運(yùn)用PDCA提高護(hù)士對(duì)惡性心律失常早期識(shí)別中的應(yīng)用效果

黃寶珠 張艷紅 陳麗斐 黃穎儀 彭春梅

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東肇慶 526020

PDCA 循環(huán)法由休哈特博士首先提出，被廣泛應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理中[1]。惡性心律失常是指短時(shí)間發(fā)生具有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速和室顫，會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生猝死和暈厥，起病急、病情重[2]。心血管疾病變化快，惡性心律失常多因器質(zhì)性心臟病引起，是心跳驟停的重要原因，要求護(hù)士有專業(yè)判斷和處理能力[3]。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，?？谱o(hù)理發(fā)展迅速，建立有較高水平的?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)是加快護(hù)理專業(yè)化發(fā)展的一項(xiàng)迫切任務(wù)[4]。我科病區(qū)開放81 張床位，護(hù)理工作量大，心律失常是危重癥患者常見的癥狀，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生循環(huán)紊亂甚至猝死。臨床護(hù)理中應(yīng)重視各種惡性心律失常的發(fā)作先兆，及時(shí)識(shí)別和處理危險(xiǎn)的心律失常，采取有效措施，提高搶救成功率[5]?，F(xiàn)將本科運(yùn)用PDCA 循環(huán)法提高心血管護(hù)士對(duì)惡性心律失常早期識(shí)別的培訓(xùn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月～2019 年3 月本科20 名護(hù)士作為研究對(duì)象，年齡21 ～38 歲。其中本科12 名、大專8 名；職稱主管護(hù)師2 名、護(hù)師12 名，護(hù)士6名。將2018 年1 ～8 月106 名患者為培訓(xùn)前觀察對(duì)象，其中男57 名，女49 名，年齡22 ～86 歲，平均（63.2±12.2）歲。2018 年9 月～2019 年3 月89名患者培訓(xùn)后觀察對(duì)象，其中男44 名，女45 名，年齡19 ～88 歲，平均（62.2±13.8）。觀察培訓(xùn)前后出現(xiàn)惡性心律失?；颊呃龜?shù)，比較培訓(xùn)前后心血管護(hù)士對(duì)惡性心律失常識(shí)別率?；颊吣挲g、性別、病程、病情、文化程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：心血管住院患者；年齡＞16 歲；臨床癥狀符合WHO 診斷為冠心??；心律失常。

1.2 方法

本次培訓(xùn)運(yùn)用PDCA 循環(huán)法，從目標(biāo)確定，制定培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃內(nèi)容、檢查培訓(xùn)效果與改進(jìn)培訓(xùn)方法4 個(gè)階段進(jìn)行質(zhì)量控制，確保培訓(xùn)效果。

1.2.1 計(jì)劃階段（P） 成立專科培訓(xùn)小組 由N4級(jí)護(hù)士6 名、其中心血管專科護(hù)士1 名，研究生副主任醫(yī)師2 名組成，平均工作年限（11.3±7.8）年。首先，根據(jù)本科護(hù)理工作現(xiàn)狀，調(diào)查護(hù)士對(duì)惡性心律失常知識(shí)的掌握程度，羅列出本次培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容和培訓(xùn)目標(biāo)。培訓(xùn)參考資料：根據(jù)國(guó)內(nèi)外心血管護(hù)理新進(jìn)展，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)篇寫的《心血管?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)》及《心血管?？萍膊?yīng)急流程預(yù)案》，制定了《惡性心律失常典型心電圖表現(xiàn)圖本》《人衛(wèi)版內(nèi)科護(hù)理學(xué)第6 版》《柳俊教授-明明白白心電圖第四版》及《張莉、彭剛藝-病人安全高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理管理》。培訓(xùn)方法：（1）集中理論授課，每天晨會(huì)后集中宣教室學(xué)習(xí)心律失常、心電圖理論知識(shí)，每次30min，共學(xué)習(xí)一個(gè)月。（2）邀請(qǐng)醫(yī)生PPT授課，教育護(hù)士微視頻教學(xué)。（3）派護(hù)士輪轉(zhuǎn)心電圖室一個(gè)月。（4）結(jié)合案例情景模擬演練，典型個(gè)案、工作坊小組討論及心血管?？萍膊?yīng)急演練等方法。考試要求：參加本次培訓(xùn)護(hù)士理論和技能考核90 分為合格，不合格護(hù)士將繼續(xù)培訓(xùn)，一個(gè)月后補(bǔ)考，直到考試合格。

1.2.2 實(shí)施培訓(xùn)計(jì)劃（D） 通過問卷星形式對(duì)護(hù)士進(jìn)行心電圖基礎(chǔ)理論知識(shí)考核摸底，考試結(jié)果顯示護(hù)士對(duì)心電圖知識(shí)較為缺乏，需進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。

1.2.2.1 心電圖理論知識(shí)培訓(xùn) 臨床上心電監(jiān)護(hù)儀廣泛使用，心血管護(hù)士對(duì)心電監(jiān)護(hù)顯示的心電圖識(shí)別是護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)，怎樣提升心血管護(hù)士專業(yè)性，心電圖培訓(xùn)是心血管專科要面對(duì)的重要課題[6]。護(hù)士在臨床護(hù)理中能識(shí)別心血管?？聘呶Ｖ匕Y患者，早發(fā)現(xiàn)早處理，能顯著減少心血管意外事件的發(fā)生，降低死亡率[7]。培訓(xùn)過程選擇常見惡性心律失常類型：如心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室速心電圖圖譜結(jié)合典型個(gè)案講解，護(hù)理查房等方式，使護(hù)士通過案例結(jié)合惡性心電圖圖譜熟記理論知識(shí)，培養(yǎng)預(yù)見性臨床思維，提升風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。

1.2.2.2 操作培訓(xùn) 由醫(yī)生對(duì)護(hù)士進(jìn)行心電圖機(jī)、除顫儀的使用方法演示，儀器檢測(cè)等規(guī)范化培訓(xùn)。

1.2.2.3 心血管專科疾病應(yīng)急流程應(yīng)急演練 根據(jù)本科室制定的?？萍膊?yīng)急流程，由1 個(gè)N4 級(jí)和兩個(gè)NO，NI 級(jí)護(hù)士分組進(jìn)行情景模擬和惡性心律失常的搶救流程演練。

1.2.3 檢查培訓(xùn)效果（C） 以階段考核和培訓(xùn)后總考核方法。每月進(jìn)行階段考核，每季度最后一天實(shí)行季度考核?？己擞勺o(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，操作技能考核采用典型案例，讓護(hù)士根據(jù)案例寫出案例的診斷、護(hù)理措施，根據(jù)案例病情變化實(shí)施除顫術(shù)，心肺復(fù)蘇等操作，熟練使用心電圖機(jī)和除顫儀器，可以說出胸痛患者的綠色通道流程。

1.2.4 處理改進(jìn)階段（A） 培訓(xùn)后由護(hù)士長(zhǎng)和專科護(hù)士運(yùn)用PDCA 循環(huán)法評(píng)估培訓(xùn)存在問題，分析護(hù)士考試成績(jī)不好原因，護(hù)士對(duì)心電圖知識(shí)掌握不理想和護(hù)士分管床位多，機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑，心電圖檢查多由醫(yī)生執(zhí)行，護(hù)士未關(guān)注患者的實(shí)驗(yàn)和檢驗(yàn)結(jié)果，缺少主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)有關(guān)。培訓(xùn)小組成員把考試難點(diǎn)進(jìn)行整理，制定整改計(jì)劃，把改進(jìn)方法用到下次培訓(xùn)中并持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察培訓(xùn)效果，讓整個(gè)培訓(xùn)科學(xué)化標(biāo)準(zhǔn)化。把PDCA 循環(huán)法運(yùn)用法到臨床護(hù)理工作中，提高護(hù)理管理質(zhì)量。

表2 培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)惡性心律失常識(shí)別率比較

表3 培訓(xùn)前后患者對(duì)護(hù)理滿意度比較[n（%）]

1.3 觀察指標(biāo)

觀察運(yùn)用PDCA 循環(huán)法提高心血管護(hù)士的理論成績(jī)、操作技能，對(duì)惡性心律失常識(shí)別率和患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

1.4 評(píng)價(jià)方法

（1）理論考核方法：以問卷星形式，建立考試題庫(kù)，內(nèi)容包括心電圖、惡性心律失常、心血管相關(guān)解剖知識(shí)。培訓(xùn)前后分別在題庫(kù)中抽取100 道選擇題，進(jìn)行理論考試，每題1 分，總共100 分，90 分為合格，比較培訓(xùn)前后操作成績(jī)。比較培訓(xùn)前后護(hù)士通過心電圖譜識(shí)別出惡性心律失常的例數(shù)。（2）使用心血管?？茲M意度調(diào)查表，對(duì)所有患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。分滿意、基本滿意、不滿意三個(gè)等級(jí)，總體滿意率=（滿意例數(shù)+ 基本滿意例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%，比較培訓(xùn)前后患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，運(yùn)用PDCA 循環(huán)法提高心血管護(hù)士的理論知識(shí)和操作成績(jī)比較用（）表示，采用t 檢驗(yàn)。培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)惡性心律失常的識(shí)別率采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)惡性心律失常理論知識(shí)與操作比較

通過數(shù)據(jù)研究顯示，運(yùn)用PDCA 循環(huán)法提高護(hù)士的理論成績(jī)與操作成績(jī)，培訓(xùn)前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），見表1。

2.2 培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)出現(xiàn)惡性心律失常識(shí)別率比較

運(yùn)用PDCA 循環(huán)法提高護(hù)士對(duì)惡性心律失常的識(shí)別率由培訓(xùn)前為50%上升至80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.581，P ＜0.05），見表2。

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)惡性心律失常理論知識(shí)與操作成績(jī)比較（，分）

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)惡性心律失常理論知識(shí)與操作成績(jī)比較（，分）

時(shí)間 n 理論成績(jī) 操作成績(jī)培訓(xùn)前 20 81.25±10.58 89.62±5.11培訓(xùn)后 20 93.17±9.34 93.57±6.31 t 5.322 4.353 P＜0.01 ＜0.01

2.3 培訓(xùn)前后患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較

患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較培訓(xùn)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但患者對(duì)護(hù)理滿意度有升高趨勢(shì)，由84.90%提高到91.01%，見表3。

3 討論

3.1 運(yùn)用PDCA循環(huán)法能提高心血管護(hù)士對(duì)惡性心律失常早期識(shí)別，保證培訓(xùn)質(zhì)量

器質(zhì)性心臟病室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等復(fù)雜的室性心律失常是心血管疾病中主要致死、致殘?jiān)騕9]，護(hù)士能夠掌握心電圖知識(shí)，根據(jù)心電監(jiān)護(hù)等儀器顯示的信息和警示，快速識(shí)別和處理惡性心律失常，向醫(yī)生提供心電圖變化情況，可以提高危重癥患者搶救成功率[10]。護(hù)士對(duì)惡性心律失常的識(shí)別能力關(guān)系到患者的生命安全，能避免因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化，使患者失去救治機(jī)會(huì)，預(yù)后差而引起醫(yī)療糾紛或護(hù)理差錯(cuò)和事故[11]。通過數(shù)據(jù)研究顯示，運(yùn)用PDCA 循環(huán)法提高護(hù)士對(duì)惡性心律失常的識(shí)別率，由培訓(xùn)前為50%上升至80%，保證了培訓(xùn)質(zhì)量。

3.2 情景模擬應(yīng)急演練，能增強(qiáng)心血管護(hù)士的急救意識(shí)，提高護(hù)士的搶救能力[12]

搶救急危重癥患者成功的關(guān)鍵是操作的熟練性和時(shí)效性，運(yùn)用PDCA 循環(huán)法，通過對(duì)護(hù)士理論培訓(xùn)和技能考核，使護(hù)士不斷積累?？评碚撝R(shí)，認(rèn)識(shí)到自己欠缺的方面，提高主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)和遇到問題查閱文章，循證問題的能力[13]。應(yīng)急演練營(yíng)造緊張的氣氛，讓護(hù)士處于事件當(dāng)中，利于護(hù)士對(duì)角色的適應(yīng)，發(fā)揮現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)變能力。通過應(yīng)急演練增加了護(hù)士的急救意識(shí)，提高了搶救應(yīng)急能力[14]。

3.3 采用PDCA循環(huán)法，提高了護(hù)士對(duì)心血管高危患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理能力，確保培訓(xùn)效果

心血管內(nèi)科是本院重點(diǎn)專科，省級(jí)胸痛中心。惡性心律失常病情重而復(fù)雜，對(duì)護(hù)士要求高。加強(qiáng)護(hù)士急救能力，評(píng)估心血管高危風(fēng)險(xiǎn)能力是重要環(huán)節(jié)。培訓(xùn)小組成員根據(jù)護(hù)士學(xué)習(xí)能力的差異，運(yùn)用PDCA 循環(huán)法對(duì)護(hù)士未掌握的難點(diǎn)進(jìn)行分析整改，調(diào)整培訓(xùn)方式。邀請(qǐng)醫(yī)生授課從心臟結(jié)構(gòu)、心臟自律系統(tǒng)PPT 授課，加深護(hù)士對(duì)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，輪轉(zhuǎn)心電圖室學(xué)習(xí)心電圖基礎(chǔ)知識(shí)、惡性心律失常典型波形、通過心電圖譜，典型案例，情景模擬訓(xùn)練。情景模擬搶救時(shí)情景，護(hù)士分工明確，共同協(xié)助，理論知識(shí)結(jié)合實(shí)際操作，增加團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，提高心血管護(hù)士整體急救能力[15]，對(duì)高危患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力，保證培訓(xùn)質(zhì)量。

3.4 預(yù)見性護(hù)理，早期快速識(shí)別惡性心律失常，可以減少患者死亡率，提高患者對(duì)護(hù)理工作滿意度

護(hù)士正確評(píng)估患者病情，正確使用搶救儀器和使用急救藥品的是預(yù)見性護(hù)理臨床思維的體現(xiàn)[16]。護(hù)士根據(jù)護(hù)理工作流程及規(guī)章制度對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)觀察和分析，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理措施和應(yīng)急方法，達(dá)到避免并發(fā)癥、識(shí)別及評(píng)估存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度的目的[8]。因此要求醫(yī)護(hù)人員熟練掌握本專業(yè)護(hù)理知識(shí)、技能水平及豐富的救護(hù)經(jīng)驗(yàn)，要對(duì)患者病情有預(yù)見性，積極觀察病情，分析病例[17]。

通過數(shù)據(jù)研究顯示：運(yùn)用PDCA 循環(huán)法提高護(hù)士的理論成績(jī)與操作成績(jī)，培訓(xùn)后護(hù)士對(duì)惡性心律失常的理論成績(jī)（t=5.322）與操作成績(jī)（t=4.353）培訓(xùn)前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。護(hù)士對(duì)惡性心律失常的識(shí)別率，由培訓(xùn)前為50%上升至80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.581，P ＜0.05）。患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較，培訓(xùn)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但患者對(duì)護(hù)理滿意度有升高趨勢(shì)，由84.90%提高到91.01%。

本研究運(yùn)用PDCA 循環(huán)法持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，循環(huán)改進(jìn)培訓(xùn)存在不足，為培訓(xùn)提供科學(xué)依據(jù)，情景模擬、應(yīng)急演練培養(yǎng)了護(hù)士處理疑難問題和應(yīng)急能力，鞏固?？评碚撝R(shí)，提高護(hù)士對(duì)惡性心律失常早期識(shí)別，提高護(hù)士對(duì)心血管危重癥患者搶救成功率，保證護(hù)理質(zhì)量，臨床值得推廣。