qū)醫(yī)保扶貧工作開展中需要重點(diǎn)思考和探索的問題。

醫(yī)保扶貧的內(nèi)在機(jī)制分析

由于因病致貧返貧人口多、情況復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)情況，醫(yī)保扶貧工作的開展需要遵循長期性、持續(xù)性的原則，借助科學(xué)的醫(yī)保扶貧內(nèi)在機(jī)制來推動扶貧工作的穩(wěn)步、持續(xù)開展。因此，在探索精準(zhǔn)的醫(yī)保扶貧策略過程中，要充分理解和把握醫(yī)保扶貧的內(nèi)在機(jī)制，保證扶貧工作開展的科學(xué)性、合理性。對于醫(yī)保扶貧內(nèi)在機(jī)制的把握應(yīng)從扶誰、誰扶、扶什么、怎么扶四個方面入手。

醫(yī)保扶貧的對象。實(shí)施意見中明確指出，重點(diǎn)聚焦三區(qū)三州等深度貧困地區(qū)和因病致貧返貧等特殊貧困人口，這說明醫(yī)保扶貧扶持的主要對象是深度貧困地區(qū)和因病致貧返貧等特殊貧困人口。

醫(yī)保扶貧的主體。醫(yī)保扶貧工作是一項(xiàng)綜合性的扶貧工作，除了涉及醫(yī)療保險資金的劃撥以外，還與基層醫(yī)療保險運(yùn)行主體有著密切的關(guān)聯(lián)。因此，醫(yī)保扶貧主要由政府的財政部門和各級醫(yī)保局負(fù)責(zé)，其中財政部門主要承擔(dān)醫(yī)保資金的劃撥和管理，各級醫(yī)保局則負(fù)責(zé)貧困群眾醫(yī)保資金的報銷等工作。

醫(yī)保扶貧的目標(biāo)。醫(yī)保扶貧解決的主要是貧困群眾看病難、治病貴的問題，即通過為參保群眾提供醫(yī)療保險金來幫助其及時獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，保證群眾的身體健康狀況。

醫(yī)保扶貧的方法。目前，我國主要按照基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助（含補(bǔ)充保障）三項(xiàng)醫(yī)保政策來為貧困地區(qū)群眾提供相應(yīng)的醫(yī)保扶持，根據(jù)群眾的貧困程度為其提供相應(yīng)的醫(yī)療保險支持，使群眾真正看得起病、放心看病。

推進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)保扶貧中面臨的阻力

由于政策落實(shí)機(jī)制的不健全和落實(shí)主體的主觀偏差，醫(yī)保扶貧的精準(zhǔn)度并不高。綜合來看，阻礙精準(zhǔn)醫(yī)保扶貧工作順利推進(jìn)的原因主要有以下三方面。

參保人醫(yī)保意識不足。醫(yī)保意識不足是目前貧困群眾中普遍存在的問題。一方面，受傳統(tǒng)生活觀念的影響，貧困群眾對自身健康狀況的重視度并不高，對醫(yī)療疾病的防治缺乏科學(xué)的認(rèn)識，生病時基本選擇獨(dú)自扛，這直接導(dǎo)致其對醫(yī)療保險表現(xiàn)出忽視甚至抵觸的心理，造成醫(yī)保扶貧工作開展難度大;另一方面，貧困群眾對醫(yī)保報銷政策的了解程度不夠，對醫(yī)保辦理程序缺乏全面掌握，在具體的醫(yī)保報銷過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)醫(yī)保報銷材料遺失、醫(yī)保報銷時間過期等情況，造成貧困群眾醫(yī)保體驗(yàn)滿意度偏低。

醫(yī)保報銷流程不規(guī)范。醫(yī)保是專門為貧困群眾提供的醫(yī)療保險保障，是貧困群眾的“救命錢”。然而，近年來屢屢出現(xiàn)不法分子乃至醫(yī)生通過虛假住院、虛假延長住院天數(shù)、虛增費(fèi)用、偽造病例等方式騙取醫(yī)療保險基金，這不僅造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時也造成貧困群眾的“救命錢”被騙走，損害了貧困群眾的切身利益，削弱了群眾對政策的滿意度。而此類問題產(chǎn)生的深層次原因在于對醫(yī)保報銷行為的制度性約束不夠，缺乏必要的行為監(jiān)督機(jī)制，造成部分居心不良之人有機(jī)可乘。

醫(yī)保政策落實(shí)主體缺乏深度協(xié)同。目前，我國醫(yī)保扶貧的主體是政府，但一些地區(qū)相應(yīng)地開展了與社會組織、慈善機(jī)構(gòu)共同合作以更好地落實(shí)醫(yī)保政策，這壯大了醫(yī)保政策落實(shí)的力量。然而，就目前醫(yī)保政策的執(zhí)行情況來看，更多地是依靠政府力量，社會組織、慈善機(jī)構(gòu)等則是根據(jù)自身的實(shí)際情況和意愿進(jìn)行選擇性的幫扶救助，缺乏穩(wěn)定性和常態(tài)性。同時，政府與這些非政府組織之間的信息互動和行為協(xié)同度都比較低，難以產(chǎn)生整體的扶貧規(guī)模效應(yīng)。

加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，完善醫(yī)保扶貧主體協(xié)同機(jī)制

針對當(dāng)前醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧工作存在的問題，要在深入分析問題產(chǎn)生原因的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)的措施加以優(yōu)化解決，以促進(jìn)醫(yī)保扶貧精準(zhǔn)度的不斷提高。

加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，消除醫(yī)保意識盲點(diǎn)。在當(dāng)前貧困群眾自愿參保的機(jī)制下，只有貧困群眾從意識上認(rèn)同醫(yī)保的積極作用，才能保證政策的真正落實(shí)。因此，消除貧困群眾醫(yī)保意識不足是提高醫(yī)保政策實(shí)施精準(zhǔn)度的前提和基礎(chǔ)。首先，強(qiáng)化基層醫(yī)保政策宣傳?；鶎诱?、群眾性自治組織要下沉到貧困群眾中，向群眾講解醫(yī)保扶貧政策的內(nèi)容和對群眾貧困狀況改善的積極作用，消除其對醫(yī)保政策的片面理解。同時，在宣傳教育中要做到因戶因人而異，根據(jù)不同群眾的實(shí)際情況進(jìn)行差異化的醫(yī)保政策內(nèi)容宣傳，避免因?yàn)樾畔⒘窟^大造成群眾在政策理解上出現(xiàn)偏差。其次，確保醫(yī)保政策宣傳的頻次。為消除參與保險群眾在保險費(fèi)用報銷等方面出現(xiàn)的各種困難，相關(guān)主體尤其是醫(yī)保局要加強(qiáng)對群眾醫(yī)保報銷等與群眾利益密切相關(guān)內(nèi)容的宣傳頻次，使群眾對醫(yī)保費(fèi)用報銷所需要的資料、報銷的注意事項(xiàng)等內(nèi)容有更全面的了解，避免保險費(fèi)用報銷中出現(xiàn)的白跑、多跑的情況，切實(shí)提升群眾對醫(yī)保政策的體驗(yàn)度。

提高醫(yī)保報銷流程的規(guī)范性。醫(yī)保報銷行為不規(guī)范是造成醫(yī)保政策落實(shí)中出現(xiàn)偏差的重要因素，而行為規(guī)范性的提升需要從管理和技術(shù)兩方面同時著手。第一，加強(qiáng)對醫(yī)保報銷行為的監(jiān)督。鑒于醫(yī)保經(jīng)辦人在經(jīng)辦過程中可能會借助捏造虛假資料騙保的情況，醫(yī)保局、醫(yī)院等單位要加強(qiáng)對醫(yī)保經(jīng)辦過程中相關(guān)經(jīng)辦人行為的監(jiān)督，并對相關(guān)材料進(jìn)行二次審查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)方面的問題，消除騙保行為滋生的土壤。第二，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的信息化傳遞。醫(yī)保局要統(tǒng)籌與醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)的數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)，確保能夠?qū)崟r掌握參保人接受醫(yī)療服務(wù)過程中的各種費(fèi)用數(shù)據(jù)，避免紙質(zhì)材料傳遞中可能出現(xiàn)的數(shù)據(jù)造假情況出現(xiàn)，同時要加強(qiáng)信息化系統(tǒng)的技術(shù)優(yōu)化，做到數(shù)據(jù)權(quán)限的設(shè)置和保密工作，防止數(shù)據(jù)被隨意更改。加強(qiáng)數(shù)據(jù)起始端的真實(shí)性控制，要求相關(guān)人員采取數(shù)據(jù)掃描設(shè)備對單據(jù)上數(shù)據(jù)進(jìn)行自動掃描識別，減少人工操作，盡可能地控制數(shù)據(jù)誤差。

完善醫(yī)保扶貧主體協(xié)同機(jī)制。貧困群眾情況的復(fù)雜性決定了以政府為主體的醫(yī)保扶貧工作難以照顧到所有貧困群眾，需要借助其他非政府性力量的協(xié)助。對于當(dāng)前各主體在開展醫(yī)保扶貧工作中存在的協(xié)同性不夠的問題，要通過機(jī)制的優(yōu)化來化解。首先，開展常態(tài)化的醫(yī)保扶貧通氣會。通氣會是向各主體分享醫(yī)保扶貧工作進(jìn)度的重要方式，通過開展該類型的會議，可以增進(jìn)政府與其他非政府組織在醫(yī)保扶貧工作方面的思想統(tǒng)一性和力量凝聚性，從而將分散的醫(yī)保扶貧資源整合起來，達(dá)到更好的扶貧成效。其次，加強(qiáng)醫(yī)保扶貧政策落實(shí)中的行為協(xié)同。在醫(yī)保扶貧工作開展過程中，要借助相關(guān)工作組對各主體應(yīng)當(dāng)履行的扶貧責(zé)任進(jìn)行明確，并劃分相應(yīng)的責(zé)任界限，避免醫(yī)保工作開展中出現(xiàn)盲點(diǎn)。

（作者為湖南科技學(xué)院經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院講師）

【注：本文系國家社科基金一般項(xiàng)目“城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險‘梯度融合戰(zhàn)略路徑與制度安排研究”（項(xiàng)目編號：17BJL048）階段性成果】

【參考文獻(xiàn)】

①劉蕾、周翔宇：《精準(zhǔn)扶貧中的多元主體合作策略——基于大病醫(yī)保巴東模式的扎根研究》，《河海大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版）》，2019年第2期。

②李瀏清：《醫(yī)保扶貧：除“病根” 拔“窮根”》，《中國勞動保障報》，2019年3月19日。

③菁華：《讓醫(yī)保扶貧也防貧》，《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報》，2018年11月1日。

責(zé)編/孫垚 ? ?美編/陳媛媛