腰椎間盤突出癥患者椎間孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)因素的病例對(duì)照研究

文 猛 魏騰飛 萬云峰 鄧 博

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱一科，湖南長(zhǎng)沙 410007

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）患者經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎髓核摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）術(shù)后復(fù)發(fā)是一種常見的臨床疾病，據(jù)報(bào)道復(fù)發(fā)率為0 ～ 21%[1-7]。從影像學(xué)看，椎間盤退變、更大的椎間盤高度、腰椎屈伸攝片時(shí)更大的矢狀面運(yùn)動(dòng)范圍（sagittal range of motion，SROM）也可能是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素[8-9]。

腰骶部移行椎（lumbosacral transitional vertebra，LSTV）是一種常見解剖學(xué)椎體變異，即最后一個(gè)腰椎的橫突與骶骨融合，占總?cè)丝诘?% ～ 35%[10-11]，LSTV 對(duì)于LDH 的臨床意義及其與椎間盤退變的病理關(guān)系仍然存在爭(zhēng)議。Tang 等[10]認(rèn)為Ⅱ型和Ⅳ型的LSTV，與腰背痛具有顯著的相關(guān)性，也有報(bào)道LSTV 會(huì)加速椎間盤退變的程度[11-12]，目前，還沒有文獻(xiàn)報(bào)道過關(guān)于LSTV 是否為PELD 術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。從影像學(xué)看，LSTV 以上的腰椎節(jié)段具有較大的活動(dòng)范圍，而較大的SROM 增加腰椎節(jié)段的不穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致LDH 復(fù)發(fā)， LSTV 可能是PELD術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。因此，本研究探討LSTV 是否為PELD 術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 椎間孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

表2 椎間孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2016 年7 月～2019 年3 月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院嘉和電子病歷系統(tǒng)，收集脊柱外科收治的LDH 單一節(jié)段PELD 術(shù)后復(fù)發(fā)患者46 例（觀察組）。隨機(jī)選取同期的PELD 術(shù)后未復(fù)發(fā)患者46 例（對(duì)照組），對(duì)照組均為我院同期PELD 手術(shù)小組行手術(shù)治療。其中觀察組男19 例，女27 例，平均年齡（55.4±16.6）歲，LSTV 26 例；對(duì)照組男21例，女25 例，平均年齡（44.2±13.1）歲，LSTV 10 例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合LDH 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合PELD 手術(shù)治療指征，且為初次單一節(jié)段手術(shù)者；（3）具有完整病歷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并其他影響預(yù)后的腰椎疾病，如嚴(yán)重椎管狹窄、骨關(guān)節(jié)炎、腰椎滑脫和峽部裂等；（2）合并重度骨質(zhì)疏松癥者；（3）診斷為極外側(cè)型或多節(jié)段LDH 者。

1.4 分組和調(diào)查

根據(jù)病歷回顧結(jié)果，6 個(gè)月內(nèi)術(shù)后復(fù)發(fā)患者納入觀察組，同期手術(shù)未復(fù)發(fā)患者納入對(duì)照組，分別統(tǒng)計(jì)兩組患者性別、年齡、吸煙、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、LSTV、突出節(jié)段、病理分型、手術(shù)節(jié)段SROM（測(cè)量腰椎動(dòng)力位片過伸、過屈位Cobb 角之和）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0 對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料、（）表示計(jì)量資料。觀察組與對(duì)照組之間的年齡、SROM 比較采用t 檢驗(yàn)，性別、吸煙、BMI、LSTV、病理分型采用χ2檢驗(yàn)，觀察組中有/無LSTV 的各節(jié)段突出發(fā)生率比較、觀察組中LSTV 分型對(duì)各階段突出發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)；復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析：?jiǎn)我蛩胤治霾捎胻 檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic 回歸分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)單因素的分析

將兩組患者的性別、年齡、吸煙、BMI、LSTV、病理分型、SROM 等可能的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素進(jìn)行對(duì)應(yīng)單因素分析。研究表明，年齡、兩組BMI、LSTV、病理分型、SROM 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），但性別、吸煙差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 復(fù)發(fā)多因素的Logistic回歸分析

將危險(xiǎn)因素年齡、BMI、LSTV、SROM、病理分型作為自變量X，將是否復(fù)發(fā)作為應(yīng)變量Y，分別給予變量賦值，年齡（≤30 歲=1、30 ～60 歲 =2、≥60 歲 =3）、BMI（≤18kg/m2=1、18 ～ 25kg/m2=2、≥25kg/m2=3）、LSTV（否=0、是=1）、SROM（＜10° =1、≥10° =2）、病理分型（膨隆型=1、突出型=2、脫出型=3、游離型=4）為自變量，以是否復(fù)發(fā)（未復(fù)發(fā)=0、復(fù)發(fā)=1）為應(yīng)變量，進(jìn)行復(fù)發(fā)多因素Logistic 回歸分析。研究表明，年齡≥60歲、BMI ≥25kg/m2、LSTV、病 理 分 型（突 出 型）、SROM ≥10°進(jìn)入方程，均為PELD 術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2 。

2.3 LSTV及其分型對(duì)腰椎間盤突出各節(jié)段發(fā)生率的影響

觀察組中26 例患者合并LSTV（56.52%），對(duì)照組中10 例患者合并LSTV（21.74%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.683，P=0.001）。觀察組中是否合并LSTV，在L3～4、L4～5、L5S1各腰椎間盤突出節(jié)段的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。

表3 觀察組中有/無LSTV的各節(jié)段突出發(fā)生率比較[n（%）]

對(duì)26 例合并LSTV（56.52%）患者進(jìn)行分型分析，LSTV 根據(jù)橫突形態(tài)分為4 種類型，Ⅰ型為一側(cè)或雙側(cè)橫突肥大，呈三角形，其影像學(xué)寬度超過19mm；Ⅱ型為不完全骶化，一側(cè)或雙側(cè)橫突與骶骨相接觸，形成假關(guān)節(jié)；Ⅲ型為完全骶化，一側(cè)或雙側(cè)橫突、骶骨之間發(fā)生骨性接觸；Ⅳ型為混合表現(xiàn)，雙側(cè)橫突肥大，一側(cè)與骶骨發(fā)生骨性連接，另一側(cè)與骶骨連接形成假關(guān)節(jié)，根據(jù)其中病變累及單側(cè)還是雙側(cè)，Ⅰ～Ⅲ型分別有a、b 兩個(gè)亞型，研究表明LSTV的Ⅰb 型在L4～5的突出率最高，Ⅲb 型在L5S1的突出率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），而其余LSTV 分型在L3～ S1各腰椎間盤突出節(jié)段發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表4。

表4 觀察組中LSTV分型對(duì)各階段突出發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

在臨床中，隨著PELD 廣泛運(yùn)用于LDH 的治療，因其近期療效確切且創(chuàng)傷小、直達(dá)病灶而日益被臨床采用[13-14]，但也有報(bào)道部分患者PELD 在術(shù)后＞6 個(gè)月的無癥狀或癥狀緩解期后復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者需再次手術(shù)治療，使患者產(chǎn)生身心及經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)[15]，目前，關(guān)于PELD 術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素多，且一直存在爭(zhēng)議[16]，研究表明年齡≥60歲、BMI ≥25kg/m2、LSTV、病理分型（突出型）、SROM ≥10°均為PELD 術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

高齡導(dǎo)致PELD 術(shù)后復(fù)發(fā)，究其原因，隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體發(fā)生退行性改變，加之正常的椎間盤基本沒有神經(jīng)和血管，其所需的養(yǎng)分和代謝產(chǎn)物，主要通過被動(dòng)擴(kuò)散進(jìn)出椎間盤，缺氧和缺營(yíng)養(yǎng)的環(huán)境中，細(xì)胞缺乏活性，造成椎間盤損傷后解剖結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)能力較差，進(jìn)而PELD 術(shù)后復(fù)發(fā)[17]。另外，L4～5節(jié)段是脊柱承受應(yīng)力的重要節(jié)段，患者肥胖、術(shù)后缺乏鍛煉，腰背肌肌力減弱，可能導(dǎo)致責(zé)任節(jié)段無法承受自身體重應(yīng)力而復(fù)發(fā)[18]。

Kim 等[19]報(bào)道LDH 各病理分型術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為突出型11.59%、脫出型3.7%，而游離型術(shù)后隨訪平均8.5 年均未見復(fù)發(fā)。Morgan-Hough 等[20]隨訪531 例患者16 年，突出型患者術(shù)后復(fù)發(fā)率大約為脫出型及游離型的3 倍。這與本研究結(jié)果相一致，這可能與摘除髓核多少有關(guān)，脫出型及游離型退變髓核組織較突出型多，且暴露于相鄰兩椎體之外，術(shù)中鏡下可見髓核較多且清除，摘除更多、殘留更少、更不易復(fù)發(fā)。Watters 等[21]的研究也表明，術(shù)中摘除更多的腰椎間盤髓核組織能有效降低術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。

同時(shí)，SROM 是影像學(xué)上判斷椎間穩(wěn)定性的重要指標(biāo)之一。Kim 等[9]報(bào)道，術(shù)后復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組SROM 分別為（11.3±2.9）°和（9.0±3.7）°，SROM ＜10°時(shí)術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為4.1%，而SROM ＞10°時(shí)術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)26.5%，這與本研究結(jié)果相符，因?yàn)樽甸g盤退變大致歷經(jīng)椎間退變、不穩(wěn)、穩(wěn)定重建三個(gè)時(shí)期，更大的SROM 增大病灶椎間盤活動(dòng)度，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高[22]。

LSTV 為PELD 術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一，也有研究認(rèn)為L(zhǎng)STV 改變了腰骶部的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)的傳導(dǎo)，對(duì)青少年腰椎間盤突出癥有顯著影響[23-24]。究其原因，可能是由于LSTV 的橫突與骶骨相接觸，表現(xiàn)為腰骶關(guān)節(jié)的代償活動(dòng)，SROM 增加，椎間盤活動(dòng)度及受力也隨之增加；LSTV 椎間盤發(fā)育不良，結(jié)構(gòu)亦較幼稚，較易受損退化發(fā)生LDH，LSTV 水平以上的髂腰韌帶較正常人薄弱，對(duì)上一椎間關(guān)節(jié)穩(wěn)定作用下降，這些都會(huì)加速椎間盤的退變并導(dǎo)致PELD 術(shù)后復(fù)發(fā)。值得注意的是，對(duì)于LSTV 的手術(shù)節(jié)段定位應(yīng)謹(jǐn)慎，其椎體起始位置可能變化，進(jìn)而影響對(duì)責(zé)任節(jié)段的判斷，從而造成手術(shù)節(jié)段定位失誤，許澤兵等[25]通過對(duì)530 例患者全脊柱CT 下髂腰韌帶、第12 肋骨、腰大肌起點(diǎn)、髂嵴、椎間隙、主動(dòng)脈分叉水平進(jìn)行定位比較，統(tǒng)計(jì)出以髂腰韌帶起始于L5橫突526 例，準(zhǔn)確率99.25%，對(duì)于LSTV 的定位準(zhǔn)確率為95.74%，認(rèn)為髂腰韌帶定位法具有高準(zhǔn)確率、解剖位置相對(duì)恒定的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)綜合運(yùn)用X、CT、MRI ，做到定位精準(zhǔn)。

綜上所述，PELD 與其他手術(shù)方式一樣，亦存在術(shù)后復(fù)發(fā)可能，年齡≥60 歲、BMI ≥25kg/m2、LSTV、病理分型（突出型）、SROM ≥10°均為PELD術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P ＜0.05），提示PELD 術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素較多，研究得出LSTV 作為PELD 術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一，且LSTV 的Ⅰb 型在L4～5、Ⅲb型在L5S1的突出率最高，這有助于預(yù)估合并LSTV 患者的突出節(jié)段。LDH 患者合并LSTV 時(shí)應(yīng)精確定位責(zé)任節(jié)段，并對(duì)存在高危因素的人群進(jìn)行早期干預(yù)及個(gè)體化分析，將有助于預(yù)估并提高手術(shù)治療效果、減少手術(shù)復(fù)發(fā)率，幫助患者順利解除病痛，恢復(fù)生活質(zhì)量。本研究仍存在一定的局限性，如未探討合并疾病、缺乏動(dòng)物實(shí)驗(yàn)支持等，需要進(jìn)一步深入研究。