介入超聲聯(lián)合膽道鏡雙通道“一步法”治療高齡急性結(jié)石性膽囊炎的療效觀(guān)察

許承，姜超，鄧杰文，楊秀林，杜江，張輝，江宗興，湯禮軍

（1.四川省科學(xué)城醫(yī)院 普外科，四川 綿陽(yáng) 621000；2.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 肝膽外科，四川 成都 610083）

急性結(jié)石性膽囊炎在普外科常見(jiàn)，右上腹疼痛是其最主要的癥狀，若出現(xiàn)壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔這些緊急情況則需要急診手術(shù)；如果治療不及時(shí)，可能會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重的腹腔感染。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已發(fā)展成為該疾病主要的治療方法[1]。但由于高齡患者常伴有其他全身性疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病、肺部感染等，致使心肺功能條件差，不能耐受全身麻醉，此時(shí)若貿(mào)然行LC或開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，在管理高齡高危急性結(jié)石性膽囊炎患者這一特殊人群方面，西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院在成功開(kāi)展了超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺置管以及膽道鏡取石后雙通道治療方式，又對(duì)其進(jìn)行了一定改良，不僅能及時(shí)緩解炎性癥狀還能同時(shí)取凈結(jié)石，避免了全麻和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。改良后的技術(shù)是，在膽囊穿刺建立雙通道后即可“一步法”同期取凈結(jié)石，避免了既往帶管4～8周需竇道形成的等待期[2-3]。本文回顧性分析2016年6月至2018年7月西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院54例高齡高危急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料，旨在評(píng)估介入超聲聯(lián)合膽道鏡雙通道“一步法”取石的安全性、有效性，為臨床治療提供更多的方案。

表1 TG18[4]急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

1 資料和方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷需符合東京指南2018版（TG18）[4]中急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1），并根據(jù)TG13分級(jí)為III級(jí)，即伴有器官功能障礙；（2）B超證實(shí)膽囊結(jié)石；（3）有急性膽囊炎癥狀伴膽囊壁增厚水腫（超聲測(cè)值壁厚≥0.5 cm）。本研究中，所有患者均無(wú)膽管擴(kuò)張，無(wú)膽管內(nèi)結(jié)石。共納入54例高齡急性結(jié)石性膽囊炎患者，其中男29例，女25例；年齡60～81歲，平均72歲；均有右上腹痛及右上腹壓痛，Murphy征陽(yáng)性。B超提示膽囊單發(fā)結(jié)石26例，多發(fā)結(jié)石28例；結(jié)石直徑范圍為4～31 mm，均伴有不同程度膽囊積液及膽囊壁增厚水腫。54例患者均有嚴(yán)重合并癥，高血壓高危及以上者18例，心功能III級(jí)及以上者18例，慢性阻塞性肺病12例，慢性腎功能衰竭7例，肝硬化伴肝功能Child-Pugh C級(jí)4例，其中合并2種以上疾病者14例。

1.2 治療方法

1.2.1 主要器材：超聲Philips iu22診斷儀，C5-1探頭，微創(chuàng)擴(kuò)張引流套件（帶針芯、導(dǎo)引鞘20 F，蘇州華盛），豬尾型穿刺導(dǎo)管針（7 F，臺(tái)灣邦特），16 F雙腔球囊尿管、取石網(wǎng)籃、鈥激光碎石機(jī)，電子膽道鏡（Olympus）。

圖1 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺（PTGD）建立第一通道。紅色箭頭為7 F引流管，白色箭頭為膽囊結(jié)石

圖2 經(jīng)膽囊底部建立取石通道。膽道鏡直視下從左至右見(jiàn)膽囊頸部7 F引流管（紅箭）、膽囊結(jié)石（白箭）、20 F外鞘導(dǎo)引管（黑箭）

圖3 膽道鏡下取石網(wǎng)籃取石。膽囊結(jié)石（白箭）、取石網(wǎng)籃（紅箭）、20 F外鞘導(dǎo)引管（黑箭）

圖4 體表雙通道引流管的位置。7 F引流管（紅箭）、16 F雙腔尿管（黑箭）

1.2.2 治療方法：（1）患者取平臥位擇右側(cè)腋前線(xiàn)至右側(cè)鎖骨中線(xiàn)第7或第8肋間隙為穿刺點(diǎn)，局麻后在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD）建立第一通道，以膽囊床區(qū)距膽囊頸部1/3的位置為靶點(diǎn)通過(guò)肝組織路徑長(zhǎng)度約2.5～3.5 cm，用7 F穿刺針穿刺，進(jìn)入膽囊腔建立引流通道（圖1）。抽盡膽汁，向膽囊內(nèi)注入等量生理鹽水，置換至清亮，使膽囊充盈，為建立第二通道做好準(zhǔn)備。（2）第二通道經(jīng)右側(cè)肋緣下穿刺，選擇膽囊底部體表投影為靶點(diǎn)，不經(jīng)肝組織，在超聲引導(dǎo)下利用20 F帶外鞘微創(chuàng)引流套件帶針芯置入到膽囊底部，建立膽道鏡取石通道（圖2）。膽道鏡能直接從20 F外鞘導(dǎo)引管進(jìn)入，取石過(guò)程中助手應(yīng)扶穩(wěn)外鞘管，以免滑脫，對(duì)于大部分直徑較小的結(jié)石可由膽道鏡取石網(wǎng)籃取出或者生理鹽水沖出，對(duì)于較大、較硬的結(jié)石，需要用鈥激光碎石后再用取石網(wǎng)籃取出（圖3）。取石過(guò)程中7 F引流管外接生理鹽水持續(xù)沖洗膽囊腔保持視野清晰，還可利用水流沖出碎石或取出結(jié)石。在結(jié)束前注意檢查膽囊管開(kāi)口處是否有小結(jié)石嵌頓。最后將16 F球囊尿管通過(guò)外鞘管植入膽囊腔內(nèi)，往尿管球囊注水壓迫止血同時(shí)引流膽汁（圖4）。術(shù)后3 d復(fù)查超聲或經(jīng)7 F豬尾管注入造影劑明確無(wú)結(jié)石后，可將16 F尿管拔除，右側(cè)肋間隙的7 F引流管此次不能同時(shí)拔出，需要繼續(xù)保持引流，待患者出院1周后夾閉7 F引流管，1 d后如無(wú)腹痛，超聲證實(shí)腹腔無(wú)積液，可在超聲引導(dǎo)下將該管拔出。為了降低結(jié)石復(fù)發(fā)，患者術(shù)后長(zhǎng)期口服牛磺熊去氧膽酸[5]。

2 結(jié)果

54例患者均成功完成雙通道置管，其中50例患者取石成功，成功率為93%。無(wú)患者在手術(shù)中發(fā)生心腦血管意外?；颊呷∈?～24 h腹痛基本緩解，發(fā)熱及白細(xì)胞升高的患者12～48 h恢復(fù)正常。5例患者因結(jié)石較大、質(zhì)地較硬，在術(shù)中接受鈥激光碎石后再用取石網(wǎng)籃取出。1例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，內(nèi)鏡室表面麻醉下行ERCP成功取出結(jié)石。1例患者穿刺后出血約30～50 mL，1例患者術(shù)后第3天常規(guī)超聲復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊周?chē)》秶祬^(qū)，疑似膽漏，這2例患者均予以保守治療后好轉(zhuǎn)。50例患者從膽囊取出的結(jié)石數(shù)量最多的是14枚（范圍1～14枚，中位數(shù)7枚）。4例未成功取石的患者：2例因?yàn)榻Y(jié)石過(guò)大，未一次性取完，僅安置引流管；2例患者無(wú)法耐受局麻下的操作，安置引流管后結(jié)束手術(shù)。50例取石成功的患者術(shù)后進(jìn)行腹部超聲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間3～12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)1例結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率2%（1/50）。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)和腹腔鏡手術(shù)技巧的提高，LC已被廣泛接受并成為膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但LC需要耐受全身麻醉，并不適用于肺功能不全和心功能不全或者合并全身多種并發(fā)癥的患者，且高齡患者急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，并發(fā)癥及病死率也明顯增高[6]，因此，LC可能不是高齡高危急性膽囊炎患者的最佳選擇。PTGD可通過(guò)引流感染膽汁的同時(shí)緩解膽囊高壓[7]，減輕急性膽囊炎的炎性癥狀，已被證明是安全有效的方法[8-9]。我們?cè)诔晒﹂_(kāi)展了超聲引導(dǎo)下雙通道膽囊穿刺置管膽道鏡取石后，又對(duì)其進(jìn)行了一定改良，即在膽囊穿刺建立雙通道后即可同期取凈結(jié)石。這種方法是先建立第一通道，即將7 F導(dǎo)管經(jīng)皮經(jīng)肝后到達(dá)膽囊頸部并用于引流置換感染后的膽汁，還可以注入生理鹽水使膽囊充盈，為在肋緣下建立第二通道做準(zhǔn)備。用20 F帶外鞘微創(chuàng)引流套件帶針芯在超聲引導(dǎo)下直接置入到膽囊底部，留置外鞘管便于膽道鏡進(jìn)入膽囊腔進(jìn)行取石操作。之前取石操作需要留置16 F引流管4～8周待竇道形成后再逐步擴(kuò)充取石通道，患者因此需要長(zhǎng)期留置2根引流管，若引流管滑脫易造成膽汁漏至腹腔，不但容易引起膽源性腹膜炎，而且使前期工作付諸東流。較大的結(jié)石不能通過(guò)16 F導(dǎo)管取出，需要鈥激光碎石后取出，但使用鈥激光碎石可能會(huì)導(dǎo)致小結(jié)石遺留在膽囊腔內(nèi)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)原因可能與術(shù)中小結(jié)石遺漏有關(guān)[10-11]。20 F外鞘導(dǎo)引管帶穿刺針進(jìn)入膽囊后，膽道鏡能直接進(jìn)入留置20 F外鞘導(dǎo)引管取石，而膽道鏡的優(yōu)勢(shì)在于能到達(dá)膽囊腔內(nèi)，在直視下可取凈結(jié)石。因此需要注意在取石結(jié)束后用膽道鏡仔細(xì)檢查有無(wú)結(jié)石殘留，特別注意膽囊頸部有無(wú)嵌頓結(jié)石。

術(shù)后3 d復(fù)查腹部超聲明確無(wú)結(jié)石后，就可將16 F尿管拔除，同時(shí)保持7 F引流管暢通，膽汁從肝臟產(chǎn)生后經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽囊內(nèi)，7 F引流管前端植入膽囊頸部可持續(xù)引流，研究中有1例患者術(shù)后超聲發(fā)現(xiàn)疑似膽漏，可能是膽汁從16 F尿管周?chē)┏?。右?cè)肋間隙的7 F引流管此次不能同時(shí)拔出，需要繼續(xù)保持引流，交代患者出院后1周自行將7 F引流管夾閉，24 h后如無(wú)腹脹、腹痛、發(fā)熱，在超聲檢查無(wú)結(jié)石殘留、無(wú)腹腔無(wú)積液時(shí)，可在超聲引導(dǎo)下將該管拔出。

結(jié)石復(fù)發(fā)是保膽手術(shù)最關(guān)心的問(wèn)題。Zou等[12]認(rèn)為，殘余小結(jié)石是保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的主要高危因素。在膽道鏡直視下可盡量取凈結(jié)石，避免了術(shù)后小結(jié)石殘留。本研究中膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率為2%，與上述研究基本一致。有研究證實(shí)，膽囊具有儲(chǔ)存和濃縮膽汁的作用，其通過(guò)對(duì)膽汁的儲(chǔ)存和濃縮，對(duì)機(jī)體發(fā)揮著重要的消化功能以及吸收功能，同時(shí)還能調(diào)節(jié)膽道壓力[13]。在結(jié)石取出后，膽囊不再受其刺激，結(jié)石引起的膽囊黏膜的急性和慢性炎癥大部分可逆轉(zhuǎn)，膽囊壁可變薄，大多患者膽囊收縮功能可恢復(fù)。

綜上所述，介入超聲聯(lián)合膽道鏡雙通道“一步法”取石的優(yōu)點(diǎn)在于：首先它是微創(chuàng)，整個(gè)過(guò)程通過(guò)兩個(gè)穿刺導(dǎo)管引流，既緩解了炎癥，也建立了取石通道，且最大限度地保留了膽囊功能；其次，手術(shù)只需在局麻下進(jìn)行，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，減少了老年患者術(shù)后并發(fā)癥；再次，取石和碎石過(guò)程都是在直視下進(jìn)行的，更加安全可靠。雖然這種手術(shù)方式在臨床上為高齡高危患者提供了很大的優(yōu)勢(shì)，且初步觀(guān)察是安全可行，但仍缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為其提供更確鑿的證據(jù)。