損傷控制理念在急性梗阻性化膿性膽管炎中的應(yīng)用體會

向飛，李付磊，琚然，劉平，王金漢

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院 普通外科，江蘇 南京 211100；2.滁州市第一人民醫(yī)院 急診外科，安徽滁州 239000）

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是一種常見的膽道外科急危重癥，病情進(jìn)展迅速，可短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為感染性休克和多器官功能衰竭，對于未行外科減壓手術(shù)的患者，報(bào)道病死率高達(dá)11%～37%[1-2]。外科膽道減壓、手術(shù)引流是減少毒素吸收、改善預(yù)后的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道有效的減壓引流手術(shù)可將病死率降低至4.76%～8.00%[3-4]。然而常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷較大，對于高齡患者仍然具有較大的手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)。損傷控制理念是一種最早應(yīng)用于戰(zhàn)傷救治的外科理論，主要包括三個(gè)階段：早期簡化微創(chuàng)手術(shù)、ICU復(fù)蘇治療、計(jì)劃性再次手術(shù)。隨著其在戰(zhàn)傷急救的實(shí)用性和有效性的驗(yàn)證，已被越來越多地應(yīng)用在其他外科急危重癥疾病的診治當(dāng)中[5-6]。我科自2015年10月至2019年5月將損傷控制理念及技術(shù)方法應(yīng)用于73例AOSC的外科治療，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組73例，其中男41例，女32例，年齡29～88歲，中位及四分位年齡62（36，80）歲。其中單純膽總管結(jié)石39例，肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石20例，肝門部膽管癌2例，胰頭癌3例，壺腹部腫瘤2例，十二指腸乳頭腫瘤4例，膽總管下段腫瘤3例。合并肝硬化5例，急性胰腺炎6例，膽囊炎15例，高血壓17例，糖尿病8例，冠心病或心率失常5例，肝膿腫1例。本組治療前體溫＜36 ℃或＞39 ℃者34例，凝血功能紊亂24例，代謝性酸中毒8例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者臨床表現(xiàn)均需符合AOSC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：上腹部疼痛、皮膚鞏膜黃染、高熱或低體溫（體溫＞38.5℃或＜36 ℃，呼吸＞20次/min，脈搏＞90次/min，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L等全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)），并伴有休克及神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)（如表情淡漠、嗜睡、昏迷等）[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已發(fā)生單個(gè)或多個(gè)器官急性功能衰竭（如急性呼衰、腎衰、心衰、肝衰竭、DIC等）；（2）門靜脈高壓伴嚴(yán)重食管靜脈曲張，腹水、肝功能Child C級；（3）凝血疾病患者；（4）既往腹部手術(shù)史致解剖結(jié)構(gòu)重建無法行手術(shù)治療（如肝切除術(shù)、胃腸吻合術(shù)、膽腸吻合術(shù)等）；（5）病情復(fù)雜，估計(jì)手術(shù)短時(shí)間內(nèi)無法結(jié)束的其他情況。

1.2 治療方法

所有患者入科后均予以完善血常規(guī)、生化常規(guī)、血?dú)夥治觥⒛笜?biāo)、心電圖等檢驗(yàn)檢查，急診B超或CT明確膽管炎病因。同時(shí)監(jiān)測生命體征，抗感染、抗休克治療。

評估手術(shù)指征，聯(lián)合介入科、消化內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)同診治。根據(jù)日本2013年東京指南[8]針對AOSC推薦的三種手術(shù)方式：即外科手術(shù)、經(jīng)皮肝膽道外引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）、消化內(nèi)鏡治療，依據(jù)致AOSC的不同病因合理選擇最適宜以及最簡單快捷的第一階段損傷控制外科干預(yù)方式。對于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張顯著，肝外膽管呈結(jié)石充滿型患者首選PTCD；對于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不明顯，肝外膽管結(jié)石較多，直徑較大者，首選腹腔鏡下膽總管切開減壓、膽道鏡取石、T管引流，此種干預(yù)措施不強(qiáng)求取盡所有結(jié)石，力求縮短手術(shù)時(shí)間，保持膿性膽汁引流通暢即可。對于結(jié)石數(shù)量少，直徑較小的或者多發(fā)性小結(jié)石首選內(nèi)鏡下治療。對于因腫瘤引起梗阻導(dǎo)致的化膿性膽管炎根據(jù)情況施行PTCD或者內(nèi)鏡治療，具體手術(shù)方式見表1。

表1 73例AOSC患者兩階段治療方式

第一階段損傷控制性簡化手術(shù)結(jié)束后，立即進(jìn)行第二階段的重癥監(jiān)護(hù)治療。包括積極的液體復(fù)蘇，抗休克，抗感染，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，監(jiān)測生命體征，必要時(shí)予以呼吸機(jī)輔助呼吸。具體治療方法為首先建立靜脈通道，對于毒血癥為主，休克癥狀輕的患者單純建立外周靜脈通道，膿毒血癥伴明顯感染性休克的患者建立中心靜脈通道?？垢腥荆鶕?jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，使用喹諾酮類（莫西沙星）或加β內(nèi)酰氨酶抑制劑的三代頭孢菌素足量抗感染治療，然后根據(jù)膿液培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素。補(bǔ)充血容量，根據(jù)患者血壓及尿量補(bǔ)充血容量，盡量使患者收縮壓維持在90 mmHg以上。

經(jīng)過二階段充分的重癥監(jiān)護(hù)治療后，患者一般情況好轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定，評估患者可耐受大型手術(shù)或手術(shù)時(shí)間較長的其他手術(shù)時(shí)，擇期進(jìn)行損傷控制性二期確定性手術(shù)治療（見表1），如取凈殘余結(jié)石、解除狹窄、切除腫瘤等，以期完全解除造成梗阻的病因。具體手術(shù)方法為：對于肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，若一期手術(shù)后殘留較多較大結(jié)石，首選經(jīng)T管竇道鈥激光碎石取石，若合并膽管狹窄，則行膽腸吻合術(shù)；部分肝內(nèi)膽管結(jié)石患者合并肝葉萎縮，行切除萎縮肝葉為主的手術(shù)；對于膽總管內(nèi)殘留細(xì)小結(jié)石者，首選內(nèi)鏡下取石。對于膽管癌、胰腺癌、壺腹部及十二指腸腫瘤患者，若一期術(shù)后判斷可行根治性手術(shù)，則行以胰十二指腸切除術(shù)為主的手術(shù)，部分患者無根治性手術(shù)機(jī)會，以放置PTCD引流管，或膽道支架以及姑息性手術(shù)為主，旨在減黃，解除壓迫，通暢引流。

2 結(jié)果

73例中47例行腹腔鏡膽總管切開減壓+膽道鏡取石+T管引流，13例行PTCD手術(shù)，13例行ERCP手術(shù)。一階段干預(yù)治愈19例：經(jīng)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治愈17例，經(jīng)內(nèi)鏡取石手術(shù)治愈2例。一階段干預(yù)后死亡5例，病死率6.8%，其中4例為肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，3例行腹腔鏡手術(shù)，1例行PTCD手術(shù)，均于ICU復(fù)蘇過程中出現(xiàn)不可逆的感染性休克，多臟器功能衰竭而死亡；另1例為肝門部膽管癌患者，入院時(shí)已出現(xiàn)高熱、昏迷，行PTCD術(shù)后仍因呼吸功能衰竭而死亡。一階段術(shù)后肺部感染4例，膽漏3例，腎功能不全3例，心功能不全2例，消化道應(yīng)激性潰瘍出血1例，均予相應(yīng)對癥治療后痊愈。21例一階段干預(yù)后未行二次手術(shù)：肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者8例，單純膽總管結(jié)石患者8例，惡性腫瘤患者5例。二期確定性手術(shù)治療28例，術(shù)后切口感染2例，膽漏2例，膽道出血1例，術(shù)后短期無死亡病例。

3 討論

損傷控制理念是關(guān)于外科急危重癥的一種新的救治理念，主張?jiān)谔幚砭o急、復(fù)雜外科問題時(shí)應(yīng)權(quán)衡輕重緩急，采取分階段、升階梯的治療方法，當(dāng)患者處于生理極限狀態(tài)時(shí)先進(jìn)行以搶救和保存患者生命為目的的簡單、有效治療或手術(shù)，隨后進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇治療，待患者渡過急性反應(yīng)期，病情趨于穩(wěn)定后，再實(shí)施有效的確定性手術(shù)。其目的是為了減輕因手術(shù)和麻醉而引起的額外創(chuàng)傷，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的存活率。

AOSC作為膽道系統(tǒng)疾病的急危重癥，其死亡率高居膽道疾病的首位。及時(shí)膽道減壓、膽汁引流是治療的關(guān)鍵。既往一期切開減壓引流合并腫瘤切除或取盡結(jié)石的觀念已被臨床所擯棄。簡化的、迅速的損傷控制性手術(shù)更能提高患者的生存率，相較傳統(tǒng)的一期手術(shù)，能顯著降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后恢復(fù)[9]。

本組73例AOSC的主要病因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石（59/73）和腫瘤（14/73）。其中針對膽總管結(jié)石導(dǎo)致的梗阻較多的采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療（47例），主要由于部分肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者不適合行PTCD，對于膽總管內(nèi)大量致密結(jié)石患者內(nèi)鏡下置管引流存在一定困難。腹腔鏡手術(shù)力求將鏡下可見的大塊結(jié)石取凈，放置T管，保證可充分引流為主，對于合并肝內(nèi)膽管結(jié)石或結(jié)石細(xì)小，取石需要花費(fèi)時(shí)間長者則不做過多干預(yù)，力求節(jié)省手術(shù)時(shí)間。二期確定性手術(shù)治療以經(jīng)T管竇道取石為主，通過膽道硬鏡、軟鏡的聯(lián)合應(yīng)用，一般可將結(jié)石取凈，手術(shù)安全性大大提高。

本組14例惡性腫瘤繼發(fā)化膿性膽管炎患者，5例行PTCD，9例行ERCP內(nèi)鏡下引流。對于惡性腫瘤合并梗阻性黃疸術(shù)前減黃尚無統(tǒng)一意見[10-11]。然而當(dāng)梗阻性黃疸并發(fā)細(xì)菌感染繼發(fā)化膿性膽管炎時(shí)，進(jìn)行腫瘤切除手術(shù)具有一定危險(xiǎn)性。Ribero等[12]經(jīng)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前膽管炎是肝門部膽管癌患者術(shù)后肝功能衰竭相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前膽道引流有利于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率。許軍等[13]發(fā)現(xiàn)惡性膽道梗阻伴化膿性膽管炎如術(shù)前不經(jīng)減黃引流，減輕膽管炎癥狀，一期直接行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于無化膿性膽管炎組（45.8%vs34.6%，P＜0.05），盡管兩組術(shù)后病死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是作者仍高度警示惡性梗阻繼發(fā)化膿性膽管炎患者一期行胰十二指腸切除術(shù)具有高度危險(xiǎn)性。本組14例患者均采用損傷控制性一期膽道引流，經(jīng)過穿刺導(dǎo)管的良好的引流作用，可以給膽管迅速減壓、減黃，緩解癥狀，改善全身情況，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)，增加手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥，降低死亡率。其中一階段干預(yù)術(shù)后死亡1例，二期手術(shù)8例：對于可行根治性手術(shù)患者采用胰十二指腸切除術(shù)，不能根治或身體不能耐受手術(shù)者則采用內(nèi)鏡等保守治療，極大地降低了手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性和成功率。

綜上所述，損傷控制理念應(yīng)用在AOSC中的核心是盡量減少手術(shù)以及各種操作本身所引起的創(chuàng)傷，個(gè)體化采用微創(chuàng)手術(shù)、介入或內(nèi)鏡等治療方法，將急危重癥轉(zhuǎn)為普通平診的一種過渡治療方法。其優(yōu)點(diǎn)是以最小的創(chuàng)傷使AOSC患者獲得臨床病癥的緩解，為后期徹底或根治性手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。有別于傳統(tǒng)外科理念追求手術(shù)的完美和疾病的一次性治愈，外科醫(yī)師需始終銘記，對于外科急危重癥的治療，損傷控制性外科治療的要?jiǎng)?wù)是搶救和保存患者生命，維持機(jī)體功能，爭取二次手術(shù)。