卵巢癌術(shù)后孤立性脾臟轉(zhuǎn)移一例

王守乾，李昌旭，任雪康，唐朝輝，王英超

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外二科，吉林 長春 130000）

非血液系統(tǒng)的惡性腫瘤很少發(fā)生脾臟轉(zhuǎn)移，其中以乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌和黑素瘤較多見，而卵巢癌術(shù)后發(fā)生孤立性脾臟轉(zhuǎn)移極其罕見。絕大多數(shù)的卵巢癌術(shù)后孤立性脾轉(zhuǎn)移的患者沒有癥狀，也沒有相關(guān)特異性影像學(xué)表現(xiàn)，雖然腫瘤標(biāo)志物CA125可用于輔助診斷該病，最終確切診斷需依賴病理組織學(xué)和免疫組織化學(xué)，需要與脾淋巴管瘤、脾囊腫、脾淋巴瘤、脾膿腫等相鑒別。在治療方面首選手術(shù)切除，術(shù)后可輔以化療?，F(xiàn)就吉林大學(xué)第一醫(yī)院收治的一例卵巢癌術(shù)后孤立性脾轉(zhuǎn)移的病例報(bào)道如下，以增強(qiáng)我們對(duì)這種罕見脾臟疾病的認(rèn)識(shí)，同時(shí)提醒我們對(duì)卵巢癌術(shù)后的患者要定期密切隨訪，警惕脾臟轉(zhuǎn)移。

病例

患者女性，57歲，因檢查發(fā)現(xiàn)脾臟占位性病變3天入院。既往史：4年前因卵巢癌行根治性手術(shù)。查體：下腹部可見一長約15 cm手術(shù)瘢痕。輔助檢查：腹部、盆腔多排CT平掃+三期增強(qiáng)（見圖1）提示：脾臟內(nèi)見兩枚不規(guī)則形囊樣低密度影，最長徑約6.7～7.3 cm，部分囊壁不均勻增厚，囊壁輕度強(qiáng)化。腫瘤標(biāo)志物：CA125 385.32 U/mL。臨床診斷：脾臟占位性病變。行開腹脾切除術(shù)，術(shù)中見腹腔重度粘連，下腹部為著，分離粘連。婦科術(shù)中會(huì)診協(xié)助探查，未見其余部位轉(zhuǎn)移，遂行脾臟切除。術(shù)后大體圖像（圖2）、病理及免疫組化（圖3），其中CK-7、p16、PAX-8為卵巢癌相對(duì)特異性免疫組化（見圖2～3），結(jié)合病史診斷為卵巢高級(jí)別漿液性癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后于婦科規(guī)律化療3個(gè)療程，出院后于我科門診及婦科門診隨訪3個(gè)月，未見轉(zhuǎn)移。

圖1 腹部增強(qiáng)CT：脾臟內(nèi)見兩枚不規(guī)則形囊樣低密度影，最長徑分別為6.7 cm、7.3 cm，部分囊壁不均勻增厚，囊壁輕度強(qiáng)化。

圖2 脾臟大體標(biāo)本：表面光滑，被膜完整，切面見2個(gè)相連囊腔，最長徑6.5 cm、4.5 cm，較大囊腔內(nèi)壁光滑，內(nèi)容血性液體，較小囊腔緊鄰脾門，內(nèi)壁局部粗糙，附細(xì)乳頭樣隆起，體積約3.5 cm×3.0 cm×1.2 cm。

討論

卵巢癌術(shù)后發(fā)生脾臟轉(zhuǎn)移極其罕見，其原因可能有[1-3]：（1）脾臟含有抗腫瘤細(xì)胞活性的高濃度淋巴因子；（2）從腹腔干分支的脾動(dòng)脈形成的銳角防止大塊腫瘤細(xì)胞進(jìn)入脾臟；（3）脾臟的微環(huán)境可能阻礙微轉(zhuǎn)移灶的生長。目前有關(guān)卵巢癌術(shù)后發(fā)生脾臟轉(zhuǎn)移的機(jī)制尚不明確，有文獻(xiàn)指出可能與脾臟自身的免疫作用有關(guān)[4]。臨床上，卵巢癌術(shù)后脾轉(zhuǎn)移可有發(fā)熱、體重下降、惡心、腹痛等癥狀，但大多數(shù)患者是無癥狀的[4]，本例患者也無任何癥狀。卵巢癌術(shù)后考慮脾轉(zhuǎn)移的患者可常規(guī)選擇腹部CT、MRI或彩超進(jìn)行檢查，但目前尚無這種病的相關(guān)特異性影像學(xué)報(bào)道[5-7]。值得一提的是血清CA125升高可用于診斷卵巢癌術(shù)后脾轉(zhuǎn)移[8]，本例CA125亦高于正常水平。卵巢癌術(shù)后孤立性脾轉(zhuǎn)移的初步診斷可結(jié)合患者的既往病史、影像學(xué)檢查及血清CA125，但最終診斷需依靠組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)，卵巢高級(jí)別漿液性癌相對(duì)特異性的免疫組化有p16、CK7、PAX8[9-10]，本例p16、CK7、PAX8均呈陽性。在鑒別診斷方面，主要應(yīng)當(dāng)與以下疾病相鑒別：（1）脾淋巴管瘤[11]：囊內(nèi)容物多為淡黃色清亮液體，而本病囊內(nèi)容物為血性液體，另外脾淋巴管瘤免疫組化p16、CK7、PAX8均為陰性，并且脾淋巴管瘤增強(qiáng)CT的增強(qiáng)模式可呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，而本病增強(qiáng)CT無漸進(jìn)性強(qiáng)化。（2）脾囊腫[12]：囊內(nèi)容物多為黃褐色渾濁液體，彩超多表現(xiàn)為內(nèi)部呈液性無回聲或低回聲區(qū)囊性表現(xiàn)， CT多表現(xiàn)為圓形或類圓形的低密度影，邊界清晰，增強(qiáng)掃描多無強(qiáng)化表現(xiàn)，免疫組化p16、CK7、PAX8亦均為陰性。（3）脾淋巴瘤[13-14]：脾淋巴瘤為乏血供腫瘤，動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化程度減低，呈輕度強(qiáng)化或無強(qiáng)化，免疫組化CD20、CD79a、Pax-5、bcl-2、IgM可呈陽性，但p16、CK7、PAX8均為陰性。（4）脾膿腫[15]：患者多有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、左上腹疼痛或左季肋區(qū)叩痛、脾大，降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比及計(jì)數(shù)等均有升高，結(jié)合腹部CT或彩超一般均可明確診斷。隨著腹腔鏡技術(shù)在腹部手術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡脾切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，已成為脾切除術(shù)的首選。所以卵巢癌術(shù)后孤立性脾轉(zhuǎn)移的治療首選腹腔鏡脾切除術(shù)，另外術(shù)后可輔以化療，鉑類化療藥聯(lián)合紫杉醇是卵巢癌術(shù)后常用的化療方案，并且化療效果較好[4，16-17]。

圖3 術(shù)后組織病理和免疫組化

本例患者為老年女性，既往曾行卵巢癌根治性手術(shù)，無明顯臨床癥狀，但CA125明顯高于正常，雖然以上諸多因素均和卵巢癌術(shù)后脾臟轉(zhuǎn)移相關(guān)，但術(shù)前我們并未考慮到卵巢癌術(shù)后孤立性脾轉(zhuǎn)移的情況，因?yàn)榛颊呗殉舶┬g(shù)后時(shí)間較久，約4年，且卵巢癌術(shù)后孤立性脾轉(zhuǎn)移的病例非常罕見，本例為我中心第一例，所以我們對(duì)卵巢癌術(shù)后的患者定期密切隨訪，當(dāng)遇到有脾臟占位術(shù)前診斷不明的時(shí)候，應(yīng)該能想到本病。