克氏針懸吊固定治療Doyle Ia型錘狀指的效果觀察

楊威，蘇姍姍

(湖北省恩施州民族醫(yī)院骨傷科，湖北 恩施 445000)

手指伸肌腱止于末節(jié)指骨，與菲薄的關(guān)節(jié)囊相結(jié)合，肌腱位置表淺且缺乏有效保護，易遭受外力如切割傷、戳傷等傷害，出現(xiàn)止點處斷裂，導(dǎo)致手指末節(jié)不能主動伸直，并在指深屈肌腱力量下被動屈曲，形成錘狀指畸形[1]。錘狀指在骨科中較為多見，且隨著體育及戶外活動的推廣普及，其發(fā)病概率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，若不及時修復(fù)損傷，可逐漸出現(xiàn)畸形加重、腫痛等不適，而對生活、工作造成一定影響[2-3]。由于保守治療效果欠佳，大多主張手術(shù)修復(fù)損傷，其手術(shù)方式臨床報道繁多，如微型帶線錨釘、絲線抽出紐扣固定、肌腱修復(fù)聯(lián)合克氏針固定等方法，療效不一[4-6]。恩施州民族醫(yī)院骨傷科自2018年1月至2019年2月采取改良羊角勾克氏針懸吊固定治療Doyle Ia型錘狀指畸形，效果較為顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2018年1月至2019年2月采取改良羊角勾克氏針懸吊固定治療Doyle Ia型錘狀指畸形患者26例，其中男17例，女9例；年齡15～59歲，平均(38.81±11.48)歲。外傷原因：扭傷3例，戳傷20例，重物砸傷1例，提拉重物損傷2例。損傷部位：示指3例，中指2例，環(huán)指9例，小指12例。損傷至就診時間1～10 d，平均3.6 d。

1.2 納入標準 (1)術(shù)前所有患者常規(guī)行患手正斜位X線片檢查，無末節(jié)指骨撕脫骨折；(2)新鮮且閉合性損傷，無開放性傷口，損傷至來院時間小于14 d；(3)既往不存在手指畸形、功能障礙等情況；(4)無嚴重基礎(chǔ)疾病，不能耐受手術(shù)者。

1.3 排除標準 (1)X線片檢查提示末節(jié)指骨撕脫骨折；(2)陳舊性損傷，外傷畸形時間大于14 d；(3)存在開放性傷口；(4)既往存在風(fēng)濕、類風(fēng)濕等基礎(chǔ)疾病，手指畸形、功能障礙等。

1.4 治療

1.4.1 術(shù)前治療 患者入院后完善常規(guī)術(shù)前檢查(血常規(guī)、凝血功能等)及患手正斜位X線片，行指夾板臨時固定制動，待局部腫脹減輕，皮膚褶皺出現(xiàn)，安排手術(shù)，常規(guī)術(shù)前30 min靜滴二代頭孢(頭孢呋辛鈉1.5 g)預(yù)防感染。

1.4.2 手術(shù)過程 核對患者信息，麻醉穩(wěn)妥后患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，氣壓止血帶充氣止血，壓力30 mm Hg；以患指遠側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋為軸線，“Z”形切開顯露，顯露指伸肌腱及其止點。用1.0 mm克氏針固定遠側(cè)指間關(guān)節(jié)至背伸5°～10°位，克氏針尾端向掌側(cè)彎折成羊角勾狀。1.0 mm克氏針尾傾45°方向于伸肌腱止點兩側(cè)向掌側(cè)鉆孔，建立2個骨通道，5 mL注射器針頭克氏針引導(dǎo)下穿入骨通道，拔出克氏針。松解伸肌腱，切除伸肌腱間疤痕組織，沖洗，縫合編織伸肌腱，縫線尾端通過注射器針頭穿出骨隧道，于羊角勾處打結(jié)，松止血帶，沖洗、止血后縫合傷口，無菌敷料包扎。

1.4.3 術(shù)后治療 術(shù)后不采取其他外固定，抬高患肢，促進血液回流減輕腫脹，行消腫、鎮(zhèn)痛、傷口換藥等常規(guī)治療，術(shù)后1～2 d復(fù)查術(shù)后X線片，術(shù)后6周抽出剪斷肌腱線，拔出羊角勾克氏針，指導(dǎo)手指屈伸功能鍛煉，每周門診復(fù)查1次至手指屈伸活動無明顯改變。

1.5 療效評價標準

1.5.1 Crawford功能評價標準 治療后患指功能評定參照Crawford標準[7]，(1)優(yōu)：遠側(cè)指間關(guān)節(jié)可正常屈伸活動，無痛感；(2)良：遠側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直受限，受限約0°～10°，屈曲正常，屈伸活動偶有疼痛，無靜息痛；(3)可：遠側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直受限，受限約10°～25°，屈曲受限，間歇性疼痛；(4)差：遠側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直嚴重受限，角度>25°，或存在持續(xù)性疼痛。

1.5.2 滿意度 末次隨訪時，患者從診療經(jīng)過、周期、費用及手指外觀、功能、疼痛等方面對本次治療進行評分[8]，滿分100分，分為4個等級：90～100分為優(yōu)，70～90分為良，50～70分為可，<50分為差。滿意度=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

本組26例患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均隨訪(8.47±1.71)個月。26例患者均未出現(xiàn)手術(shù)切口感染、皮緣壞死、甲根損傷、異物排異等并發(fā)癥。根據(jù)Crawford標準評定，優(yōu)18例，良7例，可1例。本組滿意度評分平均(89.04士8.58)分，其中優(yōu)16例，良9例，可1例。

典型病例為一28歲男性患者，因“摔傷致右手中指疼痛2d余”入院。入院診斷：手部指伸肌腱損傷(右手中指)，行克氏針懸吊固定治療，術(shù)后療效參照Crawford標準評定為優(yōu)(見圖1～7)。

圖1 術(shù)前外觀圖 圖2 手術(shù)切口示意圖 圖3 術(shù)中顯露肌腱斷端

圖4 克氏針固定并折彎 圖5 建立骨隧道

圖6 修復(fù)肌腱并于羊角勾處打結(jié) 圖7 術(shù)后外觀圖

3 討 論

錘狀指的治療旨在促進伸肌腱修復(fù)，恢復(fù)其連續(xù)性及背伸張力，還原手指外觀及屈伸功能，以往對于新鮮閉合性錘狀指的治療，大多采取保守治療[9]，采取鋁板、管型石膏等材料固定遠側(cè)指間于背伸位6～8周，但長期臨床治療及隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，去除外固定后仍出現(xiàn)末節(jié)手指屈曲畸形或關(guān)節(jié)僵硬、活動不利等情況，存在固定穩(wěn)定性欠佳、固定周期長、失敗率較高等缺點。薛云皓等[10]報道保守治療行支具外固定治療錘狀指的失敗率接近50%。隨著手外科技術(shù)的發(fā)展及相關(guān)臨床經(jīng)驗的總結(jié)，大多數(shù)醫(yī)生推薦手術(shù)治療錘狀指[11]。

手術(shù)可較好的重建伸肌腱止點，恢復(fù)其長度及張力，結(jié)合有效的內(nèi)固定方式，避免其回縮，創(chuàng)造肌腱修復(fù)的有利環(huán)境，降低治療失敗率。目前治療錘狀指的手術(shù)方式較多，常有的方式有抽出鋼絲結(jié)合紐扣襯墊法及微型帶線錨釘修復(fù)等[12-13]。不同的手術(shù)方式各有其優(yōu)缺點，如鋼絲結(jié)合紐扣襯墊法，手術(shù)操作簡單、便宜，但后期易出現(xiàn)鋼絲疲勞性斷裂，異物殘留，且紐扣壓迫遠節(jié)皮膚，引起壓瘡、指腹萎縮觸覺障礙等[14]。隨著材料學(xué)的發(fā)展，微型帶線錨釘被應(yīng)用于錘狀指治療，相較于以往常規(guī)手術(shù)，其避免了指腹部異物壓迫，促進腱-骨愈合，提高了固定穩(wěn)定性和治療安全性，但也有許多并發(fā)癥，李偉等[15]報道其并發(fā)癥發(fā)生率高達19.3%，主要為線結(jié)排異、錨釘脫出失效、甲根損傷及異物感等，而且高值耗材的使用，總醫(yī)療費用較高，增加了患者經(jīng)濟負擔，降低了醫(yī)療滿意度。

所以如何選擇一種安全、有效、經(jīng)濟的治療方案，提高醫(yī)療滿意度，一直是我們臨床較為關(guān)注的問題。我科采取改良羊角勾克氏針固定治療腱性錘狀指畸形，根據(jù)Crawford評分標準優(yōu)良率達96.15%，效果顯著，患者滿意度高，臨床治療過程中較其他術(shù)式，具備以下優(yōu)點：(1)采取組織相容性較好的肌腱線編織修復(fù)肌腱，不采用鋼絲及錨釘固定修復(fù)，避免了鋼絲的切割效應(yīng)、錨釘及指腹部紐扣的異物感[16]；(2)2根肌腱線經(jīng)雙側(cè)骨道固定于克氏針羊角勾，改變既往剛性固定為彈性固定方式，有利于伸肌腱修復(fù)；(3)減少高值耗材使用，降低醫(yī)療費用及患者經(jīng)濟負擔。26例患者中1例患者功能恢復(fù)欠佳，分析原因：考慮患者術(shù)后因疼痛、未有效依從康復(fù)醫(yī)囑、依從性低等原因，懼怕活動，錯失功能活動恢復(fù)時機，今后將加強患者宣教及電話隨訪頻次，告知其功能鍛煉的必要性及相關(guān)方法，同時采取中藥熏蒸、口服鎮(zhèn)痛藥物等多模式止痛方法，降低早期主、被動活動疼痛感，提高治療依從性，促進功能康復(fù)。

綜上所述，改良羊角勾克氏針懸吊固定治療Doyle Ia型錘狀指畸形臨床效果肯定，且安全、經(jīng)濟，具備可操作性，值得臨床推廣應(yīng)用。