剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生情況及其影響因素分析

廖君瓊 吳玉燕 羅麗宇

廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院，廣東佛山 528500

麻醉寒戰(zhàn)指麻醉期間出現(xiàn)的不自主肌肉收縮抽動，常見于中低位硬膜外麻醉后。寒戰(zhàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)平均發(fā)生率為55%，最高可達(dá)85%[1-2]。寒戰(zhàn)時可引起產(chǎn)婦血漿兒茶酚胺濃度上升，血壓、眼壓、顱內(nèi)壓均明顯升高，心率加快，增加機(jī)體耗氧量，嚴(yán)重者可引起心肺功能衰竭，產(chǎn)生的二氧化碳及乳酸容易引起低血氧癥及乳酸中毒等多種并發(fā)癥，對產(chǎn)婦造成極大的影響[3-4]。雖然目前已通過采用藥物、控制手術(shù)室物理溫度等方式對寒戰(zhàn)進(jìn)行控制，但寒戰(zhàn)的發(fā)生仍處于較高的水平[5]。因此本研究旨在通過對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生情況及其影響因素進(jìn)行分析，以期為臨床上剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的預(yù)防、控制相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

表1 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)影響因素單因素分析

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年2 月～2018 年6 月在我院進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦84 例進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）健康康復(fù)，無妊高征等妊娠并發(fā)癥及合并癥；（2）美國麻醉師學(xué)會（ASA）分級Ⅲ級以下；（3）產(chǎn)婦神志清醒，智力正常，可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）抽搐病史的患者；（2）前置胎盤、胎盤早剝者；（3）病歷資料不全者。

1.2 方法

采取回顧性分析的方法收集產(chǎn)婦年齡、BMI指數(shù)、職業(yè)、民族、產(chǎn)次 、中心體溫、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、椎管內(nèi)麻醉阻滯方式、麻醉阻滯平面、焦慮、抑郁情況等資料。焦慮、抑郁情況：術(shù)前采用SAS 量表與SDS 量表[6]對患者負(fù)性情緒進(jìn)行評估：SAS 量表定義50 ～59 分者為輕度焦慮；60 ～69分者屬于中度焦慮；≥70 分者為重度焦慮，該量表的Cronbach alpha 系數(shù)為0.833；SDS 量表定義53 ～62 分者為輕度抑郁；63 ～72 分者屬于中度抑郁；≥73 分者為重度抑郁，Cronbach alpha 系數(shù)為0.826。寒戰(zhàn)評估：由具5 年以上臨床經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師進(jìn)行評估，主要根據(jù)麻醉后、消毒鋪巾后及沖洗后產(chǎn)婦的寒戰(zhàn)情況進(jìn)行觀察。存在寒戰(zhàn)者采用WRENCH 分級進(jìn)行強(qiáng)度分析，0 級為無寒戰(zhàn)；1級：產(chǎn)婦存在汗毛豎立，外周青紫或血管收縮，但無肌肉顫動的情況；2 級：產(chǎn)婦有一組肌肉存在顫動；3 級：產(chǎn)婦出現(xiàn)一組以上肌群顫動；4 級：全身肌肉顫動。當(dāng)產(chǎn)婦處于3 ～4 級肌肉顫動且持續(xù)時間在3min 以上時判斷為寒戰(zhàn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic 回歸分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次調(diào)查對象年齡19 ～39 歲，平均（24.2±5.0）歲；BMI 指 數(shù)19 ～27kg/m2，平 均（22.15±3.05）kg/m2；文化程度：小學(xué)及以下8 例，初/高中及中專43 例，大專及以上33 例；職業(yè)：農(nóng)民19 例，企事業(yè)單位人員38 例，公務(wù)員24 例，其他3 例；民族：漢族69 例，少數(shù)民族15 例；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦61 例，經(jīng)產(chǎn)婦23 例。84 例產(chǎn)婦中51 例出現(xiàn)寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)發(fā)生率為60.71%。

2.2 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示產(chǎn)婦年齡、BMI 指數(shù)、中心體溫、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、麻醉阻滯平面、焦慮、抑郁情況的不同剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中具顯著性差異的因素按表2 進(jìn)行賦值后行多因素Logistic 回歸分析，多因素分析結(jié)果顯示：年齡（OR=0.531，95%CI=0.407 ～0.690），BMI 指 數(shù)（OR=0.503，95%CI=0.429 ～0.664），中心 體 溫（OR=0.628，95%CI=0.430 ～0.759），手 術(shù)出 血 量（OR=1.408，95%CI=1.217 ～1.526），麻 醉阻滯平面（OR=0.488，95%CI=0.208 ～0.593），SDS（OR=1.593，95%CI=1.306 ～1.694）為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)獨立性影響因素。見表3。

表2 賦值表

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

寒戰(zhàn)反應(yīng)是患者在不自主情況下出現(xiàn)的快速、節(jié)律性收縮，研究結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在麻醉后，中心體溫下降達(dá)到寒戰(zhàn)閾值后的體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，84 例產(chǎn)婦中51 例出現(xiàn)寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)發(fā)生率為60.71%，與相關(guān)報道結(jié)果相接近[7]。雖然寒戰(zhàn)為自然生理反應(yīng)，但對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦而言其屬于應(yīng)激反應(yīng)的一種，對其生理、心理均可造成重大的影響。在寒戰(zhàn)發(fā)生時，機(jī)體代謝率增加4～5 倍，使其耗氧量明顯增加，代謝加快，同時寒戰(zhàn)時肌肉收縮對產(chǎn)婦切口的牽拉可加重疼痛，不自覺的肌肉顫動還可增加產(chǎn)婦圍手術(shù)期的焦慮，嚴(yán)重的寒戰(zhàn)還可影響手術(shù)進(jìn)程，甚至引起胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生。

通過單因素分析與多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率主要與產(chǎn)婦年齡、BMI 指數(shù)、中心體溫、手術(shù)出血量、麻醉阻滯平面及抑郁有關(guān)。具體分析如下：（1）年齡方面：年齡較大者寒戰(zhàn)比例明顯較高，可能與年輕者機(jī)體內(nèi)熱保護(hù)機(jī)制更完善，激素水平更高，對外界應(yīng)激反應(yīng)更敏感，在受到外界寒冷刺激時可迅速分泌腎上腺激素等相關(guān)激素以維持體溫。另外產(chǎn)婦年齡越大，母親圍生期風(fēng)險越高，罹患妊娠期并發(fā)癥的幾率更高，妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生可能對孕婦體溫自主調(diào)節(jié)機(jī)制有一定影響，如妊娠糖尿病患者可能出現(xiàn)一定的神經(jīng)系統(tǒng)功能的減退而影響自主體溫調(diào)節(jié)機(jī)制[8]；（2）BMI 指數(shù)方面：BMI 指數(shù)較低者寒戰(zhàn)發(fā)生率更高，可能與BMI 指數(shù)較低者體脂水平更低，體脂對于機(jī)體的保溫具有重要的作用，BMI 指數(shù)較高者體內(nèi)脂肪層厚度較大，可有效減少核心體溫的散失，對機(jī)體起到保溫的作用，另外BMI 指數(shù)較高者脂肪動員時可為機(jī)體提供更多的熱量來源而提高核心體溫[9-10]；（3）中心體溫方面：中心體溫較低者寒戰(zhàn)發(fā)生率更高，可能與麻醉狀態(tài)時阻滯區(qū)域冷感覺傳入信號，產(chǎn)熱及散熱失衡，皮膚溫度升高導(dǎo)致調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂，中央室溫下降而引起寒戰(zhàn)的發(fā)生。人體核心部位包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)置及大血管，上述組織內(nèi)部溫度變化較小，啟動寒戰(zhàn)反應(yīng)的中心溫度閾值一般在0.5℃以下，但麻醉后機(jī)體對低溫反應(yīng)下降，閾值擴(kuò)大至3 ～4℃，因此麻醉狀態(tài)下患者中心體溫易隨熱量的丟失而下降，而中心體溫的下降是麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生的最主要原因[11-12]；（4）手術(shù)出血量增加同時伴隨著體液、熱量的丟失，出血量的增加導(dǎo)致患者代謝水平下降而使產(chǎn)熱量明顯下降，無法保持核心溫度溫度而導(dǎo)致寒戰(zhàn)的發(fā)生[13]。加上術(shù)中出血量過大時，勢必增加患者液體或血液制品的輸入量，使機(jī)體熱量進(jìn)一步散失，核心溫度下降而出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)；（5）麻醉阻滯平面：阻滯平面越高寒戰(zhàn)發(fā)生率也越高，可能與區(qū)域麻醉時可阻滯溫度感覺的信息傳入，特別是寒冷信息的傳入速度明顯下降，且阻滯區(qū)域寒戰(zhàn)閾值下降程度與阻滯節(jié)段數(shù)呈正比，阻滯范圍越大麻醉后寒戰(zhàn)閾值下降越明顯[14]；（6）抑郁與剖宮產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的發(fā)生也有顯著的關(guān)系，因產(chǎn)婦擔(dān)心手術(shù)效果關(guān)系到生命安全而產(chǎn)生緊張的心理，加上因?qū)ζ蕦m產(chǎn)疼痛的恐懼心理導(dǎo)致寒戰(zhàn)的發(fā)生率進(jìn)一步升高。同時對產(chǎn)婦對剖宮產(chǎn)步驟、安全性等方面知識較為缺乏，導(dǎo)致產(chǎn)婦缺乏安全感也是焦慮發(fā)生的一個重要原因，因此產(chǎn)婦在入院時護(hù)理人員在產(chǎn)婦入院時應(yīng)充分對其進(jìn)行剖宮產(chǎn)相關(guān)知識的宣教以消除患者的顧慮[15]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率較高，其主要與產(chǎn)婦年齡、BMI 指數(shù)、中心體溫、手術(shù)出血量、麻醉阻滯平面及SDS 有關(guān)。