常規(guī)凝血項(xiàng)目測量不確定度評(píng)定

劉振玲

摘要：目的? 評(píng)定常規(guī)凝血項(xiàng)目測量不確定度，探討利用室內(nèi)質(zhì)控（IQC）及能力驗(yàn)證數(shù)據(jù)評(píng)定測量不確定度方法的可行性。方法? 參照CNAS-TRL-001文件，收集2017年9月～2018年8月3個(gè)水平的IQC數(shù)據(jù)和2016～2018年衛(wèi)生部臨檢中心組織的6次能力驗(yàn)證數(shù)據(jù)，采用“自上而下”的評(píng)定方法，評(píng)定凝血酶原時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血漿纖維蛋白原濃度（FIB）的相對(duì)擴(kuò)展不確定度。結(jié)果? 各項(xiàng)目的不確定度從水平1到水平3依次為：PT（11.02;11.91;13.10）、INR（13.94;14.67;16.26）、APPT（12.22;13.97;13.24）、FIB（16.17;15.76;15.48）。結(jié)論? 采用IQC及能力驗(yàn)證數(shù)據(jù)評(píng)定常規(guī)凝血項(xiàng)目的不確定度符合CLIA，88目標(biāo)測量不確定度的要求，是一種簡便易行的評(píng)定方法，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：不確定度;凝血項(xiàng)目;能力驗(yàn)證數(shù)據(jù)

中圖分類號(hào)：R446.11? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.055

文章編號(hào)：1006-1959（2020）03-0165-03

Evaluation of Uncertainty in Measurement of Routine Coagulation Items

LIU Zhen-ling

（Department of Clinical Laboratory，Jizhou District People's Hospital，Tianjin 301900，China）

Abstract：Objective? To evaluate the measurement uncertainty of conventional coagulation items， and to explore the feasibility of evaluating measurement uncertainty using indoor quality control （IQC） and proficiency testing data.Methods? With reference to the CNAS-TRL-001 document， collect three levels of IQC data from September 2017 to August 2018 and six capacity verification data organized by the Clinical Inspection Center of the Ministry of Health from 2016 to 2018. Evaluation method， to assess the relative extended uncertainty of prothrombin time （PT）， international standardized ratio （INR）， partial thromboplastin time （APTT）， and plasma fibrinogen concentration （FIB）.Results? The uncertainty of each item from level 1 to level 3 is： PT （11.02; 11.91; 13.10）， INR （13.94; 14.67; 16.26）， APPT （12.22; 13.97; 13.24）， FIB （16.17; 15.76; 15.48）.Conclusion? The IQC and proficiency testing data are used to evaluate the uncertainty of conventional coagulation items in line with the requirements of CLIA， 88 target measurement uncertainty. It is a simple and easy evaluation method with good application value.

Key words：Uncertainty;Coagulation items;Proficiency testing data

測量不確定度是表征合理地賦予被測量之值的分散性，是保證測量結(jié)果完整性的重要參數(shù)[1]。測量不確定度主要用于評(píng)估測量程序的性能和測量結(jié)果的可靠性，不確定度越小，說明測量程序性能越好，測量結(jié)果越準(zhǔn)確。另外，測量不確定度也常用于患者檢測結(jié)果的臨床解釋?！夺t(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室-質(zhì)量和能力具體要求》指出，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)為檢驗(yàn)過程中用于報(bào)告患者樣品被測量值的每個(gè)測量程序確定測量不確定度。2012年中國合格評(píng)定國家認(rèn)可委員會(huì)（CNAS）發(fā)布了CNAS-TRL-001文件[2]，分別介紹了“自上而下（top-down）”和“自下而上（down-top）”兩種評(píng)定測量不確定度的方法，推薦使用“自上而下”的方法評(píng)定與測量過程相關(guān)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的不確定度，該方法不包括測量的生物學(xué)變異、測量前和測量后過程，只需評(píng)定與測量過程相關(guān)的兩個(gè)主要的不確定度來源：實(shí)驗(yàn)室內(nèi)測量復(fù)現(xiàn)性（隨機(jī)誤差）和偏移（系統(tǒng)誤差）。該指南也指出評(píng)定實(shí)驗(yàn)室內(nèi)測量復(fù)現(xiàn)性引入的測量不確定度數(shù)據(jù)來源的3種途徑：實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)、能力驗(yàn)證數(shù)據(jù)、重復(fù)測量臨床樣本[3]。而評(píng)定偏移引入的測量不確定度的數(shù)據(jù)來源也有3種途徑：有證參考物質(zhì)/標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)（CRM）、能力驗(yàn)證數(shù)據(jù)、與參考測量方法比較。在實(shí)際工作中，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室很難獲取凝血項(xiàng)目的CRM[4]，重復(fù)測量臨床樣本評(píng)定過程又相對(duì)復(fù)雜，只有室內(nèi)質(zhì)控和能力驗(yàn)證數(shù)據(jù)是常規(guī)實(shí)驗(yàn)室比較容易獲取的數(shù)據(jù)。本研究參考評(píng)定測量不確定度相關(guān)文獻(xiàn)的的要求及方法[2，5]，利用室內(nèi)質(zhì)控及能力驗(yàn)證數(shù)據(jù)，探討常規(guī)凝血項(xiàng)目PT、INR、APTT、FIB的不確定度評(píng)定方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1材料? 質(zhì)控品為美國伯樂公司生產(chǎn)的Lyphochek? Coagulation Control Levels 1，2and 3;PT樣品由衛(wèi)生部臨檢中心提供。

1.2儀器與試劑? 日本Sysmex 公司生產(chǎn)的CS5100全自動(dòng)凝血分析儀，試劑及校準(zhǔn)品為Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH生產(chǎn)的配套產(chǎn)品。按照儀器說明書要求保養(yǎng)儀器，儀器狀態(tài)良好。

1.3方法? 參照《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室-測量不確定度的評(píng)定與表達(dá)》（CNAS-TRL-001：2012）[2]，收集2017年9月～2018年8月3個(gè)水平的IQC數(shù)據(jù)，計(jì)算實(shí)驗(yàn)室內(nèi)測量復(fù)現(xiàn)性引入的測量不確定度分量;收集2016～2018年衛(wèi)生部臨檢中心組織的6次PT數(shù)據(jù)評(píng)定由偏移引入的測量不確定度分量，計(jì)算相對(duì)擴(kuò)展不確定度。按照實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)的操作程序進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控及能力驗(yàn)證操作，室內(nèi)質(zhì)控每天2次，能力驗(yàn)證每個(gè)樣本只做1次。

1.3.1實(shí)驗(yàn)室內(nèi)測量復(fù)現(xiàn)性引入的測量不確定度分量? 統(tǒng)計(jì)本實(shí)驗(yàn)室2017年9月～2018年8月3個(gè)水平12個(gè)月的IQC數(shù)據(jù)，分別計(jì)算測量平均值（）、實(shí)驗(yàn)室測量復(fù)現(xiàn)性[s（Rw）]和相對(duì)實(shí)驗(yàn)室測量復(fù)現(xiàn)性[RSD（Rw）]，此時(shí)實(shí)驗(yàn)室測量復(fù)現(xiàn)性[s（Rw）]和相對(duì)實(shí)驗(yàn)室測量復(fù)現(xiàn)性[RSD（Rw）]在數(shù)值上與由實(shí)驗(yàn)室內(nèi)測量復(fù)現(xiàn)性引入的測量不確定度[u（Rw）]和相對(duì)測量不確定度[urel（Rw）]相等。以此來評(píng)定PT、INR、APTT、FIB由實(shí)驗(yàn)室內(nèi)測量復(fù)現(xiàn)性引入的測量不確定度分量[u（Rw）]和相對(duì)測量不確定度分量[urel（Rw）]。

①按公式==計(jì)算測量的平均值，式中：為平均值，xi為單個(gè)測量值，n為測量次數(shù);②按公式uRw=sRw=計(jì)算實(shí)驗(yàn)室內(nèi)測量復(fù)現(xiàn)性引入的測量不確定度u（Rw），式中：s（Rw）為實(shí)驗(yàn)室測量復(fù)現(xiàn)性，u（Rw）實(shí)驗(yàn)室內(nèi)測量復(fù)現(xiàn)性引入的測量不確定度;③按公式urelRw =RSDRw=×100%計(jì)算實(shí)驗(yàn)室內(nèi)測量復(fù)現(xiàn)性引入的相對(duì)測量不確定度urel（Rw），式中：RSD（Rw）為相對(duì)實(shí)驗(yàn)室測量復(fù)現(xiàn)性，urel（Rw）為實(shí)驗(yàn)室內(nèi)測量復(fù)現(xiàn)性引入的相對(duì)測量不確定度。

1.3.2 測量偏移引入的測量不確定度分量? 統(tǒng)計(jì)本實(shí)驗(yàn)室2016～2018年衛(wèi)生部臨檢中心組織的6次PT數(shù)據(jù)，評(píng)定PT、INR、APTT、FIB由偏移引入的測量不確定度分量ucrel（bias），評(píng)定步驟如下：

①根據(jù)實(shí)驗(yàn)室實(shí)測值和PT組織者提供的公認(rèn)值，分別按公式brel，i×100計(jì)算單次PT的相對(duì)偏倚量值;式中：xi為每個(gè)參加實(shí)驗(yàn)室單次PT的測量值;Ccons，i為單次PT的公認(rèn)值;brel，i為單次PT的相對(duì)偏倚量值。②按公式RMSbias=計(jì)算方法和實(shí)驗(yàn)室相對(duì)偏倚;式中n為PT次數(shù);RMSrel（bias）為相對(duì)的方法和實(shí)驗(yàn)室偏倚;brel，i為單次PT 的相對(duì)偏倚量值;③按公式u=cons，i=計(jì)算單次PT公認(rèn)值的測量復(fù)現(xiàn)性引入的相對(duì)測量不確定度;式中urel（cons，i）為單次PT公認(rèn)值的測量復(fù)現(xiàn)性引入的相對(duì)測量不確定度;RSDR，i為單次PT的相對(duì)測量復(fù)現(xiàn)性;m為參加單次PT的實(shí)驗(yàn)室數(shù)量;④按公式uCref=計(jì)算多次PT公認(rèn)值的測量復(fù)現(xiàn)性引入的相對(duì)測量不確定度;式中urel（Cref）為多次PT公認(rèn)值的測量復(fù)現(xiàn)性引入的相對(duì)測量不確定度;urel（cons，i）為單次PT公認(rèn)值的測量復(fù)現(xiàn)性引入的相對(duì)測量不確定度。⑤按公式ucbias=計(jì)算偏倚引入的相對(duì)測量不確定度;式中urel（bias）為偏倚引入的相對(duì)測量不確定度;RMSrel（bias）為相對(duì)的方法和實(shí)驗(yàn)室偏倚;urel（Cref）為多次PT公認(rèn)值的測量復(fù)現(xiàn)性引入的相對(duì)測量不確定度。

1.3.3計(jì)算相對(duì)合成標(biāo)準(zhǔn)不確定度? 按公式u=計(jì)算相對(duì)合成標(biāo)準(zhǔn)不確定度（ucrel）;式中ucrel（bias）為偏倚引入的相對(duì)測量不確定度;urel（Rw）為實(shí)驗(yàn)室內(nèi)測量復(fù)現(xiàn)性引入的相對(duì)測量不確定度;ucrel為相對(duì)合成標(biāo)準(zhǔn)不確定度。

1.3.4計(jì)算相對(duì)擴(kuò)展不確定度? 按公式U=k×uc評(píng)定相對(duì)擴(kuò)展不確定度（Urel）;式中Urel為相對(duì)擴(kuò)展不確定度;ucrel為相對(duì)合成標(biāo)準(zhǔn)不確定度 ;k為包含因子;對(duì)于正態(tài)分布，k=2時(shí)，包含概率P=95%可信區(qū)間。

2結(jié)果

PT、INR、APTT、FIB實(shí)驗(yàn)室內(nèi)測量復(fù)現(xiàn)性引入的測量不確定度u（Rw）和相對(duì)測量不確定度urel（Rw）結(jié)果見表1;PT、INR、APTT、FIB由偏移引入的測量不確定度urel（bias）結(jié)果見表2;相對(duì)合成標(biāo)準(zhǔn)不確定度（ucrel）、k=2時(shí)，相對(duì)擴(kuò)展不確定度（Urel）結(jié)果見表3。

3討論

目前，凝血功能檢查已成為術(shù)前篩查、出血與血栓性疾病的常規(guī)檢查項(xiàng)目。如何判斷凝血項(xiàng)目檢測結(jié)果的可靠性，也是臨床醫(yī)師和實(shí)驗(yàn)室共同關(guān)注的問題[6]。第四版《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[7]指出，評(píng)定測量不確定度是改進(jìn)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的有效途徑。CNAS-TRL-001文件[2]文件提出醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室評(píng)定測量不確定度適用于“top-down”評(píng)定的方法，只需評(píng)定與測量過程相關(guān)聯(lián)的不確定度，其中實(shí)驗(yàn)室內(nèi)測量復(fù)現(xiàn)性和偏移是醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室測量過程中不確定度最主要的來源。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2]利用6個(gè)月以上IQC數(shù)據(jù)評(píng)定由實(shí)驗(yàn)室內(nèi)測量復(fù)現(xiàn)性引入的測量不確定度是首選方法，利用CRM評(píng)定的由偏移引入的測量不確定是最佳方法，而利用6次以上的PT數(shù)據(jù)評(píng)定由偏移引入的測量不確定是次選方法，兩種方法的不同點(diǎn)是CRM評(píng)定的是偏移，PT數(shù)據(jù)評(píng)定的是偏差，且6次以上的PT數(shù)據(jù)通常需要3年以上的時(shí)間才能獲得，反映的不是當(dāng)前實(shí)驗(yàn)室的性能，也常常因參加PT的同組實(shí)驗(yàn)室數(shù)量較少或其他一些偶然因素導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室間變異系數(shù)較大，評(píng)出的由偏移引入的不確定度過高，不能真實(shí)反映實(shí)驗(yàn)室的性能，故國外文獻(xiàn)推薦使用CRM評(píng)估由偏移引入的測量不確定度。目前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室還沒有凝血項(xiàng)目的CRM，就不能采用CRM進(jìn)行評(píng)定由偏移引入的測量不確定度，只有采用PT數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)定，有文獻(xiàn)[4]報(bào)道基于PT數(shù)據(jù)評(píng)定的測量不確定度的有效性，且實(shí)驗(yàn)室隨著參與PT試驗(yàn)的時(shí)間和頻次的增加，PT數(shù)據(jù)不斷更新，實(shí)驗(yàn)室也可以隨之定期進(jìn)行測量不確定度的評(píng)定。

本研究通過收集12個(gè)月IQC數(shù)據(jù)和6次PT數(shù)據(jù)評(píng)定常規(guī)凝血項(xiàng)目的測量不確定度，評(píng)定結(jié)果符和CLIA，88目標(biāo)不確定度的要求，評(píng)定過程簡單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，能夠滿足臨床的預(yù)期用途，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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收稿日期：2019-08-01;修回日期：2019-09-19

編輯/錢洪飛