從濕濁毒論治新型冠狀病毒肺炎的理論與臨床思路

莫鄭波 項(xiàng) 瓊 宋恩峰 梅莎莎

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北武漢430060）

新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎），WHO命名為COVID-19（corona virus disease 2019），已 經(jīng) 成為新中國(guó)成立以來最大的一次瘟疫。中醫(yī)界認(rèn)為本病源于感受了疫癘之氣，同時(shí)也確認(rèn)屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇。通過回顧性分析武漢地區(qū)臨床病例，發(fā)現(xiàn)本病從病毒的潛伏期到臨床發(fā)病期全過程均有濕濁毒表現(xiàn)，從濕濁毒論治新型冠狀病毒肺炎，獲得較好療效，茲探討如下。

1 濕、濁、毒的定義

濕：《說文解字》謂其“濕，幽濕也。從水，一所以覆也。覆土而有水，故濕也”。從科學(xué)的角度理解可以表述為：水與物共為一體時(shí)，水多于物而顯現(xiàn)出來的狀態(tài)就是濕。中醫(yī)學(xué)的濕為一種致病因素，即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六種致病因素之一，即外感六淫之邪。

濁：《說文解字》解釋為“濁水”；《漢書》釋義“骯臟”；《辭?！丰屃x為“濁”與“清”相對(duì)，混亂。中醫(yī)學(xué)涵義為“濁，就是穢濁不清”，“濁邪，重濁之邪氣也”。

毒：《說文解字》謂其“毒，厚也。害人之艸，往往而生”，也就是說對(duì)人有傷害作用的草常常會(huì)產(chǎn)生很濃厚的性味；清·徐灝《說文解字注箋》：“毒之本義為毒草”；《博雅》釋義為“惡”。我們理解為毒是性味重、厚、濃的意思，高度濃厚必成嚴(yán)重“毒害”之物。毒引用作為中醫(yī)學(xué)的致病因素之一，有兩層涵義：一方面是特指瘟疫疾病的病因，其具有傳染特性即疫毒；另外一方面指中醫(yī)外感六淫的致病因素而極盛熾烈者為之毒也，如寒毒、熱毒、風(fēng)毒、暑毒、濕濁毒、燥毒。

濕濁毒的概念，指一種具有傳染特性和流行性的濁穢極盛的致病因素，同時(shí)也是對(duì)人體造成嚴(yán)重?fù)p害的病理產(chǎn)物，可謂之濕濁毒。

2 濕濁毒中醫(yī)典籍闡述

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑?！薄度驑O一病證方論》曰：“假如冬合寒，時(shí)有溫暖之氣，則春必患溫疫；春合溫，而有清涼之氣，則夏必患燥疫；夏合熱，而有寒氣折之，秋必病寒疫；秋合清，而反淫雨，冬必病濕疫?！薄侗孀C錄》曰：“夫濕從下受，而風(fēng)從上受者也。下受者膀胱先受之，上受者肺經(jīng)先受之……時(shí)氣之來無方，與疫氣正復(fù)相同，但疫氣熱中帶殺，而時(shí)氣則熱中存生。”《傷寒指掌》曰：“此種瘟疫，是天行之癘氣從口鼻而入，風(fēng)熱與濕濁熏蒸，其氣流布三焦……疫邪吸穢濁入手經(jīng)宜逐穢解毒。”

我國(guó)歷代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)對(duì)濕濁的闡述及濕濁之邪氣致病的論述均有記載，我們?cè)诮梃b前人理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合本次疫情的流行病學(xué)特點(diǎn)和臨床病例分析，進(jìn)一步分析從濕濁毒論治新冠肺炎的必要性。

3 濕濁毒致疫的自然因素

湖北，因湖得名，因水而興，因江而盛，是我國(guó)長(zhǎng)江流經(jīng)唯一超過1000公里的省。武漢為湖北省經(jīng)濟(jì)中心，人口眾多，處于長(zhǎng)江與漢江交匯地，氣候濕潤(rùn)而多陰雨。近年來武漢天氣，逢冬即暖，日照減少，寒濕綿綿，故形成了濕濁毒疫癘之氣致病的地域自然條件?！秱刚啤费裕骸疤炀藐幱?，濕寒流行，脾土受傷，故多寒疫寒濕。”

4 濕濁毒致病的基本特性

濕濁為中醫(yī)學(xué)致病因素之一，濕邪具有四個(gè)特性：濕傷陽氣、濕性重濁、濕性黏滯、濕性趨下[1]。

濕濁毒致病的典型癥狀多表現(xiàn)出重濁黏滯、病情纏綿的特征。COVID-19患者早期證候可見發(fā)熱、乏力、周身酸痛、納呆、大便黏膩不爽，舌質(zhì)淡胖齒痕、苔白厚腐膩，脈濡或滑；疾病進(jìn)一步發(fā)展后表現(xiàn)為低熱，身熱不揚(yáng)、或未熱，乏力倦息，脘痞嘔惡，便溏，舌質(zhì)淡、苔白或膩，脈濡。這一系列的癥候群均是濕濁毒的臨床表現(xiàn)。

COVID-19患者多數(shù)起病緩慢，潛伏期長(zhǎng)，發(fā)病早期濕濁毒郁肺衛(wèi)，癥狀溫和，部分患者的濕濁毒可快速轉(zhuǎn)化為濕濁毒壅肺、疫毒閉肺、內(nèi)閉外脫等較重證候，恢復(fù)期多見濕濁毒邪留戀、肺脾兩虛等纏綿難愈的證候。

研究認(rèn)為濕濁致病作用機(jī)理與機(jī)體免疫功能以及機(jī)體代謝機(jī)制相關(guān)，與炎性因子等水平以及血氧分壓的變化相關(guān)，與腸道微生物菌群及多種活性酶、免疫細(xì)胞調(diào)節(jié)功能有相關(guān)性[2]。

5 濕濁毒致病的辨證四大要點(diǎn)

濕濁毒病邪致病，其表現(xiàn)的癥候特點(diǎn)，錯(cuò)綜復(fù)雜，真假難辨。我們通過臨床病例觀察發(fā)現(xiàn)，濕濁毒戾氣感染人體后發(fā)病的新冠肺炎，就如同新冠病毒一樣狡猾，故在臨床上特別需要甄別論治。

5.1 見虛非虛 新冠肺炎患者多見乏力困倦、精神略差、舌淡苔白等，往往辨證為虛證，而單純采用補(bǔ)虛的藥物來治療。若屬于濕邪疫毒阻礙氣機(jī)，脾胃升清降濁失常，五臟六腑功能障礙所致，誤用大量的黃芪、黨參等補(bǔ)氣藥物，則濕邪更難去且助熱，一旦濕邪化熱，濕熱留戀難除。

5.2 見實(shí)非實(shí) 新冠肺炎患者可見有發(fā)熱、脘腹痞滿、大便干結(jié)等癥狀，雖有腑氣不通的表現(xiàn)，但卻不是陽明燥熱實(shí)證所致，故不能過用寒涼瀉下的大黃來攻之；也不是體內(nèi)實(shí)熱毒邪所致，故也不能以大苦大寒之品，如黃連、黃芩、黃柏清熱解毒，若過用苦寒，誤傷陽氣，病反不解。

5.3 見燥非燥 新冠肺炎患者可見有口干舌燥、干咳無痰等癥狀，多為濕熱易化燥傷陰所致，但不能過用滋陰潤(rùn)燥之品，如麥冬、天冬等，易助長(zhǎng)濕生，疾留難解。

5.4 見熱非熱 新冠肺炎患者可見發(fā)熱、面紅、舌紅苔黃等熱之象，往往容易與外感風(fēng)熱、外感風(fēng)寒入里化熱、熱毒熾盛的表現(xiàn)混淆，故若單用大苦寒涼之品來清熱解毒或?yàn)a下清熱等方法，不但濕熱不除，且易傷陽助濕，濕邪內(nèi)伏，病深不解。

6 濕濁毒論治貫穿全病程

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[3]將本病分為4期9個(gè)證型，其中輕型、普通型、重型和恢復(fù)期4個(gè)分型分期中有4個(gè)證型，均可從濕濁毒論治，貫穿本病的全病程。

6.1 輕型（寒濕郁肺證） 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸緊憋悶，納呆，惡心嘔吐，大便黏膩不爽。舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅、苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑。本證型癥候特點(diǎn)表現(xiàn)出極為明顯的濕濁毒特征。

6.2 普通型（寒濕阻肺證） 臨床表現(xiàn)為低熱，身熱不揚(yáng)，或未熱，干咳，少痰，倦息乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅、苔白或白膩，脈濡?！皾裥灶愃?，水性本寒”，本證型癥候特點(diǎn)表現(xiàn)出濕性重濁、黏滯特征，束縛衛(wèi)氣，阻礙氣機(jī)，應(yīng)寒濕濁毒同步治療，藥物亦是重疊，如羌活、蒼術(shù)、藿香等。

6.3 重型（疫毒閉肺證） 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃黏少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦黏，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。本證型癥候特點(diǎn)本質(zhì)還是濕濁毒化熱后，痰熱壅肺，治療以張仲景的麻杏甘石湯或小陷胸湯作為基礎(chǔ)方，隨證加減。

6.4 恢復(fù)期（肺脾氣虛證） 臨床表現(xiàn)為氣短，倦息乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽。舌淡胖苔白膩。本證型癥候特點(diǎn)本質(zhì)還是濕濁毒留戀機(jī)體，治療選用香砂六君子湯為基礎(chǔ)方，益肺健脾、理氣化濕。

7 濕濁毒論治方藥

《素問·至真要大論》云：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”，最早明確提出了用苦溫酸淡以祛除濕邪的方法。張仲景《傷寒論》創(chuàng)立麻杏薏甘湯、防己黃芪湯、真武湯、五苓散等，開創(chuàng)祛濕法用于臨床之先河。朱丹溪《局方發(fā)揮》云：“淡滲治濕，以其濕在中下二焦。今濕在上，宜以微汗而解?！薄秱蟀住吩疲骸帮L(fēng)濕疫邪，散表為捷，防風(fēng)勝濕，蒼術(shù)燥濕?！?/p>

我們經(jīng)過多年臨床，發(fā)現(xiàn)了具有較好祛除濕濁毒的藥物[4]。如濕濁毒蘊(yùn)結(jié)上焦者，選用藿香、佩蘭、蘇葉、白芷等芳香宣透，化濕濁毒。如濕濁毒留戀中焦之濕重于熱者，用苦溫燥濕藥物如半夏、蒼術(shù)、白術(shù)、大腹皮、厚樸、草果、豆蔻仁、砂仁、陳皮、麥芽、神曲；熱重于濕者，宜苦寒清熱燥濕，如黃芩、黃連、黃柏、山梔、茵陳。如濕濁毒在下焦者，藥用滑石、木通、茯苓、澤瀉、車前子、薏苡仁之類。代表方劑有達(dá)原飲（《溫疫論》）、甘露消毒丹（《醫(yī)效秘傳》）、羌活勝濕湯（《脾胃論》）、五苓散（《傷寒論》）、三仁湯（《溫病條辨》）等。

針對(duì)新冠肺炎濕濁毒特性，我院制定協(xié)定方“祛濕化濁排毒湯”，功效：祛濕化濁，保肺排毒。組方：白芥子15 g，石菖蒲15 g，白蔻仁10 g，檳榔10 g，射干10 g，僵蠶10 g，青蒿10 g，黃芩10 g，藿香10 g，佩蘭10 g，黨參10 g，炒薏苡仁15 g，茯苓15 g，甘草10 g。用法：水煎200 mL，口服，日2次。

8 從濕濁毒論治驗(yàn)案舉隅

樂某，女，23歲。2020年1月26日入院。

患者主訴低熱乏力5 d?？滔拢喊l(fā)熱，體溫38.9 ℃，乏力倦怠，咽喉疼痛，干咳少痰，倦息乏力，胸悶，脘痞嘔惡，便溏，日3～4次，小便正常，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈濡。既往史：新冠肺炎疫區(qū)常住居民，有密切接觸確診新冠肺炎患者史。無高血壓病、糖尿病、冠心病、肺結(jié)核等疾病。輔助檢查：（1）胸部CT提示：左肺多處磨玻璃樣影，下葉為顯著感染灶，兩肺透亮度未見異常；氣管及葉段支氣管通暢，雙肺門無增大；縱隔及雙肺門未見增大淋巴結(jié)；心臟未見增大，心包未見積液；雙側(cè)胸膜無增厚，未見胸腔積液。印象：左肺磨玻璃影，病毒性感染可能。（2）白細(xì)胞（WBC）：6.88×109/L，粒細(xì)胞%（NEU%）：83.7%↑，淋巴細(xì)胞%（LYM%）：6.5%↓，余正常；（3）超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）：1.26 ng/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）：5.0 ng/L；（4）降 鈣 素 原（PCT）：0.04 ng/L；（5）呼吸道病毒核酸檢測(cè)13項(xiàng)（-）；（6）新型冠狀病毒核酸檢測(cè)（+）。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎；中醫(yī)診斷：濕毒疫（濁毒郁肺型）；治法：祛濕化濁，保肺排毒。以祛濕化濁排毒湯治療。處方：

白芥子15 g，石菖蒲15 g，白蔻仁10 g，檳榔10 g，射干10 g，僵蠶10 g，青蒿10 g，黃芩10 g，藿香10 g，佩蘭10 g，黨參10 g，炒薏苡仁15 g，茯苓15 g，甘草10 g。3劑，水煎200 mL，口服日2次。服藥期間忌生、冷、油膩食物。

2月4 日二診：3劑藥后，腹瀉癥狀明顯減輕。繼續(xù)原方7劑。

2月8 日三診：7劑藥后，發(fā)熱、咽痛、腹瀉、乏力、納差癥狀均明顯改善。繼續(xù)原方21劑。

2月22 日四診：21 劑藥后，繼續(xù)隔離，配合西醫(yī)基礎(chǔ)治療，復(fù)行新型冠狀病毒核酸RNA檢測(cè)：2019-nCoV NP核殼蛋白基因（-），2019-nCoV開放閱讀編碼框（+）。

2月29 日五診：復(fù)查新型冠狀病毒核酸RNA檢測(cè)結(jié)果顯示為全陰性，胸部影像學(xué)提示病灶完全吸收，遂出院隔離觀察2周，目前該患者恢復(fù)情況較好。

圖1 治療前舌象

圖2 治療后舌象

按：患者低熱、乏力倦怠、食欲差、脘痞嘔惡、便溏腹瀉等，為外感戾氣，侵犯肺衛(wèi)，困及脾胃，氣機(jī)升降失司，形成濕、濁、毒病理特點(diǎn)，治當(dāng)祛濕化濁、保肺排毒。方中白芥子辛溫入肺經(jīng)，化痰逐飲，散結(jié)消腫；石菖蒲辛苦溫，入胃經(jīng)，化濕開胃，開竅豁痰。二藥配用，直達(dá)上中二焦，祛濕化濁，不留滯邪，共為君藥。檳榔苦辛溫，入脾胃大腸肺，“宣利五臟六腑壅滯，破堅(jiān)滿氣，下水腫”（《藥性論》）；白蔻仁善于祛中焦?jié)駵?，化濁行氣。二藥配用，助白芥子、石菖蒲祛濕化濁排毒之力，共為臣藥。射干、僵蠶、白芥子三藥清熱利咽、化痰散邪；青蒿氣味芳香，配用藿香、佩蘭，引邪外出，內(nèi)清外透，使陰分伏熱宣泄而解；黨參益氣健脾，配青蒿、黃芩清肺而益氣，不助邪氣留戀；炒薏苡仁、茯苓健脾利濕，防邪氣壅滯中焦；甘草解毒調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏祛濕化濁、透邪排毒、保肺益氣之功。

9 討論

國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》第三版到第七版[3]，均制定了新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥治療的指導(dǎo)方案，確認(rèn)本病源于感受了疫癘之氣，同時(shí)也從中醫(yī)理論角度確認(rèn)屬于“疫病”范疇。有文獻(xiàn)認(rèn)為本病屬于寒疫，臨床辨證可以運(yùn)用活血化瘀、解毒活血、溫陽活血等方藥，尤對(duì)出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀患者的治療具有臨床價(jià)值[5]。修改后第六版、第七版診療方案可以看出臨床分型也更加突出濕濁毒的癥候特點(diǎn)，與武漢疫情病例特點(diǎn)更加吻合，有四個(gè)證型均以濕濁毒為核心。

對(duì)于新冠肺炎的論治，前期我們已發(fā)文章認(rèn)為本病屬于中醫(yī)疫病中的“濕毒疫”[6]。其濕濁毒三者之間的關(guān)系為：濕與濁，源同質(zhì)異，積濕成濁，濁輕為濕，濕重為濁，二者性質(zhì)均屬于陰，故有“濕為濁之漸，濁為濕之極”之說。濁既是中醫(yī)學(xué)的一種致病因素，也是一種病理產(chǎn)物，具有膠結(jié)、黏滯、重沉、稠厚、渾穢的特性，當(dāng)濕遇毒發(fā)生濁化，濁化之邪較濕更加稠厚濃重，膠著結(jié)穢，留戀固著，邪難祛除。從病因病機(jī)、發(fā)病轉(zhuǎn)化、診斷治療、恢復(fù)預(yù)后等各個(gè)方面認(rèn)識(shí)“濁毒”致病的規(guī)律，可以為難治性遷延性疾病提供新的病因?qū)W支持[7]。近年來，中醫(yī)學(xué)者們較重視“濕濁”，提出了治療疑難病和難治病“從濁毒論治”“濁邪致病”的觀點(diǎn)[8]。

當(dāng)濕濁毒從人體口鼻而入，首先上犯于肺，傷肺損絡(luò)，阻礙氣機(jī)，氣機(jī)不利，濕濁毒壅肺或郁而化熱，濕熱匯聚，如油入面，不得分解?；局蝿t以宣肺理氣、健脾利濕為主，兼以透邪宣肺、分消走泄，其阻斷濕濁毒對(duì)人體的損害是治療新冠肺炎取勝的核心因素。今后我們將進(jìn)一步擴(kuò)大臨床病例樣本數(shù)，獲得更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。