王亞馨,肖亞娟,李雪,許磊*
(1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院麻醉手術(shù)室,甘肅 蘭州 730000;2.重慶護(hù)理職業(yè)學(xué)院,重慶 400016)
深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道[1-3],歐、美國(guó)家DVT發(fā)生率為2.22%~3.29%,亞洲國(guó)家DVT發(fā)生率為1.40%,國(guó)內(nèi)DVT發(fā)生率為1.8%~2.9%。而DVT形成所導(dǎo)致的肺動(dòng)脈栓塞是臨床常見(jiàn)的死亡原因之一,因此,DVT是制約創(chuàng)傷骨折患者預(yù)后的嚴(yán)重不良因素。而引起創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后DVT的危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣,有文獻(xiàn)報(bào)道[1,3-6],患者肥胖(身體質(zhì)量指數(shù)>40 kg/m2)、高齡(>75歲),術(shù)前吸煙史、糖尿病等慢性病史,以及術(shù)后制動(dòng)、高凝狀態(tài)等都是導(dǎo)致DVT的關(guān)鍵因素,而患者手術(shù)過(guò)程中所接受的麻醉方式、術(shù)中出血量、血液回收量、術(shù)中止血帶使用等醫(yī)療護(hù)理措施是否在一定程度上也能夠影響DVT的形成,還需要進(jìn)一步分析。因此,本研究對(duì)2018年4月至2019年5月進(jìn)入中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院麻醉手術(shù)室實(shí)施手術(shù)的創(chuàng)傷骨折患者的病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,探討創(chuàng)傷骨折患者手術(shù)過(guò)程中導(dǎo)致DVT風(fēng)險(xiǎn)增高的可能危險(xiǎn)因素,為預(yù)防圍手術(shù)期患者DVT的形成提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲的創(chuàng)傷骨折手術(shù)患者;排除標(biāo)準(zhǔn):創(chuàng)傷骨折患者但未進(jìn)行內(nèi)或外固定。最終納入106例,男68例,女38例;年齡18~83歲,平均(43.11±17.97)歲。手指、掌骨骨折19例,尺或/和橈骨骨折12例,肱骨骨折4例,鎖骨骨折5例,距骨骨折1例,跟骨骨折2例,踝骨骨折3例,脛骨或/和腓骨骨折19例,髕骨骨折2例,股骨骨折27例,骨盆骨折12例。
1.2 DVT風(fēng)險(xiǎn)的判斷 根據(jù)美國(guó)2018年血液病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于靜脈血栓管理指南意見(jiàn)[7],以患者術(shù)后第3天D-二聚體的數(shù)值判斷DVT風(fēng)險(xiǎn)的高低,DVT低風(fēng)險(xiǎn)組:D-二聚體數(shù)值<500 μg/L;DVT高風(fēng)險(xiǎn)組:D-二聚體數(shù)值≥500 μg/L。
1.3 研究方法
1.3.1 資料收集 根據(jù)術(shù)前訪視記錄,按照自行設(shè)計(jì)的臨床病例資料收集表,登記患者的性別,年齡,吸煙史,慢性疾病史(高血壓、糖尿病、腫瘤),記錄術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白,并統(tǒng)計(jì)術(shù)中患者的骨折部位、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、輸入紅細(xì)胞量、輸入血漿量、血液回收量、止血帶使用時(shí)間、止血帶壓力、手術(shù)體位、內(nèi)植物類型、出血量、補(bǔ)液量、抗生素使用、手術(shù)切口類型等病例資料信息。
1.3.2 分類方法 對(duì)所收集的分類資料指標(biāo)進(jìn)行分類,性別(女,男)、吸煙史(無(wú),有)、慢性疾病(無(wú),有)、術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(<4.5×1012/L,4.5×1012/L~5.5×1012/L,>5.5×1012/L)、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)(≤300×109/L,>300×109/L)、麻醉方式(區(qū)域神經(jīng)阻滯,椎管內(nèi)麻醉,全身麻醉)、手術(shù)時(shí)間(≤120 min,>120 min)、手術(shù)體位(仰臥位,俯臥位,側(cè)臥位)、骨折部位(上肢及鎖骨部位,下肢部位,骨盆部位)、內(nèi)植物類型(克氏針或空心釘,鋼板,髓內(nèi)針)、抗生素使用(未用,使用)、手術(shù)切口類型(Ⅰ類,Ⅱ類,Ⅲ類),其余計(jì)量資料按照實(shí)際數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2.1 一般資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果 所有納入的創(chuàng)傷骨折患者中DVT高風(fēng)險(xiǎn)組共35例(33.02%),年齡18~83歲,平均(43.74±17.09)歲;其中女17例(48.57%),平均年齡(46.47±18.90)歲;男18例(51.43%),平均年齡(41.17±15.27)歲;D-二聚體值508~2 544 μg/L,平均值(890±411)μg/L。DVT低風(fēng)險(xiǎn)組共71例(66.98%),年齡18~83歲,平均(42.80±18.50)歲;其中女21例(29.58%),平均年齡(52.10±20.86)歲;男50例(70.42%),平均年齡(38.90±16.09)歲;D-二聚體值9~470 μg/L,平均值(172±141)μg/L。
2.2 DVT風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示:患者骨折部位,術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù),術(shù)中麻醉方式、出血量、補(bǔ)液量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表1~2)。
表1 DVT風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果(計(jì)量資料)
表2 DVT風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果(計(jì)數(shù)資料)
2.3 DVT風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 將單因素分析中P<0.05的指標(biāo)納入Logistic回歸模型,其中將術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常:4.5×1012/L~5.5×1012/L;紅細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低:<4.5×1012/L;紅細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高:>5.5×1012/L)、麻醉方式(區(qū)域神經(jīng)阻滯,椎管內(nèi)麻醉,全身麻醉)、骨折部位(上肢及鎖骨部位,下肢部位,骨盆部位)三個(gè)指標(biāo)設(shè)啞變量。結(jié)果顯示:下肢骨折(P=0.044,OR=6.552,95% CI為1.051~40.857)、術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高(P=0.006,OR=14.259,95% CI為2.118~96.018)、椎管內(nèi)麻醉(P=0.010,OR=7.292,95% CI為1.612~32.989)、全身麻醉(P=0.006,OR=8.034,95% CI為1.799~35.875),4個(gè)指標(biāo)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。
表3 DVT風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果
3.1 創(chuàng)傷骨折患者骨折部位對(duì)DVT風(fēng)險(xiǎn)的影響 本研究單因素分析發(fā)現(xiàn),下肢骨折(46.30%)和骨盆骨折(66.67%)患者DVT高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率顯著高于上肢骨折患者(5.00%),多因素分析顯示下肢骨折患者DVT高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率接近上肢骨折患者的7倍(OR=6.552)。而有文獻(xiàn)報(bào)道[8],下肢骨折是引起DVT的危險(xiǎn)因素。中華醫(yī)學(xué)會(huì)2016年發(fā)表的《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》意見(jiàn)表明[1]:“下肢骨折”、“骨盆骨折”項(xiàng)目在評(píng)估DVT的發(fā)生中占5分,達(dá)到最高分值,是其發(fā)生的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素。因此,以上研究提示,在圍手術(shù)期評(píng)估骨折患者DVT風(fēng)險(xiǎn)大小,需要密切關(guān)注下肢骨折、骨盆骨折患者,以期早發(fā)現(xiàn)DVT的癥狀,及時(shí)處理,減少不良事件發(fā)生。
3.2 創(chuàng)傷骨折患者術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)DVT風(fēng)險(xiǎn)的影響 本研究單因素分析顯示,術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>5.5×1012/L的創(chuàng)傷骨折患者DVT高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率(72.22%)明顯高于紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常的患者(11.11%)。而多因素分析進(jìn)一步顯示,術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>5.5×1012/L的患者DVT高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率是術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正?;颊甙l(fā)生率的14倍(OR=14.259)。有文獻(xiàn)報(bào)道[9-11],紅細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高能夠引起機(jī)體血液黏稠度增高,一方面通過(guò)促進(jìn)血小板向血管內(nèi)皮聚集,增加血小板與血栓的相互作用,增強(qiáng)血小板的黏附和活化,另一方面能夠促進(jìn)凝血酶增殖以及纖維蛋白沉積,進(jìn)而增加DVT的風(fēng)險(xiǎn)。綜合以上研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于創(chuàng)傷骨折患者,關(guān)注患者術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的高低,采取針對(duì)措施對(duì)降低DVT風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。
3.3 創(chuàng)傷骨折患者術(shù)中麻醉方式對(duì)DVT風(fēng)險(xiǎn)的影響 通過(guò)對(duì)比兩組患者的麻醉方式發(fā)現(xiàn),椎管內(nèi)麻醉(47.83%)以及全身麻醉(67.86%)患者的DVT高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯高于區(qū)域神經(jīng)阻滯(9.09%),而多因素分析進(jìn)一步顯示,椎管內(nèi)麻醉患者DVT高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率是區(qū)域神經(jīng)阻滯患者的7倍(OR=7.292),全身麻醉患者的發(fā)生率達(dá)到區(qū)域神經(jīng)阻滯的8倍(OR=8.034)。而有文獻(xiàn)報(bào)道[12-13],椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉后機(jī)體組織因子、纖溶酶原激活物抑制因子顯著升高,能夠引起患者血液黏度增高,并出現(xiàn)高凝低纖溶狀態(tài),進(jìn)而導(dǎo)致DVT的形成。以上研究提示,對(duì)于創(chuàng)傷骨折患者盡可能選擇區(qū)域神經(jīng)阻滯以降低DVT的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)也要關(guān)注椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉患者肢體血液循環(huán)情況,警惕DVT的發(fā)生。
總之,創(chuàng)傷骨科患者術(shù)中引起DVT高風(fēng)險(xiǎn)的因素很多,本研究發(fā)現(xiàn),患者下肢骨折、術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高、術(shù)中選擇椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉是手術(shù)過(guò)程中引起DVT高風(fēng)險(xiǎn)的主要危險(xiǎn)因素,值得醫(yī)護(hù)人員在術(shù)中給予及時(shí)的關(guān)注。由于條件限制,本研究也存在一些不足,我們是根據(jù)美國(guó)2018年血液病醫(yī)學(xué)會(huì)靜脈血栓管理指南意見(jiàn),通過(guò)患者術(shù)后3 d D-二聚體值判斷DVT風(fēng)險(xiǎn)大小,沒(méi)有通過(guò)靜脈照影或多普勒彩超明確診斷DVT的發(fā)生,因此在以后的研究中值得再進(jìn)一步完善。