我院常用中藥注射液不合理應(yīng)用分析

黃少鋒 黃小忠 黃月華

廣東省云浮市云城區(qū)人民醫(yī)院，廣東云浮 527300

中醫(yī)藥治療是我國的醫(yī)療特色，是我國傳承至今的瑰寶。1997 年國家出臺了《中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展規(guī)劃綱要（2006-2020 年）》政策，啟動了中藥現(xiàn)代化戰(zhàn)略；2007 年國家食品藥品安全“十一五”規(guī)劃中規(guī)范了中藥材的生產(chǎn)、技術(shù)評價和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；2016年國家出臺了《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030 年）》政策，運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，推進中西醫(yī)資源整合、優(yōu)勢互補、協(xié)同創(chuàng)新。國家對中醫(yī)藥的重視，讓中藥現(xiàn)代制劑得到了快速發(fā)展，尤其是中藥注射液，廣泛應(yīng)用于臨床。值得注意的是，中藥注射液是從中藥材中提取，成分并非單一，常含有生物堿、氨基酸、木脂素、鞣質(zhì)、內(nèi)酯、多肽蛋白質(zhì)等粘性物質(zhì)[1]，用法用量使用不當(dāng)，注射液可產(chǎn)生較大的微粒，引起血管栓塞、靜脈炎和水腫等，一旦微粒聚集成團，便會形成肉芽腫，導(dǎo)致肺張力過度及呼吸衰竭，加重患者病情發(fā)展[2]。為此，本研究對我院常用中藥注射液的不合理用藥情況進行分析，保障我院中藥注射液的合理使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過我院HIS 系統(tǒng)抽取2017 年1 月～2018年12 月使用各種中藥注射液的住院病歷，記錄患者姓名、性別、年齡、身高、體重、診斷、體溫、肝腎功能指標(biāo)等基本信息和使用藥物的名稱、用法用量、使用時間、聯(lián)合用藥情況等。

1.2 方法

首先對我院常用的14 種中藥注射液進行基本分析，以藥品說明書、《中國藥典》《中藥注射劑臨床使用基本原則》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《廣東省處方點評實施規(guī)范（試行）》《北京地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)中成藥處方點評共識報告（2018 版）》為標(biāo)準(zhǔn)，具體分析我院住院患者2017 ～2018 年中藥注射液使用情況。

2 結(jié)果

2.1 我院中藥注射液使用情況分析

共抽取住院病歷500 例，患者平均年齡（64±11）歲。使用中藥注射液醫(yī)囑854 條，其中使用1 種中藥注射液病例196 例，使用2 種中藥注射液病例279 例，使用3 種中藥注射液病例25 例，使用量排名前三的中藥注射液分別為天麻素注射液、大株紅景天注射液和注射用丹參多酚酸鹽，見表1。

表1 我院中藥注射液使用情況

2.2 我院854條中藥注射液醫(yī)囑中不合理統(tǒng)計

854 條中藥注射液醫(yī)囑中，共355 份為不合理處方，占41.57%，隨著時間的推移臨床不合理醫(yī)囑的構(gòu)成比呈現(xiàn)降低趨勢，見表2。

表2 我院854條中藥注射液醫(yī)囑中不合理統(tǒng)計

2.3 我院中藥注射液不合理分布情況

抽取的病歷中，不適宜處方主要包括溶媒選用不適宜、溶媒量選用不適宜、重復(fù)用藥、給藥途徑不適宜、適應(yīng)證不適宜。不合理處方共355 例，具體的不合理用藥信息見表3。

表3 我院中藥注射液不合理分布情況

3 討論

近年來，中藥制劑種類不斷增加，中藥注射液作為快速起效的現(xiàn)代劑型藥物，臨床使用率不斷上升，然而中藥注射液因其成分復(fù)雜，且缺乏大規(guī)模的臨床試驗，中藥注射液的安全性和臨床不良反應(yīng)也成為了焦點。據(jù)全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)報道，2015 年，中藥注射液引起的不良反應(yīng)占所有不良反應(yīng) 的51.3%，2016 年 占 比 為53.7%[3]，2017 年 全 國收到中成藥引起的不良反應(yīng)報告共10.1 萬例次，其中嚴(yán)重報告8134 例次，占8.1%[4]。中藥注射液為高風(fēng)險品種藥物，必須嚴(yán)格按照說明書用法用量使用，現(xiàn)就我院中藥注射液的使用情況，具體分析臨床使用中藥注射液所存在的問題。

3.1 溶媒選用不適宜

中藥注射液使用時常常需要特定的溶媒進行稀釋，溶媒的選用一般說明書有明確的種類和用量。然而，臨床在實際使用時，偶爾會存在超說明書使用溶媒的現(xiàn)象。從我院抽查的500 份病例中發(fā)現(xiàn)，超說明書使用溶媒醫(yī)囑有48 例，其中大株紅景天注射液超說明書使用溶媒達到了27 例，占56.25%。說明書示，大株紅景天注射液使用量一次10mL，用5% 葡萄糖 250mL 稀釋靜脈滴注。27 例患者選擇使用0.9%氯化鈉注射液稀釋，其中19 例為糖尿病患者。張新茹等[5]對4476 例大株紅景天注射液的安全性進行評價，發(fā)現(xiàn)使用0.9%氯化鈉注射液作溶媒其ADR/ADE 發(fā)生率（0.8%）低于使用5%葡萄糖做注射液（1.39%）；有研究表明[6]，使用生理鹽水和5%葡萄糖注射液作溶媒，大株紅景天注射液放置8h 內(nèi)注射液中的不溶性微粒符合2010 年版的藥典規(guī)定。盡管有研究表明生理鹽水可作為替代溶媒，也避免糖尿病患者的禁忌，但目前尚無使用生理鹽水作為大株紅景天注射液溶媒的大規(guī)模安全性考察，再者，中藥注射液不良反應(yīng)的發(fā)生并非只和微粒數(shù)量相關(guān)，還和注射液的滲透壓、pH 值和穩(wěn)定性等有關(guān)，為盡最大限度保障藥物的安全性，建議嚴(yán)格按照說明書選用5%葡萄糖作稀釋劑。

3.2 溶媒量選用不適宜

從我院不合理使用中藥注射液的比例來看，溶媒選用量不適宜占主要地位，共有264 例，涉及的藥物有天麻素注射液、大株紅景天注射液、注射用丹參多酚酸鹽、銀杏達莫注射液、注射用血栓通（凍干）、血栓通注射液、柴胡注射液、喜炎平注射液、參麥注射液和生脈注射液。涉及的中藥注射液中，大多需要250mL 以上的溶媒進行溶解，開具的不適宜處方在正常的藥物劑量下使用100mL 或150mL 溶媒溶解。濃度過高，會導(dǎo)致輸液不溶性微粒、內(nèi)毒素等物質(zhì)增加，發(fā)生血管栓塞、靜脈炎等不良反應(yīng)也會上升。有文獻報道[7]銀杏達莫注射液的不良反應(yīng)發(fā)生率與藥物濃度相關(guān)。鄭雪[8]通過考察4種中藥注射液在不同濃度下的不溶性微粒變化，發(fā)現(xiàn)高濃度中藥注射劑中≥10μm 不溶性微粒較低濃度中藥注射液多。本院溶媒用量不適宜處方中，天麻素注射液溶媒量不適宜共122 例，不合理率為56.22%。天麻素注射液正確的配置方法為：0.6g 天麻素注射液溶于250 ～500mL 5%葡萄糖或生理鹽水中。我國藥品監(jiān)督管理局于2018 年6 月下達修改天麻素注射液說明書的公告，增加注意事項包括“嚴(yán)格掌握用法用量，按照藥品說明書要求的給藥途徑給藥”，以保證患者用藥安全。對于心功能或腎功能異常且需要嚴(yán)格控制液體輸入量的患者，建議盡可能選用口服劑型藥物，或增加液體的輸出量，使體液達到平衡。

3.3 重復(fù)用藥不適宜

根據(jù)《北京地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)中成藥處方點評共識報告（2018 版）》的陳述[9]，治療目的相同、位于醫(yī)保目錄同一功效亞類，尤其是含有相同君藥、或含有至少3 種相同中藥成分、或含有的相同中藥成分?jǐn)?shù)量占比超過30%的兩個中成藥足量聯(lián)用時，應(yīng)視為重復(fù)用藥。疏血通注射液成分為水蛭和地龍，用于瘀血阻絡(luò)所致的中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)急性期，具有活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)的功效。血栓通注射液成分為三七總皂苷，用于擴張血管，改善血液循環(huán)，具有活血祛瘀的功效。二者雖然成分不相同，但其醫(yī)保編號均為ZA12HA 開頭，屬于化瘀通脈劑，為藥理作用相同的同一類藥物，二者合用屬于重復(fù)用藥。丹紅注射液含丹參、紅花成分，丹參注射液成分為丹參，二者均含主藥丹參，雖然重復(fù)主藥僅有1 種，但藥物成分重復(fù)率高達50%，遠高于定義規(guī)定的30%，因此丹紅注射液聯(lián)合丹參注射液屬于重復(fù)用藥。

3.4 給藥途徑不適宜和藥物配伍不適宜

藥物發(fā)揮正常的療效離不開正確的給藥途徑。柴胡注射液說明書已明確，僅用于肌內(nèi)注射。喜炎平注射液說明書亦明確給藥途徑為肌內(nèi)注射和靜脈滴注，且嚴(yán)禁與其他藥物在同一容器內(nèi)使用。從我院的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，存在1 例柴胡注射液靜脈滴注和5 喜炎平注射液聯(lián)合氨溴索注射液或地塞米松磷酸鈉注射液霧化吸入的現(xiàn)象。曾有文獻報道[10]，柴胡注射液靜脈滴注給藥發(fā)生死亡的案例，我院1例柴胡注射液靜脈滴注處方在藥師發(fā)藥時及時發(fā)現(xiàn)，并告知醫(yī)生修改，避免了不良反應(yīng)的發(fā)生。喜炎平注射液霧化吸入在我院較為常見，盡管有文獻報道喜炎平注射液霧化吸入能有效治療小兒上呼吸道感染和慢性咽炎[11-12]，值得注意的是，不同大小的氣溶膠顆粒霧化吸入時到達氣道的部位不同，直徑1 ～5μm 的藥物微粒最為適宜，超過5μm 的微粒絕大多數(shù)被攔截在口咽部，而0.5μm 以下的微粒到達下呼吸道后經(jīng)潮氣呼吸被排出體外。有文獻報道[13]，喜炎平注射液與氨溴索注射液或地塞米松磷酸鈉注射液配伍后，溶液的pH 值和微粒大小均發(fā)生顯著變化，尤其是≥10μm 的微粒，數(shù)量幾乎增加十倍。溶液微粒過大或pH 值超出霧化吸入要求，容易發(fā)生氣道痙攣，導(dǎo)致呼吸衰竭，加重疾病發(fā)展。因此，不推薦喜炎平注射液聯(lián)合任何其他藥物配伍霧化吸入。

3.5 適應(yīng)證不適宜

中醫(yī)治療講求辨證論治，方證對應(yīng)。使用中藥或中成藥必需要有符合的適應(yīng)證。柴胡注射液適應(yīng)證為清熱解表，用于治療感冒、流行性感冒及瘧疾等的發(fā)熱。毫無疑問，本品為退熱解表藥，無發(fā)熱者不宜使用[14]。本院的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，4 例患者在無發(fā)熱的情況下使用柴胡注射液，包括患者寒感下使用或患者熱感無發(fā)熱3d 后仍然使用，明顯不符合“寒者熱之，熱者寒之，虛則補之，實則瀉之”的中醫(yī)理念。患者機體偏寒性，若繼續(xù)服用寒性藥物，非但達不到治療效果，甚者加重病情。參芪扶正注射液適應(yīng)證為益氣扶正，用于肺脾氣虛引起的神疲乏力，少氣懶言，自汗眩暈，肺癌、胃癌的輔助治療[15]。2017 年我國醫(yī)保目錄已明確規(guī)定，參芪扶正注射液限與肺癌、胃癌放化療同步使用。我院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，7 例參芪扶正注射液用于非癌證患者，據(jù)了解，該患者大多為自感手腳無力所要求醫(yī)生開具。醫(yī)師應(yīng)熟悉中醫(yī)理論和國家相關(guān)政策要求，正確辨證論治后方可對患者予以使用藥物。

4 結(jié)論

通過對我院2017 年1 月～2018 年12 月住院常用中藥注射液的處方用藥進行分析，表明我院中藥注射液的使用情況基本合理，但還存在溶媒選用不適宜、溶媒量使用不夠、給藥途徑不適宜、適應(yīng)證不適宜和藥物配伍不適宜等方面的問題。我院應(yīng)當(dāng)重視不合理使用中藥注射液的嚴(yán)重性并落實相應(yīng)的解決措施，如增加臨床醫(yī)生的中藥知識、中藥注射液用法用量和聯(lián)合用藥的專業(yè)培訓(xùn)；加大中藥注射液處方點評的力度，對開具不合理處方進行處罰和公開批評；藥師也應(yīng)相應(yīng)加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，為患者用藥安全把關(guān)，促進臨床合理用藥，提高用藥安全性；完善我院HIS系統(tǒng)，增設(shè)中藥注射液的使用安全警示。中藥注射液是傳統(tǒng)中藥的現(xiàn)代化劑型，既有療效顯著的優(yōu)點，也有安全性不夠明確的缺點，為保證中藥注射液的安全性和療效，必需嚴(yán)格按照說明書有關(guān)規(guī)定使用。