價(jià)值醫(yī)療能為中國帶來什么？
——國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任付強(qiáng)談深化醫(yī)療改革

文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲 杜 濤

為避免醫(yī)療過度服務(wù)或無效結(jié)果，2019 年12 月12日，國家衛(wèi)生健康委中國人口宣傳教育中心指導(dǎo)的“2019首屆中國價(jià)值醫(yī)療大會”在北京召開。會上，國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任付強(qiáng)從個(gè)人角度闡述了我國該如何看待和應(yīng)用價(jià)值醫(yī)療的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和建議。

付強(qiáng)表示，“健康中國”是目前引領(lǐng)我國深化醫(yī)療改革的宏大戰(zhàn)略格局，可以概括為“1-3-5”?！?”是指一個(gè)目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略的既定目標(biāo)。“3”是指3 個(gè)維度。指的是十九大報(bào)告中提出，在持續(xù)推進(jìn)的三個(gè)制度：基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，基本醫(yī)療保障制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度?！?”是指5 項(xiàng)制度，這是我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的主要的構(gòu)成部分，在2018 年至2020 年這三年期間的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度具體分為五個(gè)方面。在“1-3-5”的格局下，反觀我國醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)：醫(yī)療改革推進(jìn)到今天，三級醫(yī)院依然人滿為患，在醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療手段選擇仍然存在共行和過度并存的現(xiàn)象。比如，對所有終末期腎病患者而言，腹膜透析是進(jìn)行血液凈化性價(jià)比最好的一種方式，但大家聽到更多的是血液透析不是腹膜透析。這其中的原因值得我們認(rèn)真思考。

醫(yī)療改革進(jìn)行時(shí)，挑戰(zhàn)持續(xù)存在

醫(yī)療改革的不少問題一直伴隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)，挑戰(zhàn)持續(xù)存在。付強(qiáng)指出，醫(yī)療改革主要需要解決的問題是讓我國慢性病得到有效控制。很重要的一點(diǎn)就是要讓慢性病導(dǎo)致的死亡率降下來。從1990 年到2014 年，我國4 種主要慢性病死亡率構(gòu)成比從城市到農(nóng)村均出現(xiàn)總體提升。2014 年至今雖然有改善，但總體趨勢慢性病死亡率仍在上升。2005 年至2015 年患者就診流向仍然向更高級別醫(yī)院聚集，級別越高，上升越多。

□付強(qiáng)：一切為了人民健康是我國價(jià)值醫(yī)療最根本的價(jià)值體現(xiàn)

醫(yī)療改革進(jìn)程中要解決的目標(biāo)問題仍然存在，還在按照原來的慣性發(fā)展。而這并非我國專有而是全球性的問題，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估算，全球衛(wèi)生領(lǐng)域每年花費(fèi)7.1萬億美元，其中20%～40%被浪費(fèi)在一些性價(jià)比并非最佳的技術(shù)手段或策略，也就是投入和產(chǎn)出比并非最優(yōu)的方式上。醫(yī)療領(lǐng)域的決策如何更加合理高效，如何減少資源的浪費(fèi)，如何讓適宜技術(shù)更加可及，這些都關(guān)乎大局。此外，醫(yī)療質(zhì)量和安全導(dǎo)致了一些非必要的費(fèi)用支出，比如診療過程中導(dǎo)致的意外或感染。這反映的是包括中國在內(nèi)的全球醫(yī)療衛(wèi)生健康總體系的現(xiàn)實(shí)，如果按照目前的形勢發(fā)展下去是不公平且不可持續(xù)的。

如前所述，每年衛(wèi)生費(fèi)用被大量浪費(fèi)，但多少錢才夠用，多少才算多？美國衛(wèi)生領(lǐng)域的總費(fèi)用已占GDP 的17.8%[2018 年3 月哈佛公衛(wèi)學(xué)院發(fā)表在JAMA（美國醫(yī)學(xué)會雜志）文章]，2016 年中國衛(wèi)生領(lǐng)域的總費(fèi)用總計(jì)達(dá)7000 億美元，占GDP 的比重也已經(jīng)提升至6.2%，而在前幾輪醫(yī)療改革啟動之初，衛(wèi)生費(fèi)用在GDP 占比僅為3%左右。國務(wù)院新聞辦公室發(fā)布的《2009 年中國人權(quán)事業(yè)的進(jìn)展》白皮書中顯示，2009年全國衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值比重為4.96%。

價(jià)值醫(yī)療的概念是由美國最早提出，是在其衛(wèi)生領(lǐng)域的總花費(fèi)已達(dá)到GDP 的17%的情況下提出的。我國在只占GDP 的6.2%之時(shí)，就開始對價(jià)值醫(yī)療的概念進(jìn)行實(shí)踐轉(zhuǎn)化和中國化的操作。近些年我國衛(wèi)生GDP 占比和投入增長較快，問題的關(guān)鍵在于這樣的增長速度能否支撐需求的實(shí)現(xiàn)。由于價(jià)值醫(yī)療產(chǎn)生背景和應(yīng)用環(huán)境不一樣，我國在價(jià)值醫(yī)療或醫(yī)療價(jià)值領(lǐng)域里的做法和美國并不會完全一致，也不能完全一致。

價(jià)值醫(yī)療：花同樣的錢獲得更優(yōu)療效

付強(qiáng)在談到價(jià)值醫(yī)療時(shí)表示，美國會更多考慮社會資源配置的合理化和資源利用效率的提升，美國制度設(shè)計(jì)里考慮到的政策因素相對較少，而我國衛(wèi)生費(fèi)用不可能達(dá)到占GDP 的17%，也不能讓它達(dá)到這一比例，因此，價(jià)值醫(yī)療在“健康中國”的戰(zhàn)略實(shí)踐中更有必要性。

“健康中國”的一個(gè)主要目標(biāo)就是人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，就是我們最開始講的初級保健服務(wù)。這里體現(xiàn)在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之時(shí)，要想實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，需要作出一些選擇：不是什么服務(wù)都可以買，也不是什么服務(wù)在任何時(shí)間都可以買。這些選擇與美國提出價(jià)值醫(yī)療的觀點(diǎn)是一致的，而且面臨的這一情況是全球性的問題，中國也不例外。然而，在面對共同問題之時(shí)，我國的篩選機(jī)制和度量機(jī)制的設(shè)計(jì)與其他國家會有差異。從全球來看，有限資源和增長的需求之間是存在矛盾的，在某些情況下人們對健康的需求甚至是無限的，沒有最好只有更好，這種有限資源和無限需求之間是需要達(dá)到一個(gè)平衡的。

有限資金和技術(shù)競爭也是需要引起關(guān)注的?？梢钥吹?，技術(shù)發(fā)展需求也是沒有最好只有更好。在這樣的情況下，最好的技術(shù)是否都要購買，還是只購買最好的技術(shù)？現(xiàn)有的很多技術(shù)，并不是為了真正解決現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療問題，而是先有了技術(shù)，而后技術(shù)轉(zhuǎn)化成了產(chǎn)品，再由一些資本或是技術(shù)力量來推動，要求我們臨床和健康領(lǐng)域必須使用，這樣的情況今天在全球都是廣泛存在的。

付強(qiáng)談到，前一段時(shí)間他去杭州參加“大數(shù)據(jù)和全民健康大會”時(shí)講了這樣一個(gè)觀點(diǎn)。他說，“眼下出現(xiàn)了很多所謂的人工智能（AI）、健康大數(shù)據(jù)的產(chǎn)品，比如可穿戴產(chǎn)品、可植入人體皮下實(shí)時(shí)監(jiān)測血糖的技術(shù)，都在不斷推廣。而我們今天不得不考慮，面臨技術(shù)力量的推動就會出現(xiàn)一種誘導(dǎo)需求的情況。他認(rèn)為，這些技術(shù)沒有問題，如果確實(shí)能連續(xù)采集這些數(shù)據(jù)也沒有問題，問題是我們是否需要這樣去做，是否有必要為這樣的技術(shù)做出改變。我國的電商“雙十一”“雙十二”實(shí)際上是“互聯(lián)網(wǎng)+金融”“互聯(lián)網(wǎng)+物流”的一個(gè)呈現(xiàn)。我國的電商平臺之所以能發(fā)展走到今天，最重要的不是電商本身也不是金融無線支付，而是他們擁有一支快遞小哥隊(duì)伍（可以直接把貨物送達(dá)億萬用戶手中），如果沒有快遞小哥這支隊(duì)伍，眾多的電商就無法實(shí)現(xiàn)銷售，更不要談增長。

實(shí)現(xiàn)健康中國，要找到篩選和度量機(jī)制的平衡點(diǎn)

假設(shè)我們所有人都擁有了可穿戴醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療，可以實(shí)時(shí)上傳健康大數(shù)據(jù)，那么，在利用這些健康大數(shù)據(jù)的過程中，醫(yī)療這一環(huán)節(jié)或領(lǐng)域里的健康小哥的隊(duì)伍在哪里？很多人說，可以通過人工智能和計(jì)算機(jī)輔助來充分利用這些有價(jià)值的數(shù)據(jù)。付強(qiáng)提醒說，計(jì)算機(jī)和大數(shù)據(jù)在當(dāng)前健康領(lǐng)域里最有價(jià)值的應(yīng)用是在用藥以及藥品研發(fā)的環(huán)節(jié)和領(lǐng)域，而不是其他領(lǐng)域。必須認(rèn)識到，居民的健康大數(shù)據(jù)是給專業(yè)人士提供信息的，而不是給每一個(gè)普通老百姓的。比方說，如果醫(yī)生告訴一個(gè)患者說：通過基因檢測發(fā)現(xiàn)了你有一些高風(fēng)險(xiǎn)的問題，你會有40%的患病率。面對這樣的告知，這就會帶來兩種情況：一種是那些有支付能力的人，可以選擇動用所有的資源去除其基因中的高風(fēng)險(xiǎn)因素，通過消耗個(gè)人資源（實(shí)際上也是消耗社會資源）來去除這種風(fēng)險(xiǎn)。另一種是那些沒有支付能力的人，就會每天生活在恐懼不安中，這些基因測序結(jié)果會告訴他，可能會在什么時(shí)間患什么疾病，這樣的情況可能并非是符合“健康中國”要求的，也并非是我們想要的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”或“大數(shù)據(jù)+醫(yī)療”的應(yīng)用的，因此，需要考慮如何找到篩選機(jī)制和度量機(jī)制的平衡點(diǎn)。

付強(qiáng)表示，關(guān)于有專家提到的衛(wèi)生技術(shù)評估問題，國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生發(fā)展研究中心是國家藥品評估、衛(wèi)生技術(shù)評估的掛靠單位。2014 年5 月，第67 屆世界衛(wèi)生大會上提出，衛(wèi)生技術(shù)評估是“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”（universal health coverage，UHC）的支持系統(tǒng)。英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署（NICE）執(zhí)行主席David Haslam 在會上表示，“每一塊錢只能花一次，如果我們不能明智地花費(fèi)，將可能置患者于危險(xiǎn)中，而且可能走向負(fù)向結(jié)果。所以基于循證決策且公平的優(yōu)先領(lǐng)域確定過程就顯得尤為重要，可以由此確定醫(yī)療服務(wù)全覆蓋政策中應(yīng)該覆蓋哪些服務(wù)?！?/p>

在資源稀缺的現(xiàn)實(shí)下如何推進(jìn)“健康中國”戰(zhàn)略？正如很多人提出的美國是以價(jià)值為基礎(chǔ)的健康服務(wù)模式。價(jià)值醫(yī)療是一種醫(yī)療服務(wù)的模式，而不是一個(gè)概念，基于患者健康結(jié)果來收費(fèi)，同時(shí)價(jià)值醫(yī)療中的“價(jià)值”是指健康結(jié)果的測量和醫(yī)療花費(fèi)的支出。在我國，還應(yīng)該考量價(jià)值醫(yī)療的“價(jià)值”是誰的訴求，政府、醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門、企業(yè)、患者的總體目標(biāo)相同，但各自核心的追求不一樣，甚至完全不一樣。我們對于價(jià)值醫(yī)療服務(wù)的設(shè)想是，患者、醫(yī)生、醫(yī)保部門、企業(yè)、社會共同受益，但很多人在講這其實(shí)是一種博弈，認(rèn)為醫(yī)改形勢可以用打麻將來類比，四方參與，每一方都想贏，有沒有可能讓四方都能贏？這其實(shí)是很難做到的。這就是為何我們提出價(jià)值醫(yī)療，但要在我國現(xiàn)有條件下實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的成功轉(zhuǎn)化還需要考量的原因。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，“要覆蓋全生命周期，針對生命不同階段的主要健康問題及主要影響因素，確定若干優(yōu)先領(lǐng)域，強(qiáng)化干預(yù)，實(shí)現(xiàn)從胎兒到生命終點(diǎn)的全程健康服務(wù)和健康保障，全面維護(hù)人民健康。優(yōu)先領(lǐng)域可以覆蓋哪些內(nèi)容？比如，公平可及；降低自費(fèi)；可得性、可及性；叫停或淘汰等。

價(jià)值醫(yī)療所講的“價(jià)值”就是醫(yī)療結(jié)果和費(fèi)用比，實(shí)際上就是最好的性價(jià)比，花最少的錢達(dá)到最優(yōu)效果。在等效高價(jià)還是等效低價(jià)中選擇，看起來理念沒有問題，但問題是如何讓理念變成現(xiàn)實(shí)。在“健康中國”戰(zhàn)略下的價(jià)值醫(yī)療的這個(gè)“醫(yī)療”更多的被賦予了整合型醫(yī)療和醫(yī)防融合的因素，已經(jīng)不是疾病控制和康復(fù)層面的狹義醫(yī)療，而是基于整合型醫(yī)療、醫(yī)防融合的醫(yī)療，價(jià)值醫(yī)療真正追求的是價(jià)值健康。

我國的價(jià)值醫(yī)療、價(jià)值健康的選擇與國際其他國家相同，當(dāng)追求健康效果的時(shí)候，低費(fèi)用+高效果才是我們要選擇的，而費(fèi)用高+效果低，或效果好+費(fèi)用高都不是我們的選擇項(xiàng)?！敖】抵袊钡膬r(jià)值醫(yī)療是基于對維護(hù)和實(shí)現(xiàn)全方位、全人群、全生命周期的最有效的整合型醫(yī)療和醫(yī)防融合。

國際上已有了一些成功案例，泰國等不少國家都在考慮，在相同投入下，能夠?yàn)閲裨黾釉鯓拥慕】担菃渭冊黾訅勖?，還是增加有質(zhì)量的壽命。在醫(yī)療服務(wù)的演進(jìn)脈絡(luò)中，我們大致可以看到，是一條從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，到循證醫(yī)學(xué)，再到價(jià)值醫(yī)學(xué)，也就是從碎片化證據(jù)到整合型系統(tǒng)綜述證據(jù)，再到加入費(fèi)用證據(jù)的脈絡(luò)。

價(jià)值醫(yī)療：驅(qū)動醫(yī)療健康/投入政策措施持續(xù)優(yōu)化

我們面對價(jià)值醫(yī)療驅(qū)動醫(yī)療健康/投入政策持續(xù)優(yōu)化，應(yīng)該怎么選擇？付強(qiáng)的理解是主要有以下幾個(gè)方面，最首要的也是最基礎(chǔ)的方面是0 層級，即降低人群的整體發(fā)病率。這是今天思考價(jià)值醫(yī)療最重要的出發(fā)點(diǎn)之一，但并不僅僅依靠醫(yī)療衛(wèi)生的手段與路徑。正如國家衛(wèi)健委規(guī)劃司副司長盧春山所說，實(shí)施“健康中國”行動，是要把環(huán)境、教育、宣傳、體育都納入其中，要采取各種措施使人群的總體發(fā)病率降下來，有了這樣的前提，價(jià)值醫(yī)療就能體現(xiàn)出最大的價(jià)值。

然而，不管怎么預(yù)防，還是會有人患病，因此就要談到價(jià)值醫(yī)療的1 層級：推遲發(fā)病時(shí)間，延長健康/縮短“帶病”生存時(shí)間?！?018 年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》指出，我國居民人均預(yù)期壽命由2017 年的76.7 歲提高到2018 年的77.0 歲。77 歲是個(gè)固定性指標(biāo)，其中有不少人在很年輕時(shí)就帶病生存甚至帶瘤生存到77 歲，如果50 歲發(fā)病到77 歲，與60 歲發(fā)病到77 歲，或70 歲發(fā)病到77 歲，給我國政府和居民帶來的健康價(jià)值是很不相同的。群體的發(fā)病時(shí)間越往后，價(jià)值越高。在壽命時(shí)長相對固定的情況下，應(yīng)該盡量推遲發(fā)病時(shí)間，延長健康生存時(shí)間，縮短帶病時(shí)間。

2 層級是延緩疾病進(jìn)展。有些人肯定遲早要患病，當(dāng)他們患病后，最重要的是要盡量延遲其疾病進(jìn)展。主要從兩個(gè)方面著手：一是遲滯原發(fā)病發(fā)展到嚴(yán)重階段，二是控制嚴(yán)重的致病致殘的并發(fā)癥出現(xiàn)。價(jià)值醫(yī)療的意義就體現(xiàn)在，它是分層級的，如果患者已經(jīng)患病，醫(yī)療的任務(wù)就是要延緩疾病進(jìn)展。目前的實(shí)踐和研究表明，對醫(yī)療資源耗費(fèi)最大的往往是疾病終末期到生命結(jié)束的階段，所以對疾病的進(jìn)展也要延緩其發(fā)生。

3 層級是必須進(jìn)行疾病治療時(shí)，合理選擇最具有價(jià)值醫(yī)療特征的醫(yī)療政策措施與篩選/度量機(jī)制。此時(shí)患者必須接受疾病治療服務(wù)，不存在不合理治療或過度治療，價(jià)值醫(yī)療正是基于這樣的判斷來看待適宜技術(shù)的。比如疫苗，應(yīng)該在一級醫(yī)院用還是二級醫(yī)院用？乳腺篩查是否可以在一級醫(yī)院開展？同樣的篩查如果在三級醫(yī)院進(jìn)行，其價(jià)值判斷是不一致的。再比如，核磁共振檢測在三級醫(yī)院才能進(jìn)行，如果能在二級醫(yī)院開展，對社會資源的占用消耗就會大幅降低。闌尾炎的手術(shù)在二級和三級醫(yī)院到底誰開展的更好？卒中術(shù)后的治療和康復(fù)如果能在一級醫(yī)院開展，其性價(jià)比必定比三級醫(yī)院更好。

同時(shí)，價(jià)值醫(yī)療的驅(qū)動適宜技術(shù)應(yīng)用，一是設(shè)定準(zhǔn)入，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療優(yōu)先領(lǐng)域確定：什么疾病到哪個(gè)級別的醫(yī)院看病性價(jià)比更高。二是適宜性，提高資源技術(shù)效率。三是規(guī)范性，用指南制定標(biāo)準(zhǔn)。四是經(jīng)濟(jì)性，考慮價(jià)格因素。理想狀態(tài)是，最適合的主體在最適合的地點(diǎn)、最佳的時(shí)機(jī)提供最適宜的技術(shù)和服務(wù)。

中國特色價(jià)值醫(yī)療正在貫穿“健康中國”實(shí)踐?！巴蹼]德院士談到，價(jià)值醫(yī)療是舶來概念，但是必須要賦予中國的特色。我們對于價(jià)值醫(yī)療需要進(jìn)行多方面的考量，用毛澤東同志的一句話總結(jié)就是：一切為了人民健康，這是我國價(jià)值醫(yī)療最根本的價(jià)值體現(xiàn)”。付強(qiáng)非常認(rèn)可“價(jià)值醫(yī)療”的“一切為了人民健康”觀點(diǎn)。他說，圍繞“一切為了人民健康”這一根本的價(jià)值體現(xiàn)，可以開展一系列工作，比如，基于核心價(jià)值觀的注冊評估，主要考量治理模式選擇、供給機(jī)制設(shè)計(jì)、資源配置方式；基于核心價(jià)值觀的技術(shù)評估(目標(biāo)管理事項(xiàng)篩選)，主要評估的是診療項(xiàng)目、診療技術(shù)、診療藥品和診療用材料；基于過程規(guī)范的質(zhì)量評估（診療行為），主要考察診療標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑、臨床用藥和多學(xué)科診療模式（MDT）與聯(lián)合供給情況；而基于價(jià)值實(shí)現(xiàn)的綜合評估（治理結(jié)果）則是著眼于安全、有效、方便和價(jià)廉。