重型病毒性肝炎并發(fā)真菌感染臨床相關(guān)分析

李 皇 盧平宣

(廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院 廣西百色 533000)

近年來隨著導(dǎo)管介入技術(shù)、肝移植技術(shù)、免疫抑制劑、廣譜抗生素等各種診療操作應(yīng)用于肝病的診療中，導(dǎo)致重癥肝病患者真菌感染的發(fā)病率明顯上升。重型肝炎并發(fā)深部真菌感染易繼發(fā)休克，往往因病情兇險，治療難度增大，住院時間延長，病死率高。對我院肝病科2008年1月～2010年10月近3年間185例住院重型肝炎患者的真菌分離情況進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院住院治療的重型肝炎患者185例，64例繼發(fā)真菌感染，其中慢性重型肝炎47例，亞急性重型肝炎12例，急性重型肝炎5例，男46例，女18例，年齡13～75歲，平均41．4 歲。

1．2 病毒性肝炎 以2000年西安會修訂的病毒性肝炎防治方案的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷 醫(yī)院真菌感染診斷參照美國疾病控制中心(CDC)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同一種標(biāo)本(如 血、尿、痰、糞等)連續(xù)2次涂片查到或培養(yǎng)出同一種真菌，結(jié)合臨床表現(xiàn)確定診斷。

1．3 方法 記錄患者的一般資料(性別、年齡、疾病種類)、真菌感染的部位、真菌種類及發(fā)生感染的相關(guān)因素(住院時間，感染期限，外周血白細(xì)胞數(shù)量，腹腔穿刺、導(dǎo)管介入、胃鏡檢查次數(shù)，應(yīng)用抗生素、激素和抗真菌治療情況，癥狀體征的變化)。醫(yī)院真菌感染診斷參照美國疾病控制中心診斷標(biāo)準(zhǔn)，同一種標(biāo)本連續(xù)2次涂片或培養(yǎng)出同一種真菌，結(jié)合臨床表現(xiàn)確定診斷。

1．4 標(biāo)本采集和真菌的檢驗 標(biāo)本來自痰液、咽拭子、糞便、口腔分泌物、尿液、腹水。標(biāo)本直接鏡檢:標(biāo)本經(jīng)10%KOH溶液處理后直接鏡檢。標(biāo)本接種Sabourand培養(yǎng)基25℃培養(yǎng)24～48小時，使用YBC鑒定卡經(jīng)由 VITEK 32全自動微生物分析儀鑒定，氟康唑、5－氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑的藥敏測定使用梅里埃公司(Biomerieux)生產(chǎn)的ATB FUNGUS 3測進(jìn)行測定。

1．5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10．0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行。

2 結(jié)果

2．1 重型肝炎患者真菌感染部位分布及其構(gòu)成比 見表1。

以上呼吸道念珠菌病最多見，其次為肺部感染、腸、腹腔感染，其中2個部位同時感染15例，3部位同時感染2例，同部位檢出兩種真菌5例，兩種部位檢出不同真菌4例，且合并檢出其它細(xì)菌35例。

2．2 真菌感染的菌種分類及其藥敏實驗 本組64例患者共分離獲得真菌73株，其中念珠菌和隱球菌71株，毛霉菌2株。主要感染菌依次為白色念珠菌64．4%，熱帶念珠菌12．4%，克柔假絲酵母菌5．3%，見表2。藥敏試驗以二性霉素 B敏感性最高，達(dá)98．6%;對氟康唑、伊曲康唑、5氟胞嘧啶、伏立康唑耐藥率6% ～10%，少數(shù)菌株呈現(xiàn)多種藥物耐藥，見表3。

表1 重型肝炎患者真菌感染來源及其構(gòu)成比

表2 真菌感染菌種種類及其構(gòu)成

表3 5種抗真菌藥物對71株臨床分離念珠菌和隱球菌的耐藥率(%)

2．3 真菌感染臨床資料 真菌性肺炎均有不同程度發(fā)熱，氣促，咳嗽、咳痰，X線胸片為典型棉花團(tuán)樣陰影，部分呈間質(zhì)性肺炎樣改變。腸道感染者大便次數(shù)增加，以稀便為主，可出現(xiàn)腹痛、腹瀉。泌尿道感染伴發(fā)尿頻、尿急，腹腔感染與原發(fā)性腹膜炎癥狀相似?？拐婢委?8例患者接受酮康唑200mg，口服，2次/d，配伍大蒜素400mg，口服，3次/d，療程6 ～48天，平均14．5天。11例患者接受氟康唑200mg，口服或靜滴，1～2次/d;對腹腔感染的患者同時隔日腹腔內(nèi)注射氟康唑200mg，療程7～40天，平均15天。

2．4 醫(yī)院真菌感染相關(guān)因素 64例患者真菌感染前，61例患者不同程度接受過廣譜抗生素治療，41例使用2種以上廣譜抗生素，二聯(lián)用藥者25例(53．8%)，三聯(lián)用藥12例(30．8%)，四聯(lián)用藥僅4例，多為頭孢類、喹諾酮類、甲硝唑、派拉西林等。用藥時間3 ～14d，17 例(26．2%)，≥14d，48 例(73．8%)。95%患者接受過胸腹腔穿刺、動靜脈穿刺、留置導(dǎo)尿、置胃管等侵入性操作。15%患者使用糖皮質(zhì)激素，主要為地塞米松和甲潑尼松龍。60%患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少，低于3．5×109/L。

2．5 臨床轉(zhuǎn)歸 臨床基本治愈患者1例(5．6%)，好轉(zhuǎn)2例(11．1%)，惡化 (包括自動出院)5例(27．8%)，死亡分別為5例(55．6%)。隨訪真菌感染治療后病情惡化自動出院的5例患者均在出院1個月內(nèi)死亡。經(jīng)多因素回歸分析死亡危險因素依次為血白細(xì)胞減少、感染性播散和疾病嚴(yán)重程度。

3 討論

近年來醫(yī)院真菌感染的發(fā)病率明顯增加，尤其是重型肝炎住院患者，已成為重要的醫(yī)院感染問題之一。重型病毒性肝炎由于肝功能嚴(yán)重障礙，免疫功能低下，極易造成機體微生態(tài)的失衡，有利條件致病菌生長。可引起較為嚴(yán)重的真菌感染。在本組資料中，患者平均41．4歲，以男性中老年為主，與文獻(xiàn)報道的中老年為真菌感染的易感人群結(jié)果一致［1，2］。本資料中64例重肝真菌感染患者真菌感染部位以呼吸道、胃腸道、腹腔為主，分別占 61．1%、22．2%、16．7%，其中 2 個部位同時感染 15 例，3部位同時感染2例，同部位檢出2種真菌5例，兩種部位檢出不同真菌4例，且合并檢出其它細(xì)菌35例。應(yīng)用廣譜抗生素和激素、血白細(xì)胞減少、疾病嚴(yán)重程度、侵人性診療操作與重肝并發(fā)SFI的密切相關(guān)［3］。重型肝炎患者因肝功能嚴(yán)重受損，一般情況差，住院時間長，并發(fā)癥多，機體消耗大，抵抗力和免疫力極度低下，對病原微生物易感性增高，條件致病真菌乘機繁殖形成感染灶，并侵襲周圍組織或向他處擴(kuò)散，多個部位都可發(fā)生真菌或者和其它細(xì)菌的感染，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，早期診斷比較困難，致使抗真菌治療較晚，SFI多已擴(kuò)散，增加了治療難度，文獻(xiàn)報導(dǎo)［2，4］嚴(yán)重免疫抑制患者的SFI應(yīng)用現(xiàn)有的為數(shù)不多的抗真菌藥物很難根除真菌感染，病死率高達(dá)為80%以上(含病情惡化出院后短期死亡病例)。其血白細(xì)胞減少、感染播散和疾病嚴(yán)重程度是影響患者死亡的危險因素。我們體會到對持續(xù)性發(fā)熱，白細(xì)胞減少的重肝患者，應(yīng)用抗生素3～5天無效者;或在廣譜抗生素控制細(xì)菌感染期間再次出現(xiàn)侵寒、發(fā)熱、全身癥狀加重者;或治療腹腔感染癥狀緩解72h以上，體溫降低又上升，癥狀加重者;或不明原因長期低熱者，甚至對于部分體溫不高，白細(xì)胞減少，病情急轉(zhuǎn)惡化的患者均應(yīng)常規(guī)做真菌檢查，以便及早確診，及時給予抗真菌治療，有利于改善患者的預(yù)后。

文獻(xiàn)報道氟康唑有很好的抗真菌作用［5］，本資料顯示真菌對氟康唑耐藥率為15．5%，主要集中在克柔念珠菌、光滑念珠菌，因為此兩者對氟康唑固有耐藥，但氟康唑?qū)Π咨钪榫廊幻舾?98%)。氟康唑不失為治療白色念珠菌感染的首選藥物，但對于真菌耐藥株，首選二性霉素B治療。臨床應(yīng)在經(jīng)驗用藥的同時積極取材送檢進(jìn)行藥物敏感性實驗，以確定感染真菌的種類，進(jìn)行有針對性的治療。

［1］ 韓玉坤．肝炎患者合并院內(nèi)深部真菌感染診斷與求治［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10:275

［2］ 李新成．重型肝炎合并真菌感染60例臨床分析［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，11(17):1679

［3］ 謝玉桃，謝德勝，劉征波，等．重型肝炎并發(fā)細(xì)菌及真菌感染的前瞻性研究［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(9):820

［4］ 趙杰強．肝臟病并發(fā)真菌感染112例臨床分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10:29

［5］ Rex JH，Sobel JD．Prophylactic antifungal therapy in the intensive care unit［J］．Clin Infect Dis，2001，32:1191