雙鏡聯(lián)合技術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石療效觀察

谷亞明 韓陽軍

首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院，北京 101500

輸尿管上段結(jié)石是一種常見泌尿系結(jié)石，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。尤其是復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石常引起腎積水，導(dǎo)致腎功能受損，影響患者健康及生活質(zhì)量[2]。目前常見的復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石治療方法有輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)等[3]。每種治療都存在各自的優(yōu)缺點。本研究回顧性分析了我院泌尿外科2013 年1月～2019 年3 月采用雙鏡聯(lián)合技術(shù)（輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)）和單用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療的232 例單側(cè)復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，分析兩種方法治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院泌尿外科2013 年1 月～2019年3 月收治的所有行雙鏡聯(lián)合技術(shù)（輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)）和單用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療的單側(cè)復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者，分別定義為聯(lián)合組和單用組，其中聯(lián)合組121 例，平均年齡（52.8±17.9）歲，男67 例，女54 例，左65 例，右56 例，結(jié)石最長徑（1.59±0.46）cm，單用組111 例，平均年齡（48.5±16.8）歲，男58，女53 例，左50 例，右61 例，結(jié)石最長徑（1.48±0.43）cm。所有患者均采用泌尿系超聲、泌尿系CT 平掃、IVU+KUB 診斷。

復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）泌尿系超聲和（或）泌尿系CT 平掃提示患側(cè)腎盂分離＞3cm，或IVU 提示造影劑無法通過結(jié)石部位；（2）結(jié)石最大橫徑≥0.8cm 或單側(cè)輸尿管內(nèi)多發(fā)結(jié)石≥2個；（3）結(jié)石在輸尿管內(nèi)嵌頓超過8 周；（4）結(jié)石周圍輸尿管內(nèi)存在息肉或纖維結(jié)締組織或肉芽腫包饒；（5）結(jié)石以下輸尿管發(fā)生扭曲或狹窄。以上符合2 項及以上者。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時患嚴(yán)重心肺疾病，不能耐受手術(shù)；（2）伴嚴(yán)重的出血性疾??；（3）雙側(cè)輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石；（4）合并孤立腎、馬蹄腎等其他疾??；（5）泌尿系感染未控制。

1.2 治療方法

聯(lián)合組：均術(shù)前2 周留置COOKF-6 號輸尿管支架管[5]，手術(shù)開始前10min 給予地塞米松磷酸鈉注射液（國藥集團容生制藥有限公司，H41020036）10mg 及呋塞米注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司， H12020527）20mg。在全麻麻醉下，頭高腳低位，采用WOLF8/9.8Fr 輸尿管鏡在COOK 超滑導(dǎo)絲（型號 HWS-035150）引導(dǎo)下將輸尿管鏡置入輸尿管，檢查輸尿管情況，有無輸尿管狹窄及占位，直至找到結(jié)石，如遇輸尿管迂曲無法進(jìn)鏡、炎性息肉包裹結(jié)石無法找到結(jié)石者，可利用F-4.7 號輸尿管導(dǎo)管（Ureteral Catheters，型號 UR-830470）內(nèi)置超滑導(dǎo)絲，兩者交替上行，直至順利進(jìn)鏡找到輸尿管結(jié)石，撤輸尿管導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲，置入套石網(wǎng)藍(lán)（Stone Baskets，型號 DO-903475），將結(jié)石套牢，直視下用EMS 五代氣壓彈道碎石器將結(jié)石擊碎，并用套石網(wǎng)籃將結(jié)石碎塊取出，無法取出的結(jié)石碎末沖回腎盂內(nèi)，然后留置超滑導(dǎo)絲，沿超滑導(dǎo)絲置入COOK 輸尿管軟鏡推送鞘，再置入WOLF 纖維輸尿管軟鏡，調(diào)整推送鞘位置，大約上端位于腎盂輸尿管連接部位置，使其利于回水，又不影響輸尿管軟鏡彎曲。改頭低腳高位，繼續(xù)檢查腎盂及各腎盞，找到腎內(nèi)結(jié)石，若是下盞結(jié)石，使用取石網(wǎng)籃將其放置上盞進(jìn)行碎石，采用愛科凱能鈥激光碎石機（型號 ACUH2）進(jìn)行碎石，術(shù)開始采用高頻低能“蠶食法”碎石，最后大塊碎石采用低頻高能“暴風(fēng)雪法”碎石，將結(jié)石粉末化。最后檢查無大塊結(jié)石后，撤鏡，常規(guī)留置COOKF-4 輸尿管支架管，整個手術(shù)過程控制水壓，術(shù)野清楚即可。

單用組：手術(shù)前半程同上，輸尿管鏡找到輸尿管結(jié)石后，嘗試將結(jié)石推回腎內(nèi)，若結(jié)石嵌頓，則沿超滑導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡推送鞘至結(jié)石位置，置入輸尿管軟鏡，行鈥激光碎石術(shù)。也可直接在輸尿管硬鏡下采用鈥激光碎石術(shù)，將結(jié)石擊碎后沖回腎盂內(nèi)，繼續(xù)進(jìn)鏡至腎內(nèi)，繼續(xù)行鈥激光碎石術(shù)，過程同上，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥（術(shù)后膿毒血癥、術(shù)后輸尿管狹窄）。術(shù)后隨訪2 個月，1個月時復(fù)查臥位腹平片（KUB）后拔除輸尿管支架管，2 個月時復(fù)查IVU 觀察輸尿管狹窄情況。無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤0.3cm 并無臨床癥狀為清石成功。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗； P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線水平比較

兩組病例間基線水平比較（年齡、性別、結(jié)石大?。┎町悷o統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線水平情況比較

2.2 兩組治療情況比較

兩組手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療情況比較

表2 兩組治療情況比較

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d）聯(lián)合組 46.13±15.68 2.41±1.07 3.54±1.26單用組 67.85±23.74 2.16±0.92 3.76±1.52 t 8.286 1.900 1.204 P 0.000 0.059 0.230

2.3 兩組結(jié)石清除率比較

聯(lián)合組術(shù)后1 個月觀察結(jié)石清除率高于單用組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表3；聯(lián)合組術(shù)后2 個月觀察結(jié)石清除率與單用組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表3 兩組術(shù)后1個月的結(jié)石清除率比較[n（%）]

表4 兩組術(shù)后2個月的結(jié)石清除率比較[n（%）]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

聯(lián)合組發(fā)生膿毒血癥和輸尿管狹窄分別為2和1 例，單用組分別為7 和3 例，聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于單用組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的特點是結(jié)石負(fù)荷大、梗阻時間長、輸尿管息肉形成、輸尿管狹窄及腎盂中度以上積水[6]。目前復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石治療方法多種，但各種治療方法都存在優(yōu)缺點，如何選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄈ源嬖诓煌囊庖奫7]。雖然體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）是治療輸尿管上段結(jié)石的首選方法，具有非侵入性，并發(fā)癥少，可門診治療等優(yōu)點，但僅適用于單純性輸尿管結(jié)石，結(jié)石直徑≤1.0cm，不適用于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石[8]。隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和普及應(yīng)用，對于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石選擇何種治療方案，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我國各地區(qū)不同醫(yī)院治療方式亦不同[9]。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)常用于治療輸尿管中下段結(jié)石，因其損傷小、出血少、碎石率高、術(shù)后恢復(fù)快，在臨床上被廣泛應(yīng)用，但其在處理輸尿管上段結(jié)石時由于結(jié)石或碎石上移導(dǎo)致結(jié)石殘留、清石率低，限制了輸尿管硬鏡治療輸尿管上段結(jié)石[10-11]。因輸尿管軟鏡具有可彎性的特點，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)常用于治療直徑≤2.0cm 的腎結(jié)石，對于處理輸尿管上段結(jié)石上移至腎內(nèi)亦有絕對的優(yōu)勢，明顯提高了碎石效果，解決了輸尿管硬鏡無法處理的結(jié)石上移問題[12-14]。

本研究回顧性分析了我院采用雙鏡聯(lián)合技術(shù)處理的121 例單側(cè)復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石病例，并與同期單用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)處理的111例單側(cè)復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石病例進(jìn)行了比較分析。所有病例術(shù)前均留置輸尿管支架管2 周，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后全部留置輸尿管支架管1 月。雙鏡聯(lián)合組先用輸尿管硬鏡氣壓彈道將結(jié)石擊碎，較小的碎石取出，較大的碎石水流沖入腎盂或腎盞，然后用輸尿管軟鏡鈥激光將結(jié)石粉末化。單用組將結(jié)石推入腎盂或腎盞，然后鈥激光粉末化結(jié)石；如果結(jié)石被息肉或炎性肉芽腫包裹，用鈥激光擊碎，沖入腎盂或腎盞的繼續(xù)鈥激光粉末化。兩組病例間基線水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。聯(lián)合組手術(shù)時間較單用組短（P ＜0.05），氣壓彈道碎石效率高，剩下上移殘留結(jié)石，用鈥激光粉末化，減少了手術(shù)時間。兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），氣壓彈道碎石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)術(shù)中出血少，與文獻(xiàn)報道一致。聯(lián)合組術(shù)后膿血癥發(fā)生率較單用組發(fā)生率少（P ＜0.05），考慮與聯(lián)合組手術(shù)時間短，腎盂內(nèi)持續(xù)高水壓時間短有關(guān)。聯(lián)合組術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率較單用組發(fā)生率少（P ＜0.05），可能與單用組嵌頓結(jié)石鈥激光直接在輸尿管內(nèi)操作損傷輸尿管有關(guān)。1 個月后復(fù)查聯(lián)合組殘石率低于單用組（P ＜0.05），雙鏡聯(lián)合組粉末化結(jié)石少于單用組有關(guān)；2 個月后兩組結(jié)石基本排凈，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組病例手術(shù)均成功，未發(fā)生輸尿管斷裂及死亡病例，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。本研究是回顧性研究，存在一定的局限性，隨訪時間不夠長。

綜上，雙鏡聯(lián)合技術(shù)（輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)）與單用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)均可用于治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，且安全有效，但雙鏡聯(lián)合技術(shù)處理復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。由于輸尿管軟鏡成本高，易損壞，耐用性差，患者花費高，限制了臨床廣泛應(yīng)用[15]。