PICCO在重度急性心力衰竭患者的臨床應用與護理

曾超鳳

廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院ICU，廣西柳州 545005

心力衰竭簡稱心衰，是指由心臟收縮或者舒張功能發(fā)生障礙，無法將靜脈回血量排出心臟，從而導致靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)血液淤積及動脈系統(tǒng)血液灌注不足，引發(fā)心臟血液循環(huán)障礙癥候群，其表現(xiàn)為腔靜脈淤血及肺淤血[1]。心力衰竭是心臟疾病發(fā)展的終末階段，并非是一種獨立疾??；心力衰竭多數(shù)從左心衰竭開始，最先表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。急性心力衰竭是指急性發(fā)作或者由于患者左心衰功能異常導致的嚴重性的心臟疾病，在臨床上屬于高危風險的疾病，患者很容易出現(xiàn)死亡[2-3]。及時發(fā)現(xiàn)心力衰竭，早期診斷早期治療，對于預防患者死亡有重要的臨床意義。所以臨床上對于心力衰竭患者血流動力學指標監(jiān)測是至關重要的[4]。為進一步探討脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）用于重度急性心力衰竭患者治療中的效果，我們對2013 年4月～2018 年2 月我院收治的重度急性心力衰竭患者中的40 例采用PICCO 技術干預及綜合護理，收到了比較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年4 月～2018 年2 月我院收治的80 例重度急性心力衰竭患者為研究對象。隨機將其平均分為觀察組和對照組，觀察組中男24 例，女16 例，患者年齡24 ～88 歲，平均（57.7±4.4）歲；對照組中男22 例，女18 例，患者年齡26 ～86 歲，平均（56.5±4.2）歲。兩組患者的性別比例、平均年齡和疾病嚴重程度等差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者充分知情且同意本研究方案。

排除標準：（1）患者患有癌癥以及其他種類的惡性疾??；（2）患者患有其他器質性疾病，或者存在免疫功能障礙以及內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙等疾??；（3）孕產(chǎn)婦以及哺乳坐月子的女性患者不納入本實驗；（4）同時存在其他急性心臟病，包括且不限于心臟衰竭、心律不齊等不適合長期進行實驗的對象；（5）患者由于其他原因導致的心臟和胸部疼痛；（6）肝素過敏的患者。

1.2 方法

所有患者在實驗前都給予基礎的醫(yī)治措施，同時采用優(yōu)質護理干預，具體干預措施為：（1）心理護理：與患者及患者家屬進行溝通，介紹疾病相關治療知識，體諒患者內(nèi)心緊張及家屬的焦慮、絕望的心理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心及決心。（2）臥床指導：護理人員根據(jù)患者的臨床癥狀和體征，科學評估合適的臥位。如果患者發(fā)生肺水腫，則要指導患者選擇半坐臥或端坐位。若患者出現(xiàn)頸動脈搏動不明顯或者消失等臨床癥狀，則要指導其選擇平臥位，并作好胸外心臟按壓與人工呼吸等相關的搶救準備。（3）吸氧指導：患者心肌組織缺氧往往比較嚴重，護理人員要對患者做好吸氧濃度的準確判斷。一般采用高流量的氧氣吸入，對于清醒者可運用鼻導管式給氧；對于意識模糊的患者，采用加壓面罩給氧。（4）用藥指導：密切關注藥物效應，并定時監(jiān)測患者的血壓，避免血壓驟降所帶來的不良反應。 （5）飲食護理：對患者應限制鈉鹽的攝入，建議少食多餐，不能過飽，否則會增加體液潴留，提高患者心臟的前負荷。將一般傳統(tǒng)方法施用予對照組，主要是給患者使用多功能監(jiān)測儀，測量患者心率、血壓和脈搏等一般生命體征指標，同時根據(jù)患者測量情況，及時給予利尿脫水等措施。并且整個過程要參考患者的臨床檢測指標，包括血常規(guī)、尿常規(guī)以及心電圖等。將PICCO 監(jiān)測指導技術施用予觀察組，對于觀察組的患者進行PICCO 監(jiān)測，在患者體內(nèi)放置中心靜脈導管，一般從頸內(nèi)靜脈或者鎖骨下靜脈進行放置，然后通過股動脈與PICCO導管進行連接，對患者的CI（心臟指數(shù)）、EVLW（血管外肺水指數(shù)）和CFI（心臟功能指數(shù)）等血流動力學指標進行監(jiān)測。測量指示劑我們通常采用冰生理鹽水10 ～15mL，溫度控制在7℃以下，4s 內(nèi)快速注入靜脈導管內(nèi)部。通過計算對整個熱稀釋和股動脈壓力波形曲線的分析得到各組參數(shù)值，數(shù)據(jù)結果連續(xù)測量三次，然后取平均值，每隔6h 測定一次。整個過程醫(yī)務人員要密切關注患者的生命體征及意識狀態(tài)，一旦出現(xiàn)意外情況應及時進行處理。最后根據(jù)測量數(shù)值，合理調節(jié)輸液速度和血管活性藥物用量。

1.3 觀察指標與療效標準

臨床療效標準分為：（1）顯效：指患者臨床癥狀、體征得到明顯改善，撤離呼吸機，并能轉科。（2）有效：指患者臨床癥狀、體征得到明顯改善，撤離呼吸機但因基礎疾病未能轉科。（3）無效：指臨床癥狀體征無改善或加重、不能脫離呼吸機，不能轉科，甚至自動出院或死亡[5-6]。

在治療后的6、24、48h 及終止日分別測量觀察組患者的臨床血流動力學指標，主要包括心臟指數(shù)（CI）、血管外肺水指數(shù)（EVLW）和肺血管通透性指數(shù)（PVPI）等。

觀察兩組械通氣時間、ICU 監(jiān)護時間、再次住院率及急性生理與慢性健康評分（APACHE -Ⅱ評分）。Knaus 等[7]認為，加強治療就是檢測和治療急性生理學的異常變化；疾病嚴重程度分類系統(tǒng)必須建立在客觀的生理學參數(shù)之上，且盡可能地不受治療的影響，疾病嚴重程度分類系統(tǒng)應當適用于多病種，易于使用，所選參數(shù)在大多數(shù)醫(yī)院均能獲得；急性疾病的嚴重度可以通過對多項生理學參數(shù)異常程度進行量化而加以評定。APACHE 由APS、年齡及 CPS 三部分組成 。包括12 項生理指標，應當選擇入ICU 最初24h 內(nèi)的最差值。對于大多數(shù)生理指標而言，入ICU 最初24h 內(nèi)的最差值指最高值或最低值。同時記錄各個指標在最初24h 內(nèi)的最高值和最低值，并根據(jù)附表分別進行評分，應當選擇較高的分值。APACHE-Ⅱ評分的理論最高值為71 分。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0 進行統(tǒng)計學分析，計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)均采用（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；組內(nèi)不同時點各指標比較采用重復測量方差分析，進一步采用LSD法對各時點有統(tǒng)計學意義的指標進行兩兩比較。分類計數(shù)資料均采用例數(shù)（百分比）表示，無序分類資料組間比較采用χ2檢驗；有序分類資料組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

表3 兩組相關指標比較

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組患者療效經(jīng)Mann-Whitney U 檢驗結果顯示，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。兩組患者總有效率經(jīng)χ2檢驗結果顯示，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 觀察組不同時點CI、EVLW和CFI指標水平比較

觀察組不同時點CI、EVLW 和CFI 指標水平經(jīng)重復測量方差分析結果顯示，48h 和終止日時的CI、CFI 水平均明顯高于6h 和24h 時，EVLW 水平均明顯低于6h 和24h 時，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 觀察組不同時點CI、EVLW和CFI指標水平比較

表2 觀察組不同時點CI、EVLW和CFI指標水平比較

注：與6h 時比較，*P ＜0.05；與24h 時比較，△P ＜0.05

時間 CI[L/（min·m2）] EVLW（mL/kg） CFI（L/min）6h 3.04±1.01 9.01±1.21 7.18±0.71 24h 3.44±1.64 8.83±1.43 7.54±1.05 48h 4.85±2.17＊△ 7.21±1.35＊△ 8.89±1.37＊△終止日 4.79±2.15＊△ 7.05±1.23＊△ 8.98±1.24＊△F 10.544 25.193 27.080 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組相關指標比較

觀察組患者機械通氣時間、ICU 監(jiān)護時間、APACHE-Ⅱ 評分經(jīng)獨立樣本t 檢驗結果顯示，觀察組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。兩組患者再住院率經(jīng)χ2檢驗結果顯示，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

重度急性心力衰竭是臨床上一種常見的危急性的心臟病，如果患者不及時緊急治療，很容易出現(xiàn)死亡的現(xiàn)象?；颊呋即瞬≈饕呐R床癥狀就是呼吸困難、容易疲乏、心臟供血不足等[8]。導致急性心力衰竭的出現(xiàn)有多種病因，以往臨床上的治療方式主要是采取一般的治療方式，主要包括利尿、強心和維持呼吸等措施。但是由于病因不明確，無法對癥治療，導致臨床上醫(yī)治心力衰竭疾病的效果不顯著。有研究表明[9]，在臨床上如果借助患者的臨床血流動力學指標參數(shù)作為參考，再針對性地治療，會有更好的臨床結果。最近幾年，PICCO 用于臨床上測量血流動力學指標越來越廣泛。PICCO是一種對于中性患者進行血流動力學指標的儀器，一般多出現(xiàn)在ICU 病房[10]。PICCO 的優(yōu)點主要如下：（1）創(chuàng)傷小，主需要靜脈放置導管，不需要經(jīng)過肺動脈，可以應用于老人和兒童。（2）操作簡單，使用方便，保證導管連接正確設置好正常的數(shù)值就可以進行測量，設置數(shù)值的時間較為簡單，一般幾分鐘就可以投身于臨床使用[11]。（3）設定數(shù)值簡單，對單次心排血量進項監(jiān)測，測量的結果參數(shù)簡單直觀，即使不是專業(yè)的醫(yī)務人員也可以很好地看懂具體的檢測結果。（4）可以進行連續(xù)監(jiān)測，并且整個監(jiān)測過程是動態(tài)進行的，可以監(jiān)測每次臨床血流動力學指標。（5）不需要借用胸部X 線來確定所放置的位置，所測量的指標更能反映患者的心臟功能[12]。

對觀察組的患者使用PICCO 的同時進行臨床護理方法[13]：（1）完善護理教育，心理語言護理：護士在工作中應該微笑服務，本著以患者為中心的宗旨，尊重患者，經(jīng)常與患者溝通，學會傾聽患者，掌握更好的溝通方式。向患者傳授PICCO 的工作原理和注意事項，消除患者的緊張情緒，減輕患者因為負面低落情緒影響疾病的治療。（2）穿刺部位的護理：置管后要密切關注患者穿刺部位皮膚的變化，穿刺點要定期消毒，更換敷料，隨臟隨換。如果出現(xiàn)紅腫炎癥，要及時處理，必要時拔出導管；如果出現(xiàn)凝血障礙，穿刺點有滲血，可用冰塊加沙袋壓迫進行止血等[14]。（3）PICCO 管道的護理：醫(yī)務人員要檢查整個導管連接過程是否正確無誤，導管要妥善固定，連接緊密，避免打折、彎曲、脫出，保持通暢；動脈導管端連接換能器持續(xù)保持壓力在300mm Hg 以上并予接肝素鹽水（0.9%氯化鈉注射液500mL+肝素夜0.5mL）每6 小時沖洗一次；如果導管內(nèi)有凝塊堵塞部分導管導致監(jiān)測波形異常時，應及時抽出血凝塊加以疏通，時刻保持管道的無菌狀態(tài)[15]。

本研究結果表明，觀察組治療總有效率為95%，明顯高于對照組治療總有效率75%（P ＜0.05）。說明PICCO 技術聯(lián)合優(yōu)質護理干預可以明顯提高重度急性心力衰竭患者療效。同時觀察組患者48 h 和終止日測量的CI、EVLW 和CFI 與6h 和24h比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），通過PICCO的連續(xù)性精確監(jiān)測，動態(tài)地反映血流動力學的變化，及時為醫(yī)生提供治療方案并采取相關的護理措施，從而大大提高了患者的救治。進一步分析發(fā)現(xiàn)，觀察組患者機械通氣時間、ICU 監(jiān)護時間、APACHE -Ⅱ評分與再次住院率均明顯優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。提示PICCO 技術聯(lián)合優(yōu)質護理干預可以有效縮短機械通氣時間及ICU 監(jiān)護時間，能夠彌補APACHE-Ⅱ評分不足，提高患者預后的判斷，降低再次住院率。這進一步顯示了 PICCO 技術聯(lián)合優(yōu)質護理干預在指導重度急性心力衰竭臨床治療中的導向應用價值。綜上，PICCO 在重度急性心力衰竭患者的臨床應用和護理作用顯著，值得臨床應用推廣。