不同劑量瑞芬太尼分別復合丙泊酚對老年高血壓患者全麻誘導氣管插管時血流動力學

張恩瑜

廣西壯族自治區(qū)來賓市人民醫(yī)院麻醉科，廣西來賓 546100

高血壓病是一種多見于老年人的心血管疾病，對患者其他疾病的診治具有較大影響。研究認為老年高血壓患者血管彈性減弱，自身代償能力差，在全麻、氣管插管等操作中可能出現(xiàn)血流動力學的明顯改變，嚴重者可能出現(xiàn)心腦血管意外甚至麻醉意外，導致生命安全受影響[1]。目前全麻誘導下氣管插管常用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼，其中丙泊酚屬烷基酚類，麻醉效果平穩(wěn)、蘇醒快、術(shù)后清除率高且并發(fā)癥少，同時在氣管插管中可擴張外周及冠狀血管，從而達到預防氣管內(nèi)應激反應的作用[2]。瑞芬太尼屬超短效阿片類，麻醉起效快、鎮(zhèn)痛強、可控性強，但作用時間短，可降低氣管插管時心血管事件的發(fā)生率[3-4]。兩種藥物多聯(lián)合應用于臨床全麻手術(shù)的麻醉，但有報道稱兩種藥物在大劑量下均可引起循環(huán)抑制，為進一步研究不同用藥劑量下兩種藥物的效果及風險性，選取本院全麻氣管插管下行腹腔鏡手術(shù)的老年高血壓患者納入本次研究，分別采用不同劑量的瑞芬太尼復合2.0mg/kg丙泊酚進行研究，取得滿意結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年11月～2018年11月本院收治的擬全麻誘導下氣管插管并行腹腔鏡手術(shù)的老年高血壓患者82例納入本次研究，采用隨機數(shù)字表法分為低劑量組和高劑量組，各41例。其中低劑量組患者男26例，女15例，年齡65～80歲，平均（72.2±6.1）歲，原發(fā)性高血壓1級12例，2級29例，ASA（美國麻醉師協(xié)會） 分級Ⅰ級18例，Ⅱ級23例，高血壓病史時間1～3年，平均（1.13±0.74）年，平均BMI（23.17±1.48）kg/m2。高劑量組患者男25例，女16例，年齡63～79歲，平均（71.8±6.1）歲，原發(fā)性高血壓1級13例，2級28例，ASA（美國麻醉師協(xié)會）分級Ⅰ級19例，Ⅱ級22例，高血壓病史時間1～3年，平均（1.27±0.61）年，平均BMI（23.29±1.45）kg/m2。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）無嚴重心、腎、肝功能不全患者；（2）既往血壓控制理想的患者；（3）既往無異常麻醉史的患者；（4）患者及家屬了解本研究，并簽署知情同意書。

排除標準：（1）對本次研究藥物存在過敏反應的患者；（2）伴有精神疾病既往史或家族史的患者；（3）有濫用藥物史的患者；（4）伴有酒精成癮性的患者。

1.3 麻醉方法

所有患者于術(shù)前30min肌注阿托品（焦作福瑞堂制藥有限公司，H41021273，1mL∶5mg）0.3mg，地西泮片（注射液）（上海金不換蘭考制藥有限公司，H41021303，2.5mg）10mg口服（肌注），推入手術(shù)室后采用無創(chuàng)監(jiān)測患者血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖和呼氣末二氧化碳分壓。先采用丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20123138，20mL∶0.2g）2.0mg/kg、阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，H20061298，2.5mL∶25mg）0.6mg/kg、咪達唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，H20113433，1mL∶5mg）0.05mg/kg靜脈滴注行麻醉誘導，待患者意識喪失后，低劑量組采用1.0μg/kg 瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，H20030199，2mg）靜脈滴注，高劑量組采用2.0μg/kg 瑞芬太尼靜脈滴注，患者均于90s內(nèi)滴注完畢，待藥物起效后開始行氣管插管，由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行操作，并一次插管成功，接麻醉機行機械通氣，設定呼吸機參數(shù)：呼吸頻率13～16次/min，潮氣量8～10mL/kg，呼吸比1∶2，控制呼氣末二氧化碳分壓35～45mm Hg。維持麻醉采用丙泊酚3～5mg/（kg·h）聯(lián)合瑞芬太尼0.25～0.40μg/（kg·min），視情況間斷注射維庫溴銨。監(jiān)測患者血壓、心率，插管后如心率超過100次/min，予以艾斯洛爾（齊魯制藥有限公司，H19991058，2mL∶0.2g）10mg/次靜脈滴注；心率低于55次/min，予以阿托品0.2mg/次靜脈滴注；血壓升高超過25%基礎值，采用烏拉地爾（廣州萬正藥業(yè)有限公司，H20010806，5mL∶25mg）12.5mg/次靜脈滴注；血壓降低超過25%基礎值則采用麻黃堿（廣東新峰藥業(yè)股份有限公司，H44022304，1mL∶30mg）6mg/次靜脈滴注。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者意識消失時間、麻醉維持時間、呼吸恢復時間和睜眼時間，比較兩組患者插管前、插管后即時、插管5分鐘后心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）值，統(tǒng)計兩組患者從誘導麻醉至插管5分鐘間出現(xiàn)低血壓、惡心嘔吐、嗆咳、心動過緩、供氧不良、躁動、術(shù)中知曉、肌僵等不良反應情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

兩組患者意識消失時間、麻醉維持時間、呼吸恢復時間和睜眼時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較（± s，min）

表1 兩組患者麻醉效果比較（± s，min）

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表2 兩組患者插管前后血流動力學比較（± s）

表2 兩組患者插管前后血流動力學比較（± s）

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表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況[n（%）]

2.2 兩組患者插管前后血流動力學比較

插管前，兩組患者血流動力學差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。插管后低劑量組患者即時HR、MAP、SBP、DBP均顯著高于高劑量組（P＜0.05），插管5分鐘后，低劑量組患者HR顯著高于高劑量組，MAP、SBP、DBP均顯著低于高劑量組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

兩組患者低血壓、惡心嘔吐、心動過緩、供氧不良、躁動、術(shù)中知曉、肌僵的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），高劑量組嗆咳發(fā)生率顯著低于低劑量組（P＜0.05）。見表3。

3 討論

老年高血壓患者心肌供氧下降，心臟舒張能力降低，在機體承受外界傷害性刺激時可出現(xiàn)心率、血壓劇烈波動，導致冠狀動脈供給能力降低，出現(xiàn)心臟缺血缺氧嚴重情況下出現(xiàn)心腦血管意外[5-6]。學者研究發(fā)現(xiàn)在全麻狀態(tài)下行氣管插管并行腹部手術(shù)可出現(xiàn)機體應激反應增強，興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)路線和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)路線，導致心率加快、血壓升高、心肌耗氧量增加，嚴重時可能出現(xiàn)心肌梗死等嚴重心血管疾病[7-8]。故在全麻誘導氣管插管下手術(shù)中，如何保持老年高血壓患者的血流動力學穩(wěn)定，避免麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，是麻醉管理中的重要研究問題。

本次研究中采用藥物為丙泊酚和瑞芬太尼，其中瑞芬太尼對手術(shù)造成的刺激作用具有抑制作用，可維持患者心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性[9-10]，而丙泊酚具有抑制心血管系統(tǒng)的作用，可減緩心率，降低血壓[11]。學者研究發(fā)現(xiàn)兩種麻醉藥物具有協(xié)同作用，丙泊酚可使患者快速達到無意識、無痛狀態(tài)，瑞芬太尼可有效抑制老年患者在氣管插管后的血流動力學反應，減輕血壓波動，減緩心率[12-13]。研究中發(fā)現(xiàn)插管后高劑量組患者即時HR、MAP、SBP、DBP均顯著低于低劑量組，插管5分鐘后，高劑量組患者心率顯著低于低劑量組，而MAP、SBP、DBP均顯著高于低劑量組，說明低劑量組患者血流動力學指標波動較大，高劑量組患者的心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性更強。研究中兩組患者意識消失時間、麻醉維持時間、呼吸恢復時間和睜眼時間對比未見明顯差異，表明兩組患者麻醉效果上無明顯差異。同時研究中發(fā)現(xiàn)高劑量組患者嗆咳發(fā)生率顯著低于低劑量組，而低血壓、惡心嘔吐、心動過緩、供氧不良、躁動、術(shù)中知曉、肌僵的發(fā)生率與低劑量組相比均未見明顯差異。提示高劑量瑞芬太尼有助于麻醉深度的維持。同時有相關(guān)報道認為大劑量瑞芬太尼可導致患者手術(shù)過程中出現(xiàn)嗆咳、呼吸抑制、低血壓、心動過緩等不良反應[14]，超劑量丙泊酚也可增加不良反應的發(fā)生率，而聯(lián)合應用瑞芬太尼和丙泊酚可減少兩者的用量，從而降低患者不良反應的發(fā)生[15-16]。

綜上所述，靜脈滴注瑞芬太尼2.0μg/kg 聯(lián)合2.0mg/kg丙泊酚能將患者的麻醉深度維持較穩(wěn)定，同時降低氣管插管引起的心血管反應，維持血流動力學相對穩(wěn)定，值得臨床推廣使用。