脛骨高位截骨術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效分析

李子濤 劉可鑫 王 靜 馬遇伯 廉洪宇

牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院骨外二科，黑龍江牡丹江 157000

骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，又名退行性關(guān)節(jié)病，增生性骨關(guān)節(jié)炎，發(fā)病率隨年齡的增高而增多，是老年人常見的關(guān)節(jié)病。在歐美骨性關(guān)節(jié)炎是導(dǎo)致女性第四位與男性第八位勞動(dòng)力喪失的主要原因。我國(guó)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率大約為3%，并且主要為膝關(guān)節(jié)炎。膝骨關(guān)節(jié)炎常伴有膝內(nèi)翻急性，并產(chǎn)生關(guān)節(jié)內(nèi)的持重應(yīng)力分布改變，導(dǎo)致力線的不平衡，繼而加速膝骨性關(guān)節(jié)炎的病變，加重癥狀[1-2]。脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy，HTO）是治療早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎的方法之一，可阻止軟骨磨損，緩解疼痛[3-4]。本研究分析脛骨高位截骨術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 ～12 月在醫(yī)院接受診斷治療的膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者60 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤60 歲，對(duì)日?；顒?dòng)要求高，早、中期骨性關(guān)節(jié)炎；影像學(xué)檢查結(jié)果顯示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室狹窄，外側(cè)關(guān)節(jié)間室與髕骨關(guān)節(jié)面基本正常；膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度超過90°，屈曲攣縮畸形、內(nèi)翻畸形均低于20°；脛骨近端內(nèi)側(cè)角＜85°，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好，無脫位；保守治療無效；可耐受手術(shù)；對(duì)治療方法知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有影響術(shù)后肢體功能鍛煉疾病者；多間室退行性病變；關(guān)節(jié)炎合并感染；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；合并嚴(yán)重臟器功能障礙，不能耐受手術(shù)者；有外傷史，膝關(guān)節(jié)主要韌帶存在損傷或斷裂；膝關(guān)節(jié)外翻畸形伴外側(cè)間隙狹窄、疼痛；化膿性關(guān)節(jié)炎。將60 例患者隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，各30 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組：采用關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療。腰硬聯(lián)合麻醉。髕骨內(nèi)下方做一5 ～10mm 橫切口，髕骨外下方做一5 ～10mm 橫切口。在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)肥大增生滑膜進(jìn)行有限清除，修整半月板，清除軟骨碎屑、游離體，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生骨贅。

研究組：全麻下手術(shù)。仰臥位，股骨近端應(yīng)用止血帶。常規(guī)消毒，鋪巾。內(nèi)側(cè)開放截骨術(shù)式的手術(shù)。開放楔：直接在脛骨近端內(nèi)側(cè)直切口，顯露脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)，推開部分淺層內(nèi)側(cè)副韌帶，透視下用兩枚克氏針定位截骨水平和方向，使截骨斜向外上方指向腓骨頭尖，首先做水平面截骨，截開脛骨后2/3，但在外側(cè)保留10mm 不截透，以此作為撐開的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。然后自脛骨前1/3 處斜向前上作冠狀面截骨，與第一刀截骨呈110°角并完全截開。用三把骨刀技術(shù)小心緩慢地?fù)伍_，避免外側(cè)合頁(yè)折斷。在撐開過程中冠狀面截骨表面始終完全接觸，以確保正確地軸向和旋轉(zhuǎn)對(duì)線。撐開到位后用配套的截骨撐開器固定，擺上力線桿進(jìn)行透視，確保力線通過髖、膝、踝關(guān)節(jié)中心，對(duì)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的患者，力線應(yīng)通過外側(cè)脛骨平臺(tái)62%～66% 的位置（ 脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣定義為0，外側(cè)緣定義為100%。用TomoFix 脛骨近端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板（蘇州蘇南捷邁得醫(yī)療器械有限公司）固定。如果撐開間隙超過13mm，取自體髂骨植骨?？p合切口前開放止血帶，徹底止血，置入負(fù)壓吸引管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 評(píng)價(jià)方法

術(shù)前與術(shù)后4 周采用日本骨科學(xué)會(huì)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（JOA）[5]對(duì)近期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括步行疼痛，0 ～30 分；上下樓梯疼痛，0 ～25 分；腫脹程度，0 ～10 分；關(guān)節(jié)活動(dòng)度0 ～35 分；分?jǐn)?shù)越高功能越高。術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月采用膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分[6]對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。Lysholm 評(píng)分：包括跛行，疼痛，是否需要支撐，交鎖，腫脹，不穩(wěn)定，爬樓梯，下蹲等，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高則功能越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前及術(shù)后4周JOA評(píng)分比較

術(shù)后4 周，兩組JOA 評(píng)分較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；術(shù)后4 周，研究組JOA 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分比較

兩組術(shù)后6 個(gè)月Lysholm 總分均顯著提高，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月，研究組Lysholm 總分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

2.3 個(gè)案舉例

術(shù)前可見力線位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，右膝關(guān)節(jié)MPTA：81°，考慮畸形在脛骨，且為關(guān)節(jié)外畸形，見圖1。右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯變窄，外側(cè)間隙良好，側(cè)位脛骨內(nèi)后側(cè)軟骨尚良好，考慮系膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎，見圖2。術(shù)后局部圖片見圖3，可見對(duì)合良好，固定良好。術(shù)后雙下肢全長(zhǎng)片可見右下肢力線位于右膝關(guān)節(jié)中心，矯形滿意，見圖4。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后4周JOA評(píng)分比較

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后4周JOA評(píng)分比較

?

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分比較

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分比較

?

圖1 患者術(shù)前雙下肢全長(zhǎng)片

圖2 右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位

圖3 術(shù)后圖片

圖4 術(shù)后雙下肢全長(zhǎng)片

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎是以軟骨破壞為特征，由機(jī)械性、代謝、炎癥和免疫等因素作用而造成的關(guān)節(jié)疾病。關(guān)節(jié)軟骨能將作用力均勻分布，使關(guān)節(jié)最大限度地承受力學(xué)負(fù)荷，具有潤(rùn)滑作用，關(guān)節(jié)軟骨非常光滑，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)不易磨損。關(guān)節(jié)軟骨損傷后力的吸收作用降低，關(guān)節(jié)骨端磨損加大，關(guān)節(jié)損傷、退變呈進(jìn)行性加重。病理改變表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨變形破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。骨性關(guān)節(jié)炎的致殘率高達(dá)53%，膝關(guān)節(jié)是常見的發(fā)病關(guān)節(jié)，與負(fù)重大、活動(dòng)多有關(guān)。隨著年齡在增大，關(guān)節(jié)軟骨變性，本身就容易發(fā)生磨損，關(guān)節(jié)負(fù)重越大，關(guān)節(jié)軟骨磨損程度越嚴(yán)重，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生概率越高，行走時(shí)，膝關(guān)節(jié)所承受的重量是本身體重的四倍至多，若是要爬坡或是上下樓梯更是承受高達(dá)七倍的體重，所以膝關(guān)節(jié)最為常見。對(duì)于保守治療無效的患者，手術(shù)是主要的治療方法，包括游離體摘除術(shù)，關(guān)節(jié)清理術(shù)，關(guān)節(jié)融合術(shù)，截骨矯正術(shù)，關(guān)節(jié)成形術(shù)等。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常用方法之一。骨性關(guān)節(jié)炎滑膜增生、軟骨剝脫、軟骨不平、半月板磨損韌帶受損等導(dǎo)致炎性因子增加，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡下清除沖洗、去除或者修復(fù)軟組織，進(jìn)而緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能[7-8]。在本研究中，對(duì)照組采用關(guān)節(jié)鏡下清除術(shù)治療，治療后患者疼痛顯著緩解，功能得到顯著改善，這與既往的研究結(jié)果一致。但是關(guān)節(jié)鏡下清除術(shù)難以解決骨性關(guān)節(jié)炎畸形等情況。

1958 年Jackson 首先提出脛骨上端截骨術(shù)和股骨髁上截骨術(shù)治療伴有內(nèi)外翻急性和膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。1961 年Jackson 和Waugh 報(bào)道了脛骨結(jié)節(jié)下截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。1962 年Wardle 報(bào)道了脛骨結(jié)節(jié)下1 ～ 2cm 截骨術(shù)，并且取得了較好的臨床效果。1963 年Conventry 提出脛骨結(jié)節(jié)以上水平截骨，及脛骨高位截骨，效果良好。脛骨高位截骨術(shù)把力線從發(fā)生炎癥和磨損的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，轉(zhuǎn)移到相對(duì)正常的外側(cè)間室，從而達(dá)到緩解關(guān)節(jié)炎癥狀的目的[9-10]。對(duì)于正常力線的膝關(guān)節(jié)來說，就是內(nèi)側(cè)負(fù)重多，外側(cè)負(fù)重少，如果脛骨還存在一定程度的內(nèi)翻畸形，就會(huì)顯著增加作用在內(nèi)側(cè)間室軟骨上的壓強(qiáng)，超過軟骨承受的范圍，引發(fā)一系列軟骨磨損和炎癥的惡性循環(huán)，形成內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎[11-12]。在骨關(guān)節(jié)炎未發(fā)展到外側(cè)之前，脛骨高位截骨術(shù)通過糾正脛骨內(nèi)翻急性，把下肢力線適當(dāng)轉(zhuǎn)移到正常的外側(cè)間室，從而明顯減低內(nèi)側(cè)間室的壓強(qiáng)，將其回復(fù)到軟骨能夠承受的正常范圍內(nèi)，可以有效地組織軟骨的磨損，緩解疼痛癥狀，甚至使已磨損的軟骨和受傷的半月板有條件地得到自我修復(fù)[13]。金成等[14]采用內(nèi)側(cè)開放脛骨高位截骨術(shù)（MOWHTO）治療中度膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎，末次隨訪時(shí)，下肢內(nèi)翻畸形較術(shù)前明顯矯正，KSS 評(píng)分較術(shù)前明顯改善，并發(fā)癥主要有外側(cè)骨皮質(zhì)骨折，鋼板刺激引起的皮膚感覺異常等。張子琦等[15]開放楔形脛骨高位截骨術(shù)（open wedge high tibial osteotomy，OWHTO）治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，結(jié)果顯示治療后患者HSS 評(píng)分、疼痛程度均得到顯著改善，認(rèn)為該方法療效確切，力線糾正理想，并發(fā)癥少。在本研究中，兩組治療后患者Lysholm 評(píng)分、JOA評(píng)分得到顯著改善，并且研究組改善更顯著，術(shù)后復(fù)查X 線，可見力線改善滿意。

綜上所述，脛骨截骨術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎能顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛癥狀，術(shù)后力線改善滿意。