膽道鏡聯(lián)合腎鏡輔助經(jīng)皮竇道清除重癥急性胰腺炎胰周壞死組織

（湖州市第一人民醫(yī)院 普外科，浙江 湖州 313000）

急性胰腺炎（AP）是臨床常見的急腹癥，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]，雖然大部分AP癥狀較輕，但仍有近20%的患者可發(fā)展為重癥急性胰腺炎（SAP）[2]。SAP起病急，發(fā)展迅速且病情危重，預(yù)后差，病死率達(dá)10%～30%，SAP常伴有胰周組織感染壞死（IPN）和胰腺膿腫形成（PA），外科干預(yù)IPN療效明確且近來(lái)技術(shù)發(fā)展迅速[2-3]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)雖然清理壞死組織及引流效果較好，但創(chuàng)傷較大，會(huì)使處于全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)的SAP患者病情加重，有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。經(jīng)皮置管引流等微創(chuàng)手段治療IPN逐漸得到發(fā)展，B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）操作簡(jiǎn)便易行，但因清理壞死組織效果不佳而無(wú)法達(dá)到好的引流效果。最近各種內(nèi)窺鏡治療IPN屢有報(bào)道[4-5]，我們采用膽道鏡聯(lián)合腎鏡對(duì)15例SAP患者行清創(chuàng)術(shù)以清理壞死組織并引流，雙鏡聯(lián)合治療創(chuàng)傷小，操作及視野調(diào)節(jié)方便，可直視下清理胰周壞死組織并達(dá)到良好的引流效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2013年1月至2017年12月湖州市第一人民醫(yī)院收治的，經(jīng)保守或單純PCD治療無(wú)效，并接受膽道鏡聯(lián)合腎鏡治療的SAP患者15例，其中男9例，女6例，年齡33～75歲，平均（55.6±7.0）歲。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組編寫的中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013）[6]。起病時(shí)間3～41 h，平均（14.0±3.0）h。其中10例為高脂血癥所致，5例為膽源性胰腺炎，均為初治患者?；颊咂鸩≥^急，出現(xiàn)全身情況差，呼吸、心率加快，發(fā)熱等顯著的感染癥狀，體溫最高達(dá)（39.1±0.5）℃、C反應(yīng)蛋白（CRP）增高，為（105.2±42.1）mg/L，白細(xì)胞（WBC）（15.6±4.3）×109/L。所有病例均行腹部增強(qiáng)CT檢查提示胰周積液大小不一，形態(tài)不規(guī)則，病灶5.5～13.2 cm，內(nèi)密度不均，增強(qiáng)后病灶無(wú)明顯強(qiáng)化，其中部分可見氣泡征?；颊咴贐超引導(dǎo)下行診斷性穿刺，穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)均呈陽(yáng)性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前保守治療及檢查：術(shù)前對(duì)癥支持治療包括維持患者重要器官功能，禁食，胃腸減壓，抑制胰酶分泌，液體復(fù)蘇和營(yíng)養(yǎng)支持，廣譜抗生素控制感染。所有患者常規(guī)予以行胰腺增強(qiáng)CT掃描，以了解胰腺及周圍組織壞死的具體部位、炎癥范圍、胰圍積液所在的大體位置。術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，評(píng)估患者病情，討論手術(shù)的可行性及路徑、操作步驟等細(xì)節(jié)。穩(wěn)定患者病情以爭(zhēng)取盡快手術(shù)。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下穿刺引流（PCD）：患者處于禁食狀態(tài)，穿刺要求：進(jìn)針點(diǎn)盡可能離病灶最短距離；穿刺路徑確保無(wú)大血管和內(nèi)臟器官等重要解剖結(jié)構(gòu)。確定穿刺點(diǎn)后2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，18 G穿刺針在B超（3.5 MHz）引導(dǎo)下進(jìn)針入膿腔，通過(guò)導(dǎo)絲置入8 F引流管并固定，引流液再次送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。

1.2.3 擴(kuò)張并建立竇道：PCD治療1周后，將癥狀及膿腫明顯好轉(zhuǎn)的排除在本研究之外，對(duì)于癥狀無(wú)明顯改善且無(wú)明顯的出血或消化道瘺的15例患者，擬進(jìn)一步膽道鏡清創(chuàng)或外科干預(yù)。2%利多卡因引流管周圍逐層局部浸潤(rùn)麻醉后，通過(guò)導(dǎo)絲及筋膜擴(kuò)張器套件（8～30 Fr）由細(xì)到粗?jǐn)U張竇道至26 Fr，插入擴(kuò)張器外鞘，鞘內(nèi)置入24 Fr引流管，超聲確認(rèn)引流管位置后拔除外鞘并固定，通過(guò)引流管沖洗，外接引流（見圖1）。

圖1 竇道擴(kuò)張及建立

1.2.4 膽道鏡聯(lián)合腎鏡下清創(chuàng)：建立竇道1周后，即發(fā)病后3周前后，拔除引流管并通過(guò)導(dǎo)絲經(jīng)竇道置入套管進(jìn)行膽道鏡下沖洗及腎鏡下清楚壞死組織，沖洗胰周病灶，待吸盡膿液后用腎鏡鉗夾清除壞死組織及絮狀物，部分角落的壞死組織利用膽道鏡的靈活性通過(guò)活檢鉗和取石網(wǎng)籃多方位直視下松動(dòng)、清除壞死組織，因可反復(fù)多次清創(chuàng)故每次清創(chuàng)手術(shù)操作細(xì)致耐心避免粗暴，寧可少量殘留，盡量避免因手術(shù)引起的出血和消化道瘺發(fā)生（見圖2、3）。清創(chuàng)后膿腔灌洗。在確保無(wú)活動(dòng)性出血的情況下拔出膽道鏡并置入雙套管進(jìn)行低負(fù)壓沖洗引流，圖4為清創(chuàng)前后膽道鏡下胰周膿腫情況對(duì)比，清創(chuàng)后（圖4B）壞死組織較清創(chuàng)前（圖4A）明顯減少，利用膽道鏡的靈活性可進(jìn)入不同的方向及較小的間隙。通過(guò)復(fù)查CT評(píng)估病情及感染灶，內(nèi)鏡清創(chuàng)可根據(jù)病情多次反復(fù)操作，一般1周一次，間隔可根據(jù)膿液情況及引流效果來(lái)調(diào)整，至病灶內(nèi)見新鮮肉芽組織生長(zhǎng)為止。

圖2 經(jīng)竇道腎鏡聯(lián)合膽道鏡下清創(chuàng)

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

待患者病情達(dá)到以下情況后予以拔管出院：癥狀及體征消失；體溫、血象連續(xù)正常1周且不使用抗生素及激素；引流管引流量連續(xù)少于10 mL；影像學(xué)檢查提示無(wú)明顯膿腔；最近一次膽道鏡檢查未見明顯膿液及壞死組織，且可見新鮮肉芽生長(zhǎng)。1例出院后出現(xiàn)發(fā)熱及腹腔積液，再次住院手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)出院。

圖3 腎鏡下抓鉗清除壞死組織

圖4 清創(chuàng)前（A）后（B）膽道鏡下胰周膿腫對(duì)比

圖5 治療前、PCD后及經(jīng)竇道膽道鏡聯(lián)合腎鏡清創(chuàng)后CT表現(xiàn)

2 結(jié)果

本組患者總住院時(shí)間為35～71 d，平均（45.5±5.0）d；內(nèi)鏡治療前住院時(shí)間16～21 d，平均（18.5±1.4）d；內(nèi)鏡輔助清創(chuàng)和沖洗胰周壞死組織的手術(shù)操作時(shí)間為24～45 min，平均（33.6±5.5）min；內(nèi)鏡清創(chuàng)次數(shù)為1～4次，平均2.3次。

胰腺周圍壞死病灶清除并徹底引流后，患者體溫正常、臨床無(wú)明顯感染癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查血象正常、炎癥指標(biāo)下降，CT及超聲掃描顯示胰腺周圍感染性壞死組織和積液明顯減少或完全消失，予患者逐漸退管直至拔除。本組15名SAP患者中僅1例因出院后出現(xiàn)腹腔積液伴發(fā)熱再次入院保守治療控制癥狀，待厚壁膿腫（walled-off necrosis，WON）形成后行腹腔鏡下假性囊腫-空腸內(nèi)引流術(shù)，治愈率為93.3%?；颊呔闯霈F(xiàn)操作相關(guān)性出血、胰漏等重大并發(fā)癥。1例患者疾病原因?qū)е履I功能不全通過(guò)監(jiān)護(hù)室透析治療后好轉(zhuǎn)，器官功能及生命體征穩(wěn)定后即進(jìn)入上述清創(chuàng)流程。

3 討論

SAP抗感染保守治療的死亡率仍高達(dá)30%，其主要原因是腹腔感染，因此清除胰周壞死組織、控制腹腔感染是改善SAP預(yù)后及生存率的關(guān)鍵。傳統(tǒng)開腹手術(shù)清除壞死組織并行胰周引流曾經(jīng)是治療IPN的金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)創(chuàng)傷大且伴隨著較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[7-8]。隨著對(duì)疾病的了解以及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡及各種內(nèi)窺鏡技術(shù)逐漸運(yùn)用到SAP的治療過(guò)程中，可以達(dá)到創(chuàng)傷小、效率高的效果，患者能夠獲得更好的預(yù)后，縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用[9-10]。

遞升式分階段治療（step-up approach）急性胰腺炎已得到認(rèn)可[11]。其中微創(chuàng)治療目前主要有B超引導(dǎo)下單純置管引流，腹腔鏡、腎鏡清創(chuàng)引流以及膽道鏡下治療等手段。單純PCD雖然操作簡(jiǎn)單，能降低SAP感染相關(guān)性的死亡率，但因引流管徑較細(xì)而容易堵塞，引流效果不理想，且無(wú)法清除一些固態(tài)的壞死組織，對(duì)IPN治療效果不佳，Hollemans等[12]的研究顯示，130例患者單純PCD治療的治愈率僅為35%。腹腔鏡、腎鏡以及膽道鏡下處理都是經(jīng)竇道直視下治療（sinus tract endoscopic treatments，STE），是升階梯治療中的關(guān)鍵步驟[13]，即外科手術(shù)干預(yù)的胰周感染性壞死組織清除術(shù)，因其有效清除壞死組織并充分沖洗引流，可提高治愈率，縮短住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)開腹手術(shù)顯著降低[14]。國(guó)內(nèi)外研究表明，STE對(duì)于PCD治療失敗的SAP患者效果確切且安全[15]；與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，內(nèi)鏡下經(jīng)竇道胰周壞死清除術(shù)治療IPN有更低的死亡率（10%vs40%）， 更低的器官功能衰竭率（0vs50%），以及更低的胰漏發(fā)生率（10%vs70%）[16]。

我們采用膽道鏡聯(lián)合腎鏡治療IPN，結(jié)合了兩者的優(yōu)點(diǎn)，腎鏡操作簡(jiǎn)單，抓鉗操作方便，膽道鏡靈活性好，可調(diào)節(jié)角度到達(dá)不同部位的感染病灶。兩者均可在局部麻醉下操作，這也是反復(fù)多次清創(chuàng)的重要基礎(chǔ)。本研究中，我們膽道鏡清創(chuàng)次數(shù)為1～4次，與Mahesh等[14]人的報(bào)道相近，經(jīng)過(guò)數(shù)次清創(chuàng)后能夠完全清除壞死組織、消除分隔，從而達(dá)到更好的引流效果，提高治愈率。腹腔鏡治療一般需要全麻下操作，以及12～14 mmHg氣腹的支持，研究表明腹腔鏡操作可能會(huì)加重急性胰腺炎的程度，全麻手術(shù)及氣腹則會(huì)加重機(jī)體重要器官功能障礙[17]。單純膽道鏡所需竇道20～22 F即可，聯(lián)合腎鏡則需要26 F甚至更大，但腎鏡下抓鉗、清除壞死組織效果是單純膽道鏡所不具備的，配合膽道鏡的靈活性，能夠達(dá)到更好的手術(shù)效果[18]。

我們的首次手術(shù)清創(chuàng)時(shí)間是起病后16～21 d，平均（18.5±1.4）d，介于PCD治療無(wú)效和厚壁膿腫或胰周假性囊腫形成之間，此時(shí)胰周積液及壞死組織已被纖維結(jié)締組織包裹，是經(jīng)皮竇道內(nèi)鏡介入治療的最佳時(shí)機(jī)，是升階梯治療SAP的重要中間步驟[11]，而厚壁膿腫及胰周假性囊腫形成后，經(jīng)胃壁或十二指腸壁穿刺支架建立竇道后清創(chuàng)引流是推薦的治療方法[19-20]。但最近經(jīng)皮竇道內(nèi)鏡治療逐漸被認(rèn)可，Mathers等[21]的報(bào)道顯示經(jīng)皮內(nèi)鏡清創(chuàng)治療IPN和厚壁膿腫的成功率高達(dá)92%，并發(fā)癥發(fā)生率為8%，且無(wú)手術(shù)相關(guān)性死亡。本研究中膽道鏡聯(lián)合腎鏡清創(chuàng)和沖洗胰周壞死組織的手術(shù)操作時(shí)間為24～45 min，平均（33.6±5.5）min，在局麻的情況下且短于之前的報(bào)道[7，14，22]，效率高于單純膽道鏡或腎鏡治療；患者住院時(shí)間為35～71 d，平均（45.5±5.0）d，在前期穿刺竇道準(zhǔn)備及擴(kuò)張需要2周左右時(shí)間的情況下，住院時(shí)間并沒有較其他研究延長(zhǎng)，側(cè)面說(shuō)明了雙鏡聯(lián)合后良好的清創(chuàng)效果。15例SAP患者出現(xiàn)腎功能不全和腹腔膿腫復(fù)發(fā)各1例，未出現(xiàn)并發(fā)癥的治愈率為93.3%，與既往報(bào)道接近。腎功能不全患者發(fā)生于術(shù)前，通過(guò)監(jiān)護(hù)室透析治療及支持治療后好轉(zhuǎn)，15例患者均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的出血、胰漏和器官功能衰竭等致命并發(fā)癥，說(shuō)明膽道鏡聯(lián)合腎鏡經(jīng)皮竇道治療SAP安全可行且效果確切。

總的來(lái)說(shuō)，膽道鏡聯(lián)合腎鏡清除SAP胰周壞死組織有以下優(yōu)勢(shì)：（1）可局麻操作，減少全麻及氣腹的影響；（2）膽道鏡和腎鏡的操作已成熟，簡(jiǎn)單易行，腎鏡下清理和沖洗，配合膽道鏡的靈活性，效率高、效果好；（3）均在直視下操作，可避免出血及臟器損傷的發(fā)生，安全可靠；（4）兼具清除壞死組織、沖洗、引流的作用；（5）可反復(fù)多次清創(chuàng)，治愈率高。因此，經(jīng)皮竇道膽道鏡聯(lián)合腎鏡清創(chuàng)是SAP創(chuàng)傷遞升式分階段治療的重要環(huán)節(jié)，安全有效，值得推廣。