腰椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血清COR、NE、E水平的影響

王彥爽 崔云峰 溫 翔 張 強(qiáng)

深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院集團(tuán)麻醉科，廣東深圳 518083

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（HR）是重建患者髖關(guān)節(jié)正常功能的術(shù)式之一，該術(shù)式通過一系列的固定方式將人工假體取代病變關(guān)節(jié)，以達(dá)到關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)的目的，但由于該手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)過程難免會(huì)對(duì)患者造成較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷而引發(fā)各種應(yīng)激反應(yīng)，故手術(shù)過程需行鎮(zhèn)痛麻醉處理[1]。目前，全麻是一種常見的手術(shù)麻醉方式，但可能由于麻醉擴(kuò)散較快，導(dǎo)致其麻醉效果欠佳[2]。而有研究顯示，腰椎旁神經(jīng)阻滯是通過阻滯脊髓背根神經(jīng)節(jié)進(jìn)行麻醉，能夠阻斷痛覺傳導(dǎo)而達(dá)到麻醉作用，但有關(guān)兩種麻醉方式聯(lián)合使用對(duì)HR 患者的應(yīng)激反應(yīng)還有待進(jìn)一步考究[3]。對(duì)此，本研究通過給予HR 患者腰椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻麻醉，探討其對(duì)HR 患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2018 年12 月本院HR 患者100 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合HR 手術(shù)要求[4]；（2）病理資料完整且術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；（3）患者或其家屬簽署知情同意書；（4）無藥物過敏者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕或中途退出本次研究；（2）入院前1 個(gè)月內(nèi)有免疫、激素、抗生素等治療史；（3）有心、肝、腎等嚴(yán)重性原發(fā)性疾病；（4）凝血功能異常及精神類疾病。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為腰阻組和單麻組，每組50 例，其中腰阻組：男27 例，女23 例，年齡20 ～70 歲，平均（44.3±22.7）歲，手術(shù)時(shí)間83 ～164min，平均（122.12±35.21）min，出 血 量919 ～1690mL，平均（1304.21±301.25）mL；患側(cè)：左28 例，右22例；單麻組：男26 例，女24 例，年齡21 ～69 歲，平均（44.2±22.7）歲，手術(shù)時(shí)間81 ～166min，平均（122.05±35.23）min，出血量916 ～1693mL，平均（1304.18±301.29）mL；患側(cè)：左27 例，右23 例，本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批且通過，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前處理 所有患者麻醉前均給予維持各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)、維持足夠有效的血容量，之后開放靜脈、消毒鋪巾進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，依次靜脈推注芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030197，1mg×5 瓶）0.4mg/kg+丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030115，20mL：0.2g×5 支）1 ～2mg+維庫溴銨（南京新百藥業(yè)有限公司，H20067267，4mg）0.15mg/kg，氣管插管行機(jī)械通氣后術(shù)中給予丙泊酚泵維持患者生命體征平穩(wěn)。

1.2.2 單麻組 給予所有患者行全麻方式，即靜脈推注咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H10980025，2mL ∶10mg）0.07mg/kg+ 依 托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H32022992，10mL ∶20mg）0.2 ～0.3mg/kg+芬太尼5 ～6μg/kg+維庫溴銨0.15mg/kg。

1.2.3 腰阻組 在單麻組的基礎(chǔ)上給予腰椎旁神經(jīng)阻滯，患者采取體位，在彩色超聲輔助下取腰椎第3、4 棘突上緣旁開約3cm 處作為穿刺點(diǎn)，取22 號(hào)硬膜外穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺針達(dá)到橫突時(shí)且回抽無血腦脊液后，將針退出至外皮組織后繼續(xù)進(jìn)針，推進(jìn)至阻力消失即可邊注入邊回抽10mL 阻滯液[0.25%羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，H20113463，10mL：75mg）20mL+1% 利 多 卡因（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，H20043676，5mL：0.1g×5 支）10mL]，兩組術(shù)畢前10min 停用所有麻醉藥物，術(shù)后轉(zhuǎn)送康復(fù)病房觀察30min 至患者蘇醒康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

（1）應(yīng)激反應(yīng)：所有患者于麻醉前、腰阻組麻醉后10min（T1）、髖關(guān)節(jié)置換時(shí)（T2）、術(shù)畢（T3）抽取上臂靜脈血4mL 置入無菌試管中，分離血清（3000r/min，10min）后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇（COR）、去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）。（2）血流動(dòng)力學(xué)：所有患者于麻醉前、T1、T2、T3 記錄平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。（3）麻醉效果[5]：肌肉松弛（肌松）差、術(shù)中牽拉反應(yīng)非常明顯為差；肌松尚可、術(shù)中牽拉反應(yīng)在患者耐受程度內(nèi)為良；肌松效果良好、術(shù)中牽拉反應(yīng)未使患者出現(xiàn)不適為優(yōu)，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)） /總例數(shù)×100%。（4）不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，符合正態(tài)分布的采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

兩組麻醉前COR、NE、E 水平比較基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），兩組T1、T2、T3 的應(yīng)激反應(yīng)明顯低于麻醉前，腰阻組麻醉后T1、T2、T3 時(shí)段的COR、NE、E 明顯低于單麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組麻醉前MAP、HR 比較基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），兩組T1、T2、T3 的MAP、HR 明顯低于麻醉前，腰阻組麻醉后T1、T2、T3 時(shí)段的MAP、HR 明顯低于單麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果、全麻藥物用量比較

腰阻組鎮(zhèn)痛優(yōu)良率明顯高于單麻組，腰阻組全麻藥物用量明顯低于單麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

腰阻組的不良反應(yīng)率明顯低于單麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表4。

3 討論

HR 是骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)炎癥常用術(shù)式之一，能夠有效替換病變關(guān)節(jié)，切除病灶。但HR 實(shí)施過程中需行大切開口，易造成患者較大創(chuàng)傷，從而引起機(jī)體一系列的應(yīng)激反應(yīng)。而王中林等[6]的文獻(xiàn)提示機(jī)體受到創(chuàng)傷、疼痛或大出血等傷害性刺激時(shí)，交感神經(jīng)興奮以及垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)分泌增多等一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)機(jī)體各種代謝及功能變化過程，從而加劇患者應(yīng)激反應(yīng)，故如何降低患者在HR 過程產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)具有意義。

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

注：與同組麻醉前比較，*P ＜0.05

組別 n COR（ng/mL）麻醉前 T1 T2 T3腰阻組 50 211.12±21.51 181.12±18.65* 155.66±15.54* 129.65±12.58*單麻組 50 213.12±21.65 192.31±19.35* 171.12±17.65* 150.56±15.65*t 0.463 2.944 4.649 7.364 P 0.644 0.004 ＜0.001 ＜0.001組別 n NE（ng/mL）麻醉前 T1 T2 T3腰阻組 50 335.21±33.12 295.12±30.12* 261.12±26.32* 232.11±23.15*單麻組 50 334.33±33.54 315.12±31.25* 291.31±29.32* 259.34±25.98*t 0.132 3.258 5.418 5.533 P 0.895 0.002 ＜0.001 ＜0.001組別 n E（ng/L）麻醉前 T1 T2 T3腰阻組 50 199.21±19.58 156.32±15.65* 125.12±12.68* 101.31±10.21*單麻組 50 200.15±19.98 181.12±18.28* 153.35±15.45* 126.32±12.65*t 0.238 7.287 9.987 10.879 P 0.812 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

注：與同組麻醉前比較，*P ＜0.05

組別 n MAP（mm Hg） HR（次/min）麻醉前 T1 T2 T3 麻醉前 T1 T2 T3腰阻組 50 132.82±13.62 112.82±11.71* 98.42±9.72* 88.14±8.78* 101.86±10.44 85.42±8.52* 80.42±8.77* 70.10±7.42*單麻組 50 132.45±13.52 122.84±12.92* 108.42±10.99* 96.72±9.81* 101.72±10.42 94.24±9.89* 89.74±8.04* 79.24±7.81*t 0.136 4.063 4.820 4.608 0.067 4.778 5.539 5.999 P 0.892 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.947 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組鎮(zhèn)痛效果、全麻藥物用量比較

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

目前，全麻麻醉是臨床較為常見的麻醉方式，通過靜脈推注至患者體內(nèi)可起到鎮(zhèn)靜作用，但可能由于麻醉方法較為單一，加之手術(shù)的難度較高，易導(dǎo)致部分患者的麻醉效果不佳[7-8]。而據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腰椎旁神經(jīng)阻滯是以腰椎旁第3、4 棘突上為穿刺點(diǎn)，以此注入麻醉藥物，從而有效阻斷痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，其麻醉效果已被臨床認(rèn)可，且與全麻麻醉聯(lián)合使用，其鎮(zhèn)痛效果可能更佳[9-10]。

此外，COR 是由腎上腺皮質(zhì)合成的應(yīng)激激素，能夠調(diào)節(jié)能量代謝及水鈉代謝，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體耐受創(chuàng)傷的能力，同時(shí)也可維持血壓穩(wěn)定和控制創(chuàng)傷炎癥[11]。NE 和E 是由腎上腺髓質(zhì)合成的應(yīng)激激素，其分泌與交感神經(jīng)活性的增加有關(guān)，且具有較強(qiáng)的血管收縮作用。三者水平均可反映機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力[12]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腰阻組T1、T2、T3 的COR、NE、E、MAP、HR 明顯低于單麻組，表明兩種麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用可降低患者因手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)及血流波動(dòng)，而李侃等[13]的研究也證實(shí)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛能緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)，這可能由于腰椎旁神經(jīng)屬于周圍神經(jīng)根，通過穿刺針穿刺腰椎L3 ～4 并注入麻醉藥物能夠迅速起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)輔以全麻，確保從神經(jīng)節(jié)點(diǎn)上阻斷疼痛的傳導(dǎo)，從而減少患者對(duì)創(chuàng)傷、疼痛引起的各種不良反應(yīng)，如降低交感神經(jīng)的興奮性及垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)分泌等活動(dòng)，降低COR、NE、E 的分泌，最終緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體的血流動(dòng)力波動(dòng)恢復(fù)正常。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)腰阻組鎮(zhèn)痛優(yōu)良率明顯高于全麻組，而劉磊等[14]的研究表明HR 術(shù)中聯(lián)合多種麻醉，其效果可能更好，進(jìn)一步提示兩種麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。這有可能先行全麻麻醉，有了更為良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛為前提，加之后續(xù)的腰椎旁神經(jīng)阻滯，能夠從神經(jīng)節(jié)點(diǎn)上直接麻醉，可有效終止神經(jīng)元對(duì)疼痛信號(hào)的傳遞，且兩種麻醉效果疊加，可提高其麻醉效果。此外，腰阻組全麻藥物用量、不良反應(yīng)率明顯低于全麻組，表明兩種麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用可有效降低全麻藥物用量、減少患者的不良反應(yīng)，此與牛宣耀[15]的結(jié)論基本一致，這有可能由于給予患者腰椎旁神經(jīng)阻滯，能夠迅速提高麻醉效果，從而降低了全麻藥物用量，且隨著全麻藥物用量的減少，藥物對(duì)患者造成的不良反應(yīng)也隨之降低。

本研究仍存在不足，如樣本量較少不足以代表所有案例，腰椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻可有效改善HR患者應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)，有利于提高患者的麻醉效果及減少藥物不良反應(yīng)，值得臨床作進(jìn)一步推廣。