全髖關(guān)節(jié)置換治療髖臼骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

柏翰林，向超，陳騫，陳路，蔚芃

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，四川 南充 637000)

髖臼骨折是復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，易發(fā)生于涉及高能量鈍性創(chuàng)傷的青年患者和在骨質(zhì)疏松背景下低能量損傷的老年骨質(zhì)疏松患者[1]。但即使關(guān)節(jié)面幾乎到達(dá)解剖復(fù)位，術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率也高達(dá)20%～30%[2]。引起的因素有：骨折復(fù)位不良、關(guān)節(jié)軟骨受損、內(nèi)固定物進(jìn)入關(guān)節(jié)等，其中骨折的復(fù)位不良是主要因素[3]。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎多伴髖關(guān)節(jié)的疼痛和功能障礙，使得關(guān)節(jié)功能喪失。為了更好地了解全髖關(guān)節(jié)置換(total hip replacement，THA)治療髖臼骨折術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，選擇本院2010年7月至2014年7月收治的該類(lèi)患者24例(24髖)，行THA治療，經(jīng)定期隨訪，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例，男16例，女8例；年齡22～65歲，平均(35.80±9.62)歲；左14例，右10例。受傷機(jī)制：車(chē)禍傷17例，高處墜落傷4例，重物壓砸傷3例。骨折Letournel & Judet[4]分型，前柱骨折4例，后壁并后柱骨折6例，橫形骨折5例，橫形并后壁骨折4例，“T”形骨折2例，雙柱骨折3例。內(nèi)固定手術(shù)入路：前側(cè)入路4例，后側(cè)入路14例，混合入路6例。異位骨化Brooker分型[5]，內(nèi)固定術(shù)后2例出現(xiàn)I型異位骨化，3例出現(xiàn)Ⅱ型異位骨化，余19例未出現(xiàn)異位骨化。髖臼骨缺損Paprosky分型[6]，ⅡA型17例，ⅡB型5例，ⅡC型2例。內(nèi)固定手術(shù)與THA相隔3～110個(gè)月，平均(49.00±4.87)個(gè)月。臨床表現(xiàn)為：不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、跛行、下肢短縮等癥狀。影像學(xué)檢查證實(shí)為內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其中5例伴有股骨頭壞死，3例合并關(guān)節(jié)半脫位。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行髖部X線和髖關(guān)節(jié)CT及三維重建檢查，入院查血常規(guī)、生化指標(biāo)、血沉、C反應(yīng)蛋白、白介素-6等指標(biāo)。術(shù)前全部病例經(jīng)查體、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、ECT、髖關(guān)節(jié)穿刺、術(shù)中冰凍切片(多點(diǎn))等排除髖關(guān)節(jié)感染。術(shù)前需完善相關(guān)檢查排除感染及評(píng)估：(1)骨折的定位；(2)骨缺損的定位及程度；(3)是否需要植骨及方式；(4)患者的骨質(zhì)條件；(5)雙下肢長(zhǎng)度差異；(6)異位骨化程度；(7)髖臼的重建方式及假體的選擇。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)入路均采用后外側(cè)入路。術(shù)中適當(dāng)松懈，去除骨贅及瘢痕，盡量顯露坐骨神經(jīng)，避免神經(jīng)被牽拉和壓迫，防止損傷坐骨神經(jīng)[7]。根據(jù)骨缺損的范圍決定處理方式；適當(dāng)處理異位骨化及內(nèi)固定物。摩擦界面可選擇陶對(duì)陶或陶對(duì)聚乙烯，臼杯外展角為40°～45°，前傾角為15°～20°(若摩擦界面為陶對(duì)陶則可適當(dāng)增加前傾角，預(yù)防脫位)，股骨柄保持約15°前傾角。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、抗凝，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，適當(dāng)功能鍛煉。術(shù)后第1天起口服吲哚美辛并持續(xù)8周以防止異位骨化發(fā)生。24例患者中，3例患者髖臼進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨，該類(lèi)患者假體初始穩(wěn)定性差，故患肢需不負(fù)重活動(dòng)6周，6周后植骨穩(wěn)定，臼杯骨長(zhǎng)入方可部分負(fù)重，完全負(fù)重時(shí)間需根據(jù)植骨情況而定，其余患者2～3 d開(kāi)始完全負(fù)重活動(dòng)。

1.5 療效評(píng)定 包括術(shù)前和末次隨訪時(shí)Harris[8]評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、影像學(xué)檢查及末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能。影像學(xué)評(píng)估內(nèi)容包括假體壓配效果以及假體生物學(xué)固定效果[9]，按照Engh固定/穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)[10]評(píng)定，異位骨化采用Brooker分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度與術(shù)前比較。

2 結(jié) 果

2.1 臨床功能評(píng)價(jià) 24例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間67～136 min，平均(101±7)min；術(shù)中出血量110～410 mL，平均(200±30)mL；術(shù)后引流量50～305 mL，平均(160±45)mL；術(shù)后輸血量0～3 U，平均(1.54±1.3)U。24例患者未出現(xiàn)術(shù)后感染、血管損傷、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。1例出現(xiàn)醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)背伸功能減弱，經(jīng)口服甲鈷胺等藥物及針灸半年后恢復(fù)。2例患者術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓，分別為脛后靜脈及小腿肌間靜脈血栓，經(jīng)抗凝治療后癥狀消失。2例發(fā)生異位骨化，根據(jù)Brooker分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ、Ⅱ級(jí)各1例，2例患者均無(wú)臨床癥狀，未處理。所有病例至末次隨訪時(shí)未出現(xiàn)假體松動(dòng)、感染等需要翻修的情況。24例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～37個(gè)月，平均(26.2±8.7)個(gè)月。末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分為78～93分，平均(86.7±4.64)分。其中>80分22例，優(yōu)良率達(dá)到91.7%，與術(shù)前(42.7±5.92)分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-29.19，P<0.05)，髖關(guān)節(jié)功能得到明顯改善。末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分0～3分、平均(1.58±0.72)分，與術(shù)前6～10分、平均(8.0±1.08)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=24.42，P<0.05)。

2.2 影像學(xué)檢查評(píng)價(jià) 末次隨訪時(shí)，假體的位置和假體同周?chē)恼９琴|(zhì)連接較好，沒(méi)有感染、假體下沉及松動(dòng)等征象發(fā)生。進(jìn)行植骨的位置愈合良好，無(wú)吸收、溶解等現(xiàn)象。內(nèi)固定螺釘無(wú)松動(dòng)。

2.3 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 末次隨訪時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 術(shù)前與末次隨訪髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較

2.4 典型病例 22歲男性患者，因車(chē)禍傷入院。入院診斷：(1)左側(cè)髖臼骨折(Letournel & Judet分型：雙柱骨折)；(2)雙側(cè)恥骨上下支骨折；(3)右側(cè)坐骨支骨折；(4)骶骨骨折(Denis分型：Ⅱ型)；(5)左側(cè)坐骨神經(jīng)損傷；(6)重度貧血。行髂前上棘骨盆外支架臨時(shí)穩(wěn)定前環(huán)骨折，外固定后第6天經(jīng)髂腹股溝入路聯(lián)合Kocher-Langenbeck入路行雙柱骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月左髖出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎合并股骨頭壞死，二次手術(shù)行THA，術(shù)后假體位置良好，術(shù)后24個(gè)月隨訪人工髖關(guān)節(jié)功能良好(見(jiàn)圖1～5)。

3 討 論

髖臼骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形、下肢短縮、跛行等癥狀，影響患者的生存質(zhì)量[11]。內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，下肢短縮明顯，X線提示關(guān)節(jié)間隙狹窄消失或股骨頭壞死塌陷，影響生活及工作，均有手術(shù)指證[12]。以下是24例病例治療過(guò)程中的心得與體會(huì)。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)完善相應(yīng)的影像學(xué)檢查，包括骨盆片、股骨全長(zhǎng)正側(cè)位片、CT二維及三維重建等，根據(jù)檢查結(jié)果，初步選擇假體類(lèi)型、摩擦界面、型號(hào)；判斷髖臼側(cè)骨缺損情況，是否需要進(jìn)行重建及方式；術(shù)前需排除感染，完善血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白介素-6、髖關(guān)節(jié)反復(fù)穿刺等相關(guān)檢查。若存在感染需先選用敏感抗生素治療，必要時(shí)行清創(chuàng)、抗生素骨水泥間隔器植入，感染控制后二期行THA。

圖1 X線片示髂前上棘骨盆外支架臨時(shí)穩(wěn)定前環(huán)骨折

圖2 內(nèi)固定術(shù)后1個(gè)月X線片示關(guān)節(jié)間隙基本正常，股骨頭形態(tài)良好

圖3 術(shù)后6個(gè)月X線片示左側(cè)髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎合并股骨頭壞死

圖4 THA術(shù)后6個(gè)月X線片示假體位置良好，無(wú)假體下沉、松動(dòng)等并發(fā)癥

圖5 術(shù)后24個(gè)月X線片示假體位置良好

3.2 手術(shù)入路 手術(shù)入路的選擇要綜合考慮：(1)初次內(nèi)固定入路；(2)內(nèi)固定物的位置；(3)異位骨化程度及位置；(4)骨缺損處理方案；(5)是否合并坐骨神經(jīng)損傷等。本組均采用后外側(cè)入路，優(yōu)勢(shì)在于：較好地顯露髖臼，利于后壁植骨重建，容易把握假體安置位置。但若存在骨折嚴(yán)重畸形愈合、骨不連、嚴(yán)重異位骨化等情況，則需根據(jù)具體情況采取合適的入路。

3.3 內(nèi)固定物的處理 目前對(duì)于內(nèi)固定物的處理存在爭(zhēng)議。內(nèi)固定物留在體內(nèi)，易磨損、腐蝕、出現(xiàn)化學(xué)反應(yīng)，引起坐骨神經(jīng)痛等并發(fā)癥[13]。如與假體接觸，可能導(dǎo)致假體不穩(wěn)，甚至松動(dòng)。當(dāng)內(nèi)固定物不影響髖臼磨削和假體安裝時(shí)，可不予取出[14]。我們的經(jīng)驗(yàn)是：若內(nèi)固定物位于后方，通常其會(huì)影響髖臼磨削和假體安裝，可直接通過(guò)后外側(cè)入路一并取出，若螺釘取出困難，可以使用高速磨鉆將螺釘反向打磨至深處，也可使用高扭矩的動(dòng)力系統(tǒng)配合新的髖臼銼將螺釘削平，再加以適當(dāng)自體骨顆粒壓緊覆蓋；若內(nèi)固定物位于前方，則不建議取出，以免引起出血過(guò)多、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等問(wèn)題。本組4例術(shù)中取出部分內(nèi)固定物。

3.4 異位骨化的處理 異位骨化發(fā)生的原因尚未明確，可能與術(shù)中骨膜剝離范圍、軟組織損傷程度重、內(nèi)固定的取出有關(guān)[15]。Brooker Ⅰ、Ⅱ型可不予以特殊處理；Brooker Ⅲ、Ⅳ型骨化組織需進(jìn)行切除(BrookerⅢ、Ⅳ型骨化組織與正常骨組織無(wú)法區(qū)別，切除較困難，可將內(nèi)固定物可以作為界線，以此區(qū)分骨化組織和正常骨組織)。對(duì)異位骨化的預(yù)防比較公認(rèn)的方法是放射治療以及服用吲哚美辛[16]，通過(guò)阻止前列腺素的合成，抑制間充質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化[17]。異位骨化重在預(yù)防，應(yīng)盡量減少手術(shù)時(shí)間，大量沖洗傷口，減少創(chuàng)傷[18]。

3.5 髖臼重建與假體選擇 該類(lèi)患者往往伴有髖臼骨折的畸形愈合及髖臼的中心性缺損，故髖臼的重建是手術(shù)成功的關(guān)鍵。重建髖臼原則是恢復(fù)骨量和髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，重建骨盆環(huán)及髖臼的連續(xù)性，確保人工臼面有足夠骨性覆蓋，并盡量增加關(guān)節(jié)的負(fù)重面積[19-20]。

腔隙型骨缺損：如果骨缺損<25 mm，選擇自體顆粒骨植入；若缺損>25 mm，則需要結(jié)構(gòu)性植骨；若缺損已影響髖臼假體的穩(wěn)定性，可選擇超大髖臼杯或髖臼加強(qiáng)環(huán)重建髖臼。節(jié)段型骨缺損：若只涉及小部分髖臼緣，未影響假體的穩(wěn)定性，可不予處理；若涉及髖臼頂或內(nèi)壁較大部分，影響髖臼杯穩(wěn)定性時(shí)，需結(jié)構(gòu)性植骨(可選擇自體股骨頭、自體髂骨、同種異體骨、鉭金屬墊塊等)?；旌闲凸侨睋p：少數(shù)髖臼上方合并了前方或后方的節(jié)段型缺損，可選擇組配式顆粒骨聯(lián)合鈦網(wǎng)、鉭金屬翻修杯等方式來(lái)重建。3D打印技術(shù)能根據(jù)患者的個(gè)體情況設(shè)計(jì)假體的大小及形狀，通過(guò)更為詳細(xì)的術(shù)前設(shè)計(jì)來(lái)減少手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[21]。本組24髖髖臼采用非骨水泥型金屬杯臼重建20例；14髖進(jìn)行植骨，其中結(jié)構(gòu)性植骨3例(均為自體髂骨)，顆粒打壓植骨7例，加強(qiáng)環(huán)配合松質(zhì)骨植骨4例。

假體的選擇需要根據(jù)患者的骨質(zhì)、年齡、骨缺損情況及植骨方法等綜合考慮[22]。近年來(lái)非骨水泥假體髖臼重建治療內(nèi)固定失敗的髖臼骨折取得了較好的臨床效果，但我們認(rèn)為該類(lèi)患者因髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)量低，導(dǎo)致患肢骨質(zhì)條件差，術(shù)中松質(zhì)骨極易被壓緊且難以回復(fù)，從而不能提供良好的壓配力[23]，所以當(dāng)患肢存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重骨盆不連續(xù)、嚴(yán)重節(jié)段性骨缺損時(shí)，需要考慮使用骨水泥假體，其余情況可選擇非骨水泥型金屬臼杯重建髖臼。

3.6 下肢長(zhǎng)度的恢復(fù) 國(guó)外文獻(xiàn)[24]報(bào)道THA術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)的發(fā)生率約16%，其差異超過(guò)1.5 cm便會(huì)引起跛行及坐骨神經(jīng)痛等癥狀。國(guó)內(nèi)研究表明[25]，術(shù)后股骨頸的短縮會(huì)降低外展肌力臂，從而導(dǎo)致外展肌無(wú)力，引起不同程度的跛行。長(zhǎng)時(shí)間的下肢短縮會(huì)引起步態(tài)畸形、骨盆傾斜及髖腰綜合征的發(fā)生[26]，故手術(shù)應(yīng)盡量恢復(fù)患者下肢的長(zhǎng)度，矯正患肢因短縮而產(chǎn)生的畸形步態(tài)。

THA治療該類(lèi)疾病可以改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。但充分準(zhǔn)備、精細(xì)操作及正確的髖臼重建方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究的不足之處：病例數(shù)相對(duì)較少，且隨訪時(shí)間較短，尚需積累更多病例，遠(yuǎn)期效果需要更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來(lái)證實(shí)。