經(jīng)尿道6點(diǎn)隧道法分葉法前列腺鈥激光剜除術(shù)的臨床研究

伍世杰 莫 遜 戴思敏 梁志強(qiáng) 王石花

廣東省陽(yáng)江市陽(yáng)東區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣東陽(yáng)江 529500

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）在老年人中較為常見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，80 歲以上的男性有80%左右存在BPH[1]。經(jīng)尿道行鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of prostate, HoLEP）以其解剖剜除的特點(diǎn)，手術(shù)剜除的組織較為徹底[2]，同時(shí)鈥激光用于組織凝固止血，創(chuàng)傷小、出血少，相比傳統(tǒng)電切手術(shù)并發(fā)癥較少，安全性較高[3]，尤其在體積特大的前列腺、心肺功能不全等患者中應(yīng)用較好[4]，因而在BPH 手術(shù)治療的臨床前景較好。本研究旨在分析6 點(diǎn)隧道法分葉法HoLEP 治療大體積前列腺增生的效果，為臨床提供技術(shù)積累，并為今后的研究提供啟發(fā)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院2018 年1 月～2019 年11 月共90 例診斷為BPH，且無(wú)手術(shù)禁忌的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有夜尿增多、尿線變細(xì)以及尿頻等下尿路梗阻表現(xiàn)；（2）經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查等發(fā)現(xiàn)前列腺體積變大；（3）經(jīng)尿流動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)尿路梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）逼尿肌無(wú)力；（2）神經(jīng)源性膀胱；（3）尿道狹窄；（4）前列腺癌；（5）其他手術(shù)禁忌證。其中45 例行6 點(diǎn)隧道法分葉法HoLEP 者為觀察組，45 例行5 點(diǎn)、7 點(diǎn)標(biāo)志溝三葉法剜除BPH 者為對(duì)照組。觀察組平均年齡（71.5±6.4）歲，術(shù)前經(jīng)直腸B 超測(cè)得前列腺體積（55.4±12.9）cm3，血 紅 蛋 白（122.9±15.6）g/L，血 清 前 列 腺 特 異抗原（PSA）（2.9±0.8）μg/L；對(duì)照組平均年齡（70.2±5.7）歲，前列腺體積（53.9±10.6）cm3，血紅蛋白（122.6±14.9）g/L，PSA（3.0±0.7）μg/L。兩組患者的平均年齡、前列腺體積、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前PSA 等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，且取得了患者及其家屬的知情同意，并簽署了知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

觀察組手術(shù)方法：患者硬脊麻或全麻，膀胱截石體位。采用100 瓦鈥激光，設(shè)置剜除能量為2J，剜除頻率為50Hz，再用末端發(fā)射裸光纖550μm，將27F 佳樂(lè)鏡放入尿道，灌洗內(nèi)窺鏡，定位精阜，激光自精阜前6 點(diǎn)鐘方向用點(diǎn)切法切開(kāi)其近側(cè)尿道黏膜，尋找包膜，由于該位置增生組織較少，較易迅速暴露前列腺外科包膜。暴露外科包膜后，打通中葉下隧道（精阜外科包膜至膀胱頸部）。然后，沿著外科包膜，應(yīng)用激光切割和鏡鞘逆行推剝剜除前列腺左側(cè)葉：慢慢上翹鏡頭，逐步推剝至膀胱內(nèi)部，注意預(yù)防膀胱損傷，顯露內(nèi)括約肌，確認(rèn)膀胱頸部后，沿著5 點(diǎn)至7 點(diǎn)方向橫切約1cm，隧道開(kāi)口處仿此沿nesbit 線橫切1cm，深至外科包膜，徹底止血，再沿外科包膜推切剝離增生組織至12 點(diǎn)位置，于包膜處阻斷其血供。同樣方法剜除右側(cè)葉。最后，在組織粉碎器直視下將膀胱內(nèi)的前列腺組織塊攪碎吸出，標(biāo)本送檢病理，留置導(dǎo)尿，壓迫止血。

對(duì)照組手術(shù)方法：患者硬脊麻或全麻，膀胱截石體位，消毒、鋪巾，放置電切鏡，定位精阜，鈥激光自精阜前5 點(diǎn)、7 點(diǎn)方位切開(kāi)達(dá)包膜，膀胱頸部6 點(diǎn)切開(kāi)至包膜溝槽，于精阜前相匯，倒“V”字切除前列腺中葉，保持與膀胱三角區(qū)在同一平面，弧形從右側(cè)葉出溝槽深至包膜。以膀胱頸、精阜、外包膜為界，把右側(cè)葉推進(jìn)膀胱，再用相同方案剜除左側(cè)葉，從5 點(diǎn)、7 點(diǎn)方位切開(kāi)膀胱頸口。利用組織粉碎器將前列腺組織塊攪碎吸出。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者HoLEP 術(shù)的手術(shù)時(shí)間，切除前列腺組織的重量，沖洗膀胱時(shí)間、尿管置管時(shí)間，術(shù)中出血量的估計(jì)參考術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白含量的變化值[5]。對(duì)患者進(jìn)行國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）[6]：包含尿不盡感、尿急、尿頻、尿路中斷、夜尿增多、尿等待以及尿線細(xì)弱等，最高35 分，20 ～35 分癥狀較重，8 ～19 分中度，0 ～7 分癥狀較輕。對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）[7]：最高6 分，0 分非常好，1 分好，2 分基本滿意，3 分較不滿意，4 分多不滿意，5 分不愉快，6 分很痛苦，數(shù)值低代表生活質(zhì)量好。記錄患者殘留尿量、最大尿流率（Qmax），以及尿道狹窄、排尿困難等發(fā)生率。應(yīng)用超聲測(cè)算睪丸體積，計(jì)算前列腺體積=橫徑×縱徑×前后徑×0.52（單位：cm）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中沖洗液量，以及血紅蛋白下降值上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），而在剜除前列腺質(zhì)量上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表1。對(duì)照組中，1 例由于止血較困難，視出血及血壓情況，輸全血400mL。未發(fā)生中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，未見(jiàn)包膜穿孔及水中毒等。根據(jù)沖洗液顏色變淡的情況，兩組術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗均于24h 結(jié)束。兩組術(shù)后3d 均已拔除導(dǎo)尿管。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

組別 n 剜除前列腺質(zhì)量（g） 血紅蛋白下降值（g/L） 術(shù)中沖洗液（L） 手術(shù)時(shí)間（min）觀察組 45 45.3±13.6 10.6±2.4 27.9±3.5 56.3±8.1對(duì)照組 45 43.7±12.1 13.1±3.0 37.8±6.3 69.4±9.2 t 0.590 4.365 9.215 7.169 P 0.279 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組臨床癥狀改善情況比較

表2 兩組臨床癥狀改善情況比較

注：與術(shù)前比較，*P ＜0.05

組別 n IPSS（分） QOL（分） Qmax（mL/s）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月觀察組 45 19.7±3.06 8.9±3.2* 4.5±0.9 2.6±0.6* 7.1±2.0 21.3±3.8*對(duì)照組 45 20.3±3.4 8.4±1.9* 4.6±0.7 2.4±0.6* 6.8±2.2 22.9±4.1*t 0.880 0.901 0.588 1.581 0.677 1.920 P 0.192 0.186 0.280 0.061 0.251 0.051

2.2 兩組臨床癥狀比較

兩組患者臨床癥狀均有明顯緩解，兩組術(shù)后IPSS 評(píng)分、Qmax、QOL 評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組臨床癥狀指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），提示兩者臨床療效接近。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組和對(duì)照組分別有1 例、4 例拔除尿管后發(fā)生短暫壓力性尿失禁（χ2=1.906，P=0.153）。在拔除導(dǎo)尿管后，教育并囑咐患者加強(qiáng)盆底肌的鍛煉。術(shù)后1 個(gè)月門(mén)診隨訪時(shí)，4 例患者（觀察組1 例，對(duì)照組3 例）的尿失禁癥狀消失，對(duì)照組剩余1 例有明顯改善（于術(shù)后三個(gè)月門(mén)診隨訪時(shí)完全恢復(fù)）。

3 討論

BPH 患者可表現(xiàn)為尿頻、夜尿增多、尿不盡、排尿困難甚至急性尿潴留等，上述癥狀嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[8]。目前，絕大多數(shù)BPH 行經(jīng)尿道電切手術(shù)，該術(shù)式雖為微創(chuàng)，但老年患者常合并系統(tǒng)性疾病，甚至器官功能衰竭等，行經(jīng)尿道電切術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。BPH 的術(shù)式也歷經(jīng)多次改善：從傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，歷經(jīng)經(jīng)尿道前列腺電切、汽化電切、等離子電切、前列腺剜除[10]，以及目前的激光手術(shù)，術(shù)式的發(fā)展在減輕患者痛苦、提高手術(shù)療效等方面取得了明顯的效果[11]。

隨著B(niǎo)PH 病理解剖的研究深入，沿外科包膜剜除增生腺體的方法開(kāi)始應(yīng)用于臨床[12]。HoLEP 通過(guò)摘除增生的前列腺，在腺體切割及止血方面，優(yōu)勢(shì)明顯[13]。HoLEP 可把增生腺體剝離包膜，然后將前者推入膀胱腔，經(jīng)粉碎吸出體外[14]，但其學(xué)習(xí)難度較高，而創(chuàng)新6 點(diǎn)隧道法分葉法HoLEP 可一定程度彌補(bǔ)該不足[15]。創(chuàng)新6 點(diǎn)隧道法分葉法HoLEP手術(shù)的優(yōu)勢(shì)為：于精阜前利用鈥激光逆行性打開(kāi)通道，該位置的前列腺組織較薄弱，術(shù)者易于尋找包膜，并且不容易由于切割過(guò)深導(dǎo)致膀胱頸部穿孔，在打開(kāi)中葉下隧道后，術(shù)中沖洗液循環(huán)通暢，視野清晰，有助于提高安全性。

本術(shù)式采取分葉法剜除，主要考慮到術(shù)中突發(fā)意外，如血壓下降、呼吸困難等，該術(shù)式既能解除梗阻，又能隨時(shí)結(jié)束處理應(yīng)急狀況。尤其在80g 以上巨大前列腺增生，或是合并多發(fā)膀胱結(jié)石的BPH患者，該術(shù)式可在徹底剜除腺體的同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血、創(chuàng)傷，加快康復(fù)[16]。前列腺的血供主要為膀胱下動(dòng)脈的前列腺支，其最大分支靠近內(nèi)括約肌，多于膀胱交界處5點(diǎn)、7點(diǎn)周?chē)蚯爸燎傲邢?。手術(shù)中5 點(diǎn)、7 點(diǎn)之間的出血較易發(fā)生，手術(shù)剛開(kāi)始時(shí)視野清楚，短程切開(kāi)法容易止血[17]。徹底止血后，剜除腺體時(shí)出血明顯減少，在本研究中，觀察組的手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組有了約18.9%的縮短，術(shù)中沖洗液平均減少了10L 左右，患者手術(shù)前后的血紅蛋白含量下降也有了顯著緩解，這些具有明顯差異的統(tǒng)計(jì)結(jié)果均表明，觀察組手術(shù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，也證實(shí)了上述結(jié)論。本研究也顯示，兩組在前列腺I(mǎi)PSS 癥狀評(píng)分、生活質(zhì)量的QOL 評(píng)分方面，觀察組、對(duì)照組均較治療前有了明顯改善。在安全性方面，兩組在術(shù)中均未出現(xiàn)明顯括約肌損傷。綜上所述，6 點(diǎn)隧道法分葉法經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)治療BPH 安全有效，值得推廣應(yīng)用。