三例膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌癌的病理特點(diǎn)及診療體會(huì)

杜洋，范培芝，鐘振東，朱岱陽，劉劍鳴，易為民，彭創(chuàng)，孫增鵬，劉蘇來

（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙 410002，1.普外三科，2.肝膽外科）

膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌癌（gallbladder-neuroendocrine carcinomas，GB-NECs）是一種非常罕見的疾病，發(fā)病率僅占所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的0.2%～0.5%[1]。其中，GB-NECs分化程度低且高度惡性，確診通常是通過術(shù)后病理檢查及免疫組化。GB-NECs臨床特點(diǎn)與膽囊腺癌相似，早期臨床表現(xiàn)無特異性，很難早期診斷，惡性程度高，易進(jìn)展和復(fù)發(fā)，預(yù)后差?，F(xiàn)收集2015年5月至2019年5月期間湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科收治的3例GB-NECs臨床資料，并對(duì)其病理特點(diǎn)及診療預(yù)后進(jìn)行總結(jié)，以提高對(duì)GB-NECs的臨床診療經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

病例1：患者女性，52歲，因“反復(fù)右上腹疼痛6個(gè)月，再發(fā)加重4 d”于2015年5月18日入院。既往行“右腎切開取石術(shù)”及“甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)”。查體：腹平坦，右側(cè)腰背部可見約15 cm長手術(shù)瘢痕，右上腹壓痛，肝區(qū)叩擊提示右上腹疼痛。實(shí)驗(yàn)室檢查示：糖類抗原CA19-9、糖類抗原CA125、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）等正常。腹部彩超示：肝內(nèi)近膽囊處高回聲結(jié)節(jié)性質(zhì)待查考慮占位肝Ca累及膽囊？其他不排；膽囊內(nèi)聲像考慮膽囊多發(fā)結(jié)石膽囊炎；膽總管下端聲像 考慮膽總管先天性囊狀擴(kuò)張。主要診斷：（1）膽囊占位：膽囊癌？（2）肝內(nèi)包塊性質(zhì)待查：膽囊癌肝轉(zhuǎn)移？（3）膽囊結(jié)石伴膽囊炎；（4）膽總管擴(kuò)張（圖1）。于2015年5月27日行膽囊癌根治術(shù)+膽總管探查+T管引流術(shù)，術(shù)中可見膽囊壁增厚達(dá)1 cm，灰白實(shí)性質(zhì)硬，與肝臟有明顯纖維間隔，肝臟處可見一6.0 cm×3.5 cm×2.5 cm腫塊，灰白實(shí)性質(zhì)中。病理檢查示：肝臟組織及膽囊NETs G3級(jí)，膽囊高-中分化腺癌，彌漫分布于膽囊壁全層，未侵犯肝臟，膽囊切緣凈。免疫組化及特殊染色：NETs G3：突觸素（synaptophysin，Syn） （+），嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A，CgA） （+），CK19（+），CK7（-），p53（++），Ki-67（+）75%；膽囊高-中分化腺癌：突觸素（Syn） （-），嗜鉻粒蛋白A（CgA） （-），CK19（+），CK7（+），p53（+），Ki-67（+）50%；癌胚抗原（CEA）（±）；CD34血管（+）；PAS（-）。具體見圖2。

圖1 病例1腹部彩超：示肝內(nèi)近膽囊處探及一約38 mm×35 mm高回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界不清，與膽囊分界不清，內(nèi)部回聲不均勻；肝內(nèi)可見數(shù)個(gè)稍高回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界尚清，內(nèi)部回聲不均勻

圖2 病例1病理HE染色和免疫組化結(jié)果

病例2：患者女性，63歲，因“皮膚黃染、納差、尿黃10 d”于2018年9月2日入院，既往體健。查體：肝區(qū)叩擊提示右上腹疼痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原CA125等未見異常。糖類抗原CA19-9：40.76 U/mL↑。腹部CT增強(qiáng)示：肝門區(qū)軟組織腫塊并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，性質(zhì)待定，考慮膽管癌并膽囊受侵犯可能性大，上腹部CTA及CTV未見明顯異常。腹部MRI示：肝門區(qū)及膽囊頸部異常信號(hào)灶，性質(zhì)待定?？紤]肝門膽管癌，肝總管受累，累及膽囊頸部并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；膽囊癌累及肝門區(qū)膽管、肝總管并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝門區(qū)及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。主要診斷為：（1）肝門膽管癌并侵犯膽囊？（2）膽囊癌侵犯肝門？（3）肝門區(qū)及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（圖3），于2018年9月19日行腹腔鏡膽囊癌根治+肝門部膽管整形+膽腸內(nèi)引流術(shù)，術(shù)中可見膽囊頸部及體部處可見一質(zhì)硬區(qū)，大小4.0 cm×3.5 cm×3.0 cm，切面灰白灰黃，實(shí)性質(zhì)硬，與周圍組織界限欠清，肉眼未侵及肝臟。病理檢查示：（膽囊+肝臟4、5、6段+肝門淋巴結(jié)）膽囊混合型腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（gallbladder-mixed adeno neuroendocrine carcinomas，GB-MANECs），其中神經(jīng)內(nèi)分泌癌約占70%，外分泌癌約占30%；外分泌癌中約15%為中分化管狀腺癌，15%為中分化鱗狀細(xì)胞癌，侵及膽囊壁全層并侵出漿膜面，肝切緣凈；膽囊內(nèi)可見較多脈管內(nèi)瘤栓及神經(jīng)侵犯，可見多灶出血壞死，淋巴結(jié)（0/12）。免疫組化結(jié)果：NECs成分：Ki-67（+85%），p63（-），CK5/6（+），CK7（-），CK20（+），Villin（-），CDX2（-），突觸素（Syn） （+），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE） （-），CD56（+），CK（pan） （-），CD34血管（+）。腺癌成分：Ki-67（+40%），p63（-），CK5/6（+），CK7（+），CK20（-），Villin（+），CDX2（灶狀+），CK（pan） （+），CD56（-）；特殊染色：VG（+）。具體見圖4。

圖3 病例2腹部CT

圖4 病例2病理HE染色和免疫組化

病例3：患者男性，68歲，因“皮膚鞏膜進(jìn)行性黃染伴畏寒高熱10 d余”于2018年10月22入院，既往體健。查體：右上腹深壓痛，肝區(qū)叩擊提示右上腹疼痛。實(shí)驗(yàn)室檢查示：糖類抗原CA19-9、糖類抗原CA125、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）等未見異常。腹部CT增強(qiáng)示：膽囊、肝門區(qū)及肝臟多發(fā)病變，考慮膽囊癌累及肝門區(qū)膽管及鄰近肝實(shí)質(zhì)、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移可能性大，膽囊結(jié)石，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。主要診斷：（1）梗阻性黃疸：膽囊癌并侵犯肝門、肝轉(zhuǎn)移；（2）膽囊結(jié)石并膽囊炎；（3）重癥膽管炎（圖5）。于2018年10月31日行組織活檢穿刺術(shù)，穿刺組織呈灰白灰黃絮狀物，病理檢查示：（肝臟腫塊穿刺活檢）惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化考慮NETs G3，較多壞死，結(jié)合臨床考慮轉(zhuǎn)移。免疫組化及特殊染色結(jié)果：CK7（-），CK19（+），CK20（-），Villin（+），Ki-67（+80%），Hepatocyte（-），CD34（血管+），CD56（+），突觸素（Syn） （+），嗜鉻粒蛋白A（CgA） （+），磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3（Glypican-3，GPC-3） （±）；PAS（-）。具體見圖6。

圖5 病例3腹部CT

圖6 病例3病理HE染色和免疫組化結(jié)果

2 討論

NETs起源于Kulchitsky細(xì)胞（嗜銀細(xì)胞），是一種較少見的腫瘤，可發(fā)生于消化道、肺、子宮頸、膀胱、前列腺、胰腺等多個(gè)部位，最常見于胃腸道和呼吸道。GB-NECs以女性多見，好發(fā)年齡為50～60歲，男女比例為1:1.6[2]。

GB-NECs的臨床表現(xiàn)無明顯特異性，右上腹痛是最常見的初期癥狀，其次是黃疸和消瘦，由于這些癥狀與一般的膽囊結(jié)石、膽囊炎或者膽囊癌臨床表現(xiàn)相似，所以很難從術(shù)前的B超、CT及MRI等輔助檢查直接診斷出。所有GB-NECs的患者中具有類癌綜合征表現(xiàn)的不足1%[3]，且在本組病例中2例患者有黃疸，1例患者有上腹不適癥狀，但均無NECs特有的腹瀉、皮膚潮紅等“類癌綜合征”癥狀。

GB-NECs常用的檢查手段包括腫瘤標(biāo)志物、腹部彩超、CT和MRI等。但糖類抗原CA19-9、糖類抗原CA125等腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)常為陰性結(jié)果，超聲檢查也只能發(fā)現(xiàn)膽囊壁的增厚及膽囊壁的隆起樣病變等，CT和MRI檢查均難以將其與其他膽囊腫瘤相辨別。總之，術(shù)前的影像學(xué)檢查只有助于初步判斷腫瘤的來源和性質(zhì)，不能確診腫瘤的類型。影像學(xué)檢查的意義主要在于早期發(fā)現(xiàn)膽囊病變及與病變組織與周圍組織關(guān)系，以便制定下一步治療方案。對(duì)于GB-NECs的患者，腹部CT多表現(xiàn)為膽囊不規(guī)則較大腫塊，多侵犯鄰近的肝實(shí)質(zhì)，沿膽囊頸、膽囊管生長，同時(shí)伴有肝門、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及侵犯肝門部脂肪，在動(dòng)脈期強(qiáng)化程度往往高于或等于肝實(shí)質(zhì)，在靜脈期強(qiáng)化程度往往等于或低于肝實(shí)質(zhì)。盡管如此，這種影像學(xué)表現(xiàn)也與常見的膽囊腺癌較難區(qū)別，本組3例病例在術(shù)前均考慮膽囊癌，但術(shù)前均未考慮GB-NECs。病例3患者術(shù)前CT提示了膽囊癌伴遠(yuǎn)處肝轉(zhuǎn)移的可能，這也為該患者進(jìn)一步行姑息治療而非手術(shù)治療的方案提供了理論依據(jù)。

對(duì)于GB-NEC的確診有賴于術(shù)后病理免疫組化染色，這對(duì)于腫瘤的確診及分級(jí)均有重要的意義，免疫組化中嗜鉻粒蛋白（CgA）、突觸素（SYN）等指標(biāo)在NEC中陽性率較高，這也是確診NEC的主要依據(jù)。2010版WHO按NETs的細(xì)胞分化程度分為3級(jí)：G1，核分裂象數(shù)＜2和（或）Ki-67指數(shù)＜2%；G2，核分裂象數(shù)2～20和（或）Ki-67指數(shù)3%～20%；G3，核分裂象數(shù)＞20和（或）Ki-67指數(shù)＞20%[4]。G1級(jí)，惡性程度較低，無明顯早期轉(zhuǎn)移，故預(yù)后一般尚可。由于GB-NECs惡性程度高，進(jìn)展迅速，確診時(shí)已出現(xiàn)淋巴結(jié)和肝臟轉(zhuǎn)移，多數(shù)預(yù)后不佳。國內(nèi)外研究指出，Ki-67指數(shù)越低、腫瘤體積越小，預(yù)后越好。本文中3例患者均為分化較差的NECs、Ki-67指數(shù)分別為75%、85%、80%，均為G3級(jí)，提示惡性程度較高。

外科手術(shù)是首選和最有效的治療手段，手術(shù)方式主要包括單純膽囊切除術(shù)、膽囊切除加肝部分切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃。對(duì)于膽囊原位惡性腫瘤（cT1N0M0）或者膽囊惡性腫瘤僅僅侵襲黏膜層、黏膜下層或肌層，可行單純膽囊切除。對(duì)于未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者，可行膽囊切除加肝部分切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)膽總管明顯擴(kuò)張或者被腫瘤侵犯，可行膽道探查+T管引流或者膽腸內(nèi)引流術(shù)。即使出現(xiàn)局部肝轉(zhuǎn)移也盡可能行根治性切除術(shù)或減瘤手術(shù)[5]，對(duì)于根治性切除術(shù)或者減瘤手術(shù)后的患者，應(yīng)當(dāng)按晚期pGB-NECs患者的治療策略進(jìn)行全身和局部治療。本組3例患者中，病例1行開腹膽囊癌根治+膽總管探查+T管引流術(shù)，術(shù)后未行進(jìn)一步化療，患者術(shù)后5個(gè)月復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，最終生存期為8個(gè)月；病例2行腹腔鏡膽囊癌根治+肝門部膽管整形+膽腸內(nèi)引流術(shù)，術(shù)后未行進(jìn)一步化療，患者術(shù)后約6個(gè)月復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，存活至今，病例3由于術(shù)前CT已經(jīng)發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，故未行手術(shù)治療。在行肝轉(zhuǎn)移灶穿刺活檢證實(shí)為NEC后行GP（吉西他濱+順鉑）化療4個(gè)療程，疾病進(jìn)展，最終生存期為3個(gè)月。

由于GB-NECs易出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移，因此術(shù)后輔助治療具有重要的作用。GB-NECs根治性切除術(shù)后的輔助治療，由于尚無高級(jí)別的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)，可參考胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的輔助治療原則。專家共識(shí)中不推薦對(duì)于根治術(shù)后的G1或G2期NECs患者進(jìn)行藥物輔助治療，對(duì)于根治術(shù)后的G3期的患者，即使無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或脈管癌栓等高危因素，也推薦行術(shù)后輔助治療，包括全身治療或局部放療，而輔助化療推薦采用EP（順鉑+依托泊苷）或EC方案（卡鉑+依托泊苷）[6]。對(duì)于G1、G2行生長抑素受體功能核素顯像陽性的患者應(yīng)考慮行每4周1次的長效生長抑素注射治療可以提高患者的無病生存期[7]。病例1和病例2術(shù)后病理診斷均為GB-NECs G3期，兩例患者均行根治術(shù)手術(shù)治療，術(shù)后本應(yīng)行進(jìn)一步化療，但患者均強(qiáng)烈拒絕行進(jìn)一步輔助化療，最終患者分別于術(shù)后5個(gè)月及6個(gè)月復(fù)發(fā)。這與預(yù)期的生存時(shí)間有一定的差距，這也證實(shí)了術(shù)后輔助化療在GB-NECs治療中的重要意義。對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的GB-NECs患者，全身治療和局部治療同時(shí)進(jìn)行往往能改變患者的預(yù)后。局部治療包括射頻消融（RFA）、肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）及選擇性內(nèi)放射治療等治療手段，通過控制肝轉(zhuǎn)移灶，從而有效地減輕腫瘤負(fù)荷，減少激素分泌，改善患者的生活質(zhì)量。全身治療包括生物治療（如：ssA，包括奧曲肽等）、全身化療（如EP方案或EC方案）、生物靶向（如舒尼替尼、依維莫司）、放射性核素治療（PRRT）。病例3患者雖經(jīng)腫塊穿刺活檢診斷為NECs G3期，但由于已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，故綜合考慮后僅行姑息化療。從3例患者的生存期可以得出，處在不可切除的GB-NECs且僅行姑息化療的預(yù)后很差。

綜上所述，GB-NECs是一種惡性程度高、侵襲性強(qiáng)的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)無特異性，診斷主要依賴于術(shù)后病理。治療以膽囊癌根治性切除手術(shù)為首選，手術(shù)治療能明顯延長患者的生存期，術(shù)后聯(lián)合化療對(duì)患者的生存期在一定程度上有提高作用。然而，由于該疾病發(fā)病率很低，相關(guān)研究較少，到目前為止還沒有普遍接受的規(guī)范治療方法，故仍需要更大樣本的進(jìn)一步研究。