噻托溴銨干粉聯(lián)合沙美特羅替卡松粉劑對(duì)穩(wěn)定期COPD患者治療效果

杜 榮

上海市崇明區(qū)中興鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門(mén)診，上海 202163

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種終身性疾病，患病初期多發(fā)干咳或偶有咳痰現(xiàn)象，晨起較重、白天較輕，癥狀不明顯，多數(shù)患者誤以為是普通感冒，不做特殊處置；然而，隨著病程進(jìn)展，患者出現(xiàn)黏痰、膿痰分泌、呼吸困難（尤其在勞動(dòng)量過(guò)大時(shí)加重）、體重驟降、咯血、甚至病情嚴(yán)重危及生命[1]。其臨床表現(xiàn)與支氣管擴(kuò)張、充血性心力衰竭極其相似，因此容易混淆；臨床上對(duì)于年紀(jì)不大或身體狀況較好的患者，經(jīng)家屬同意后，可采取肺移植術(shù)進(jìn)行治療，但其成本高、風(fēng)險(xiǎn)大、并且對(duì)術(shù)者技術(shù)要求極高[2]。有臨床試驗(yàn)指出[3]，采用噻托溴銨干粉聯(lián)合沙美特羅替卡松粉劑對(duì)處于穩(wěn)定期的COPD 患者進(jìn)行治療，能夠取得的較好的療效。本研究就溴銨干粉聯(lián)合沙美特羅替卡松粉劑對(duì)穩(wěn)定期COPD患者的療效進(jìn)行探討，為COPD 的臨床治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年11 月～2018 年8 月我院收治并確診的106 例穩(wěn)定期COPD 患者，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，每組53 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有咳嗽、咳痰、偶有膿痰等臨床表現(xiàn)；（2）肺部X 線檢查紋理增多、充氣過(guò)度、外周血管較細(xì)、紋理稀疏，肺部CT檢查或其他實(shí)驗(yàn)室檢查均已經(jīng)確診為慢性阻塞性肺疾病患者，且處于穩(wěn)定期；（3）語(yǔ)言溝通力完好，具有表達(dá)能力；（4）精神病狀況良好，無(wú)焦慮、抑郁癥，并能夠主動(dòng)參與生活質(zhì)量評(píng)分調(diào)查。（5）年齡（55.3±9.6）歲；（6）病程（6.02±3.35）年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性期COPD 患者；（2）有焦慮、抑郁癥，精神狀態(tài)極其不穩(wěn)定或神經(jīng)官能癥者；（3）患二尖瓣狹窄、心室顫動(dòng)、急性心肌梗死等隨時(shí)容易死亡的患者；（4）腫瘤患者；（5）患病毒性皰疹、肺結(jié)核等傳染病者；（6）擇期手術(shù)、急診手術(shù)等隨時(shí)需要進(jìn)行手術(shù)者。所有患者均已簽同意書(shū)且自愿參加，本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

對(duì)兩組患者均予以每日2 次，每次1 吸的沙美特羅替卡松粉劑（法國(guó)Glaxo Wellcome Production，H20150324，50/250μg）吸入治療，并由主治醫(yī)生隨時(shí)觀察患者病情變化，隨癥狀及時(shí)調(diào)整劑量。而對(duì)觀察組患者在此基礎(chǔ)上，予以聯(lián)合使用噻托溴銨干粉（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，H20060454，18μg）進(jìn)行治療，每日吸一次，并囑患者在睡前吸入。若全部患者在治療期間任何突發(fā)狀況，均予以及時(shí)進(jìn)行搶救，且一切搶救用藥須對(duì)研究結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)影響。對(duì)于晚期自主通氣有障礙或呼吸衰竭的COPD 患者，全程予以進(jìn)行低流量吸氧，不影響調(diào)查結(jié)果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量評(píng)分 制作生活質(zhì)量評(píng)分調(diào)查問(wèn)卷（由醫(yī)院相關(guān)職能科室制定，調(diào)查題目參考圣喬治問(wèn)卷），分別對(duì)兩組患者治療前以及治療3、6 個(gè)月后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分：要求該問(wèn)卷由患者獨(dú)立作答，若其無(wú)書(shū)寫(xiě)能力，可由其委派直系親屬為其代筆，答完后立即收回。調(diào)查問(wèn)卷全部上繳，且均為有效作答。主要包括：臨床表現(xiàn)、運(yùn)動(dòng)能力、生活狀況、自理能力及社會(huì)角色五部分，共20 題，總分100 分，得分越高則代表患者生活質(zhì)量越高。

1.3.2 肺功能評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別于治療前以及治療3、6 個(gè)月后抽取患者5mL 動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，采用肺功能檢測(cè)儀（比利時(shí)醫(yī)療器械有限公司）分別對(duì)兩組患者的血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、最大呼氣第一秒呼出的氣量的容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）及動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）的肺功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 比較兩組患者治療6 個(gè)月后的并發(fā)癥發(fā)生率（包括呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高碳酸血癥、慢性肺源性心臟?。?。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PaO2、PaCO2及生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組患者在治療3 個(gè)月和12 個(gè)月后，PaO2和PaCO2水平以及生活質(zhì)量評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者FEV1、FVC及SaO2比較

觀察組患者在治療3 個(gè)月和12 個(gè)月后，F(xiàn)EV1、FVC 及SaO2水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

經(jīng)聯(lián)合治療后，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

COPD 患者為死亡率極高的一種疾病，且患者逐漸趨于中年化?；颊叨嘤惺暌陨衔鼰熓罚以摬〕跗诨颊咻^難發(fā)現(xiàn)，僅有咳嗽、咳痰等感冒癥狀，早晨癥狀較嚴(yán)重，間歇性發(fā)作后便可自行緩解；合并局部感染時(shí)，患者會(huì)有膿痰；重體力勞動(dòng)時(shí)，加重氣促、乏力；若未能及時(shí)救治，極易誘發(fā)大咯血、呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高碳酸血癥、慢性肺源性心臟病，隨時(shí)危及生命[4-5]。且該病多為中老年患者，若采取肺減容術(shù)，僅能提高肺動(dòng)力、減少充氣量，且花費(fèi)高、風(fēng)險(xiǎn)大，較難成功[6]。

表2 兩組患者PaO2、PaCO2及生活質(zhì)量評(píng)分比較

表2 兩組患者PaO2、PaCO2及生活質(zhì)量評(píng)分比較

組別 n PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） 生活質(zhì)量評(píng)分（分）治療前 治療3個(gè)月 治療12個(gè)月 治療前 治療3個(gè)月 治療12個(gè)月 治療前 治療3個(gè)月 治療12個(gè)月觀察組 53 58.45±2.25 90.02±1.98 92.66±5.17 45.21±1.24 39.02±0.98 33.41±1.22 76.24±1.26 89.98±5.64 95.25±4.22對(duì)照組 53 59.21±3.10 84.01±1.65 85.28±4.65 45.35±0.81 40.21±2.24 39.98±2.12 75.98±2.38 80.21±2.21 85.11±1.01 t 1.444 16.891 7.267 0.688 3.543 19.555 0.700 11.742 17.012 P 0.151 0.000 0.000 0.493 0.001 0.000 0.484 0.000 0.000

表3 兩組患者FEV1、FVC及SaO2比較

表3 兩組患者FEV1、FVC及SaO2比較

組別 n FEV1（L） FVC（L） SaO2（%）治療前 3個(gè)月 12個(gè)月 治療前 3個(gè)月 12個(gè)月 治療前 3個(gè)月 12個(gè)月觀察組 53 1.03±0.15 1.10±0.25 1.30±0.24 2.02±0.33 2.21±0.51 2.47±0.21 78.22±5.98 87.21±4.12 91.25±2.87對(duì)照組 53 1.02±0.01 1.03±0.01 1.11±0.28 2.01±0.14 2.03±0.07 2.09±0.13 79.25±4.99 82.87±3.21 87.08±1.99 t 0.484 2.037 3.751 0.203 2.546 11.201 0.963 6.049 8.693 P 0.629 0.044 0.000 0.839 0.012 0.000 0.338 0.000 0.000

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

噻托溴銨干粉為粉末狀，是一種起效迅速且作用時(shí)間較長(zhǎng)的抗膽堿能藥物，通過(guò)與支氣管平滑肌上的M1 ～M5 受體結(jié)合后，抑制乙酰膽堿能作用，使支氣管平滑肌迅速松弛，立即緩解呼吸困難癥狀；且其作用部位較集中，主要作用于氣道內(nèi)，不會(huì)造成全身性拮抗；且其藥物半衰期極長(zhǎng)，能夠長(zhǎng)時(shí)間作用于氣管壁，使支氣管長(zhǎng)期處于擴(kuò)張狀態(tài)，能夠立即改善咳嗽、咳痰、勞累時(shí)呼吸困難等癥狀[7-8]。但有研究顯示[9]，其與M3 受體解離時(shí)速度相對(duì)較慢，導(dǎo)致擴(kuò)張的支氣管短時(shí)間內(nèi)無(wú)法自行恢復(fù)。大量研究表明[10]，經(jīng)口吸入的藥物，大部分均堆積在胃腸道內(nèi)，很少量能夠直達(dá)肺部，而該藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)較特殊，使其肺部的生物利用度遠(yuǎn)高于肝、腎、胃腸道等器官利用度；且COPD 多為老年患者，若一旦誤食，該藥經(jīng)口服后的生物利用度極低；且其經(jīng)鼻吸入5min 后的血氧濃度為最高值，隨著藥物消散，于5、6d 之后經(jīng)尿液排除體外，對(duì)于肝腎功能較差的COPD 患者，對(duì)該藥的清除率也會(huì)明顯降低。而沙美特羅替卡松粉劑為長(zhǎng)效的受體激動(dòng)劑，其中沙美特羅與噻托溴銨同為支氣管擴(kuò)張劑，雖其作用時(shí)間不及噻托溴銨，但能夠選擇性的與受體結(jié)合，不僅作用于支氣管上M1、M2、M3 受體，還作用于小氣管受體；且對(duì)組胺引起的呼吸困難有顯著療效；且通過(guò)抑制白三烯、組胺等介質(zhì)釋放，增加肺通氣功能，提升第1 秒用力呼氣容積[11-12]。而丙酸氟替卡松為糖皮質(zhì)激素，患者在吸入沙美特羅后不能自主收縮擴(kuò)張的支氣管，需聯(lián)合糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，輔助支氣管恢復(fù)，減降低支氣管高反應(yīng)性[13]。應(yīng)用沙美特羅替卡松粉劑對(duì)于COPD 患者出現(xiàn)咳嗽、咳膿痰、局部感染等炎性癥狀有顯著療效，該藥能夠直接作用于炎性因子，并抑制其增長(zhǎng)，在使用噻托溴銨干粉同時(shí)，聯(lián)合沙美特羅替卡松粉劑能夠加速大、小支氣管擴(kuò)張及恢復(fù)速度，進(jìn)而增加患者有效通氣量及動(dòng)脈血氧分壓，明顯減少呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病等發(fā)生率，進(jìn)而提升患者生活質(zhì)量[14-15]。由表1、2、3 可知，治療3、12個(gè)月后，觀察組患者PaO2、PaCO2、生活質(zhì)量評(píng)分、FEV1、FVC、SaO2、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。說(shuō)明患者經(jīng)聯(lián)合治療后，臨床癥狀逐漸減輕，運(yùn)動(dòng)能力、生活狀況、自理能力及社會(huì)角色顯著提高，呼吸狀況亦有明顯改善，呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高碳酸血癥、慢性肺源性心臟病顯著降低[16]。

綜上所述，通過(guò)對(duì)穩(wěn)定期COPD 患者進(jìn)行噻托溴銨干粉聯(lián)合沙美特羅替卡松粉劑治療，能夠有效降低PaCO2，呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高碳酸血癥等并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少，明顯提高PaO2、FEV1、FVC 及SaO2，患者生活質(zhì)量顯著提升。