腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄的危險(xiǎn)因素分析

（湖州市中心醫(yī)院 肝膽外科，浙江 湖州 313012）

腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）是一種微創(chuàng)手術(shù)治療手段，具有手術(shù)效果確切、術(shù)后患者痛苦小、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛用于治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石（cholecystocholedocholithiasis，CCL）患者[1]。LCBDE術(shù)處理膽總管切口的方式包括T管引流及一期縫合，相比較而言后者由于不存在T管留置及后期拔管的問題而更具有微創(chuàng)意義，但缺點(diǎn)是可能存在較高的術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄發(fā)生率[2]。目前導(dǎo)致LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄發(fā)生的臨床危險(xiǎn)因素仍不明確，本研究收集近年湖州市中心醫(yī)院收治的行此類手術(shù)的CCL患者的臨床資料，行回顧性對列研究，以探討LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄發(fā)生的臨床高危因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2017年1月至2019年6月本院收治的92例行LCBDE膽總管一期縫合術(shù)的CCL患者為研究對象，其中男29例，女63例，男女比例0.460:1；年齡34～81歲，平均（62±10）歲。全組通過術(shù)前B超及磁共振胰膽管成像（MRCP）確立CCL診斷，既往有膽道手術(shù)史、LCBDE中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)、術(shù)后肝外膽管存在殘余結(jié)石及合并膽道惡性腫瘤的患者排除于研究隊(duì)列外。

1.2 術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后膽瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹腔引流管引流液檢測為膽汁（引流液膽紅素水平＞10 μmol/L）大于3 d，或含膽汁的引流液量超過100 mL/d；（2）患者術(shù)后出現(xiàn)局限或全腹腹膜炎體征，腹腔穿刺抽出膽汁或再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有膽汁聚積[3]。術(shù)后膽總管良性狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）反復(fù)發(fā)作膽管炎伴有梗阻性黃疸表現(xiàn)；（2）B超或MRCP等影像學(xué)檢查提示肝外膽管局限性狹窄伴或不伴有近端膽管擴(kuò)張；（3）排除肝外膽管惡性狹窄的可能[4]。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

待篩選的術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄發(fā)生臨床危險(xiǎn)因素包括：性別，年齡，美國麻醉協(xié)會術(shù)前麻醉評估表（ASA）評分，術(shù)前外周血中性粒細(xì)胞值，超敏C反應(yīng)蛋白水平，術(shù)前總膽紅素水平，有無合并糖尿病，膽總管結(jié)石數(shù)量，膽總管直徑，有無合并膽囊結(jié)石，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，膽總管縫合方式（間斷或連續(xù)），膽總管切口長度，主刀醫(yī)生既往此類手術(shù)操作例數(shù)。全組按上述臨床危險(xiǎn)因素分組，統(tǒng)計(jì)各組術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及分析，不同臨床危險(xiǎn)因素下各組術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄發(fā)生率差異的計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；臨床因素危險(xiǎn)度分析采用Logistic多因素回歸分析，以P＜0.05認(rèn)為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺發(fā)生的單因素分析

全組行LCBDE膽總管一期縫合術(shù)病例92例，術(shù)后發(fā)生膽瘺11例，其中男2例，女9例，術(shù)后膽瘺發(fā)生率11.9%。合并糖尿病、膽總管直徑＜1 cm、主刀膽總管一期縫合手術(shù)操作例數(shù)＜30例是LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺發(fā)生的相關(guān)因素（P＜0.05）。而性別，年齡，ASA評分，術(shù)前外周血中性粒細(xì)胞值，超敏C反應(yīng)蛋白水平，術(shù)前總膽紅素水平，膽總管結(jié)石數(shù)量，有無合并膽囊結(jié)石，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，膽總管縫合方式，膽總管切口長度等臨床病理因素并非LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺發(fā)生的相關(guān)因素（P＞0.05）。見表1。

2.2 LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺發(fā)生的多因素分析

全組CCL合并糖尿病患者37例，術(shù)后膽瘺發(fā)生率21.6%（8/37）；膽總管直徑＜1 cm患者20例，術(shù)后膽瘺發(fā)生率30.0%（6/20）；由膽總管一期縫合手術(shù)操作例數(shù)＜30例的主刀醫(yī)師行手術(shù)治療的患者29例，術(shù)后膽瘺發(fā)生率24.1%（7/29）。Logistic多因素回歸分析結(jié)果提示上述三種臨床因素是LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后發(fā)生膽瘺的獨(dú)立高危因素。見表2。

2.3 LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽總管狹窄發(fā)生的單因素分析

表1 LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺發(fā)生的單因素分析

全組行LCBDE膽總管一期縫合術(shù)病例92例，術(shù)后發(fā)生膽總管狹窄17例，其中男5例，女12例，術(shù)后膽總管狹窄發(fā)生率18.5%。合并糖尿病、膽總管直徑＜1 cm、主刀膽總管一期縫合手術(shù)操作例數(shù)＜30例是LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽總管狹窄發(fā)生的相關(guān)因素（P＜0.05）。而性別，年齡，ASA評分，術(shù)前外周血中性粒細(xì)胞值，超敏C反應(yīng)蛋白水平，術(shù)前總膽紅素水平，膽總管結(jié)石數(shù)量，有無合并膽囊結(jié)石，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，膽總管縫合方式，膽總管切口長度等臨床病理因素并非LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽總管狹窄發(fā)生的相關(guān)因素（P＞0.05）。見表3。

2.4 LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽總管狹窄發(fā)生的多因素分析

全組CCL合并糖尿病患者37例，術(shù)后膽總管狹窄發(fā)生率29.7%（11/37）；膽總管直徑＜1 cm患者20例，術(shù)后膽總管狹窄發(fā)生率40.0%（8/20）；由膽總管一期縫合手術(shù)操作例數(shù)＜30例的主刀醫(yī)師行手術(shù)治療的患者29例，術(shù)后膽總管狹窄發(fā)生率31.0%（9/29），Logistic多因素回歸分析提示合并糖尿病、膽總管直徑＜1 cm、主刀手術(shù)操作例數(shù)＜30例是LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后發(fā)生膽總管狹窄的獨(dú)立高危因素。見表4。

2.5 術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄治療結(jié)果

全組無死亡病例。術(shù)后發(fā)生膽瘺11例，按照術(shù)后并發(fā)癥處理Dindo-Clavien分級[5]。膽瘺I級和II級7例，給予密切觀察，退燒止痛，抗生素治療及切口感染清創(chuàng)換藥后治愈。膽瘺III級4例，其中IIIa級3例，給予非全麻B超引導(dǎo)下腹腔積液穿刺引流術(shù)，積極對癥治療后治愈；IIIb級1例，患者膽瘺引發(fā)嚴(yán)重腹膜炎，感染性休克，腹腔穿刺引流及保守治療無效，行再次剖腹探查+腹腔膿腫清創(chuàng)+膽總管探查T管引流術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，治愈出院。術(shù)后發(fā)生膽總管狹窄17例，其中無臨床癥狀，僅為術(shù)后影像學(xué)檢查證實(shí)12例；5例術(shù)后有臨床癥狀，包括腹脹，黃疸及反復(fù)膽管炎發(fā)作。后者IIIa級4例，給予ERCP下多次膽總管氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)，目前隨訪治療效果良好；IIIb級1例，保守治療失敗后行二期膽總管空腸Roux-en-Y內(nèi)引流術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好出院，目前隨訪治療效果良好。

3 討論

腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE）聯(lián)合一期腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）目前已廣泛用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石（CCL）疾病的治療[6-7]。由于其實(shí)現(xiàn)了一次手術(shù)同時(shí)解決了膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石兩個(gè)問題，因此體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，也縮短了CCL患者住院治療的時(shí)間和治療費(fèi)用[8-9]。對于采用膽總管前壁切開入路的LCBDE，處理膽總管切口的方式有傳統(tǒng)的留置T管引流和目前較新穎的一期縫合方式兩種。和留置T管相比，膽總管一期縫合方式更接近人體正常生理狀態(tài)，也更符合微創(chuàng)手術(shù)的意義，但是其弊端是可能會引發(fā)術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄發(fā)生率的增高[10]。目前對膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄的臨床高危因素仍不明確，所以找到并規(guī)避這些危險(xiǎn)因素從而降低術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄的發(fā)生率意義重大。

表2 LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺發(fā)生的高危因素分析

表3 LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽總管狹窄發(fā)生的單因素分析

續(xù)表3

本研究采用回顧性隊(duì)列研究的方法，探討LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后導(dǎo)致膽瘺及膽總管狹窄的臨床高危因素，通過研究我們發(fā)現(xiàn)合并糖尿病、膽總管細(xì)長（直徑＜1 cm）的CCL患者術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄的發(fā)生率明顯升高（P＜0.05），Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病及膽總管直徑＜1 cm這兩個(gè)臨床病理因素是LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄發(fā)生的獨(dú)立高危因素，與Hua等[11]和Liu等[12]研究報(bào)道結(jié)果類似。因此筆者認(rèn)為在臨床工作中，對于合并糖尿病及膽總管細(xì)長的CCL患者可盡量避免行膽總管一期縫合術(shù)，以期降低此類手術(shù)術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄的發(fā)生率。另外，我們研究發(fā)現(xiàn)LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄的發(fā)生與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。這里我們定義手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)是基于同類手術(shù)的操作例數(shù)，筆者在前期的研究中參照Zhu等[13]于2018年發(fā)表的方法，將本科室高年資主刀醫(yī)師行此類手術(shù)的例數(shù)與手術(shù)時(shí)間行累積和（cumulative sum，CUSUM）分析，從而評估本單位LCBDE膽總管一期縫合術(shù)的學(xué)習(xí)曲線（learning curve），發(fā)現(xiàn)連續(xù)行30例LCBDE膽總管一期縫合手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累是渡過學(xué)習(xí)曲線的一個(gè)標(biāo)志。而在本研究中我們將尚處于學(xué)習(xí)曲線內(nèi)的手術(shù)醫(yī)師行LCBDE膽總管一期縫合手術(shù)的患者與其它患者行術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄發(fā)生率的比較分析，發(fā)現(xiàn)由膽總管一期縫合手術(shù)操作例數(shù)＜30例主刀醫(yī)師行手術(shù)治療的CCL患者術(shù)后上述并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高（P＜0.05），Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足（手術(shù)操作例數(shù)＜30例）是術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄發(fā)生的獨(dú)立高危因素。因此筆者認(rèn)為在臨床工作中，對于尚在此手術(shù)學(xué)習(xí)曲線內(nèi)的外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)盡量避免行LCBDE膽總管一期縫合術(shù)。這里我們要指出的是對于這種情況，可試行“腹腔鏡膽總管探查鼻膽管引流膽總管一期縫合術(shù)”以期安全渡過手術(shù)學(xué)習(xí)曲線。這種手術(shù)方式是膽總管探查后經(jīng)膽道鏡在膽總管內(nèi)置入鼻膽管引出體外后再行膽總管一期縫合，我們認(rèn)為此類手術(shù)方式可明顯降低學(xué)習(xí)曲線內(nèi)外科醫(yī)師所施行的膽總管一期縫合術(shù)術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄的發(fā)生率，是一種在學(xué)習(xí)曲線內(nèi)值得提倡的膽總管一期縫合手術(shù)方式[14]。

表4 LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽總管狹窄發(fā)生的高危因素分析

在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)方面，我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)值得大家借鑒：（1）膽總管一期縫合應(yīng)采用4-0或更細(xì)的可吸收縫線，因?yàn)榭晌湛p線的組織反應(yīng)性小，可減少炎癥異物反應(yīng)引發(fā)的術(shù)后膽瘺或膽管狹窄的可能。（2）連續(xù)或間斷縫合的方式選擇依個(gè)人手術(shù)習(xí)慣及熟練程度而定，不影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（3）膽管縫合的第一針和最后一針應(yīng)跨過膽總管切口的遠(yuǎn)端約2 mm，進(jìn)針點(diǎn)距切緣約1～2 mm為宜，膽總管縫合應(yīng)全層縫合。（4）務(wù)必清除膽總管結(jié)石，確保膽總管下端通暢。雖然本研究術(shù)后肝外膽管存在殘余結(jié)石患者排除于研究隊(duì)列外，但是術(shù)后膽總管結(jié)石殘留引發(fā)的膽管梗阻，毫無疑問會增加術(shù)后膽瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此對于術(shù)中無法確保取凈結(jié)石的CCL患者，應(yīng)選擇傳統(tǒng)的T管引流術(shù)，這樣不但可以降低術(shù)后膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)，而且可二期可通過T管竇道行膽道鏡取石術(shù)解決膽管殘余結(jié)石問題[15]。本組患者術(shù)后由于難控制性膽瘺及腹腔感染行再次手術(shù)1例，手術(shù)操作方面的問題就在于膽總管縫合的第一針未跨過膽總管切口遠(yuǎn)端且距離切緣太遠(yuǎn)，導(dǎo)致膽總管切口縫合后仍留有較大空隙導(dǎo)致嚴(yán)重膽瘺；而基礎(chǔ)疾病方面的原因是患者合并有糖尿病，組織愈合能力差，且一旦膽瘺感染，炎癥控制不佳。

在術(shù)后并發(fā)癥處理方面，我們的體會是，大多術(shù)后發(fā)生膽瘺的患者程度較輕，通過積極的保守治療可以治愈，引發(fā)嚴(yán)重不良后果的情況較少。對于膽瘺的治療，重點(diǎn)在于預(yù)防感染和通暢引流。其中腹腔引流管膽汁引流通暢的膽瘺患者以預(yù)防感染和對癥治療為主，腹腔引流管可逐步退管并術(shù)后1個(gè)月左右拔除，拔管前建議行引流管竇道造影以評估竇道形成情況；對于腹腔引流管已拔除后出現(xiàn)膽瘺，或引流管膽汁引流不暢存在腹腔膽汁蓄積的患者，首選B超引導(dǎo)下腹腔穿刺引流術(shù)以達(dá)到通暢引流膽汁的目的；而對于上述處理治療效果不佳，膽瘺引發(fā)嚴(yán)重感染，全身炎癥反應(yīng)明顯的患者，再次手術(shù)治療是較好的選擇，手術(shù)須行再次膽總管探查確保膽總管下端通暢無殘余結(jié)石并留置T管引流。對于術(shù)后發(fā)生膽總管狹窄的患者，我們的體會是此類患者往往術(shù)后早期發(fā)生過不同程度的膽瘺情況，而無術(shù)后膽瘺病史的膽總管狹窄患者往往膽管狹窄程度較輕，無臨床癥狀，且其術(shù)前常存在膽總管擴(kuò)張的情況。對于術(shù)后膽總管狹窄的治療，如患者無臨床癥狀可隨訪觀察；對于有臨床癥狀的膽總管狹窄患者，首選ERCP下膽總管氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)，如效果不佳，可采用ERCP下膽總管支架置入術(shù)，但是膽管支架置入致術(shù)后膽道出血感染及導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率較高，往往無法避免的需要行再次手術(shù)治療，手術(shù)方式首選膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。本組病例術(shù)后由于嚴(yán)重的膽管狹窄，保守治療失敗行再次手術(shù)治療1例，其病情轉(zhuǎn)歸為先后多次行ERCP下膽總管氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)，效果不佳；后予膽總管支架置入術(shù)2次，均由于嚴(yán)重膽道出血及導(dǎo)管堵塞而取出；隨后膽總管狹窄進(jìn)一步加重，再次行膽道支架置入術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲無法通過狹窄部而失敗，最終于前次手術(shù)術(shù)后1年半后行再次手術(shù)治療，手術(shù)方式為膽總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)。因此相對于膽瘺而言，LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽總管狹窄的治療較為復(fù)雜，且可能引發(fā)較為嚴(yán)重的后果，應(yīng)當(dāng)慎重對待以期降低此類手術(shù)術(shù)后膽總管狹窄的發(fā)生率。

綜上所述，合并糖尿病，膽總管直徑＜1 cm是LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺及膽管狹窄發(fā)生的高危因素，對存在上述危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)避免行膽總管一期縫合術(shù)。另外，主刀醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足（操作例數(shù)＜30例）也是導(dǎo)致上述并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在學(xué)習(xí)曲線內(nèi)的主刀醫(yī)師應(yīng)采取合理的膽總管一期縫合方式，以避免術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄的發(fā)生。