超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

張慶兵，吳 玥，牛居輝

(蕪湖市第一人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241000)

術(shù)后疼痛是影響剖宮產(chǎn)患者恢復(fù)的重要原因之一，疼痛刺激主要來自切口痛及子宮縮復(fù)痛，這些疼痛刺激給產(chǎn)婦快速康復(fù)帶來很多不良影響，如早期活動(dòng)、泌乳及進(jìn)食、排氣等。近年來，可視化技術(shù)使得靜脈PCA聯(lián)合區(qū)域阻滯麻醉能安全用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，腹橫肌平面阻滯可以提供良好的輔助鎮(zhèn)痛[1]，應(yīng)用較為廣泛；近年來腰方肌阻滯也開始用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以增強(qiáng)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[2]。本文主要觀察比較腰方肌阻滯和腹橫肌平面阻滯兩種不同的區(qū)域阻滯對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，為臨床剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期及急診剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦120例，年齡20～39歲，體質(zhì)量50～80 kg，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，無區(qū)域阻滯及椎管內(nèi)麻醉禁忌癥。無藥物濫用及相關(guān)藥物過敏史。用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為2組：超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯(QLB)組(Q組)、腹橫肌平面阻滯(TAPB)組(T組)，每組60例。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與產(chǎn)婦及其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 入室常規(guī)監(jiān)測血壓、心電監(jiān)護(hù)和SpO2，快速補(bǔ)充平衡液300～500 mL。于L3,4硬膜外穿刺，穿刺成功后行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，注射重比重0.5%布比卡因(0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖注射液1mL)8～12 mg(根據(jù)身高體質(zhì)量適當(dāng)調(diào)整)；平臥，調(diào)整麻醉平面范圍在T8～T6，常規(guī)吸氧。術(shù)中SP<90 mmHg或下降超過基礎(chǔ)血壓30%時(shí)，靜脈注射去麻黃堿5～10 mg，并快速輸液。兩組給予自控靜脈鎮(zhèn)痛，舒芬太尼100 μg+氟比洛芬酯200 mg+阿扎司瓊8 mg用生理鹽水稀釋至100 mL，負(fù)荷量2 mL，輸注速率2 mL/h，自控劑量0.5 mL，時(shí)間鎖定15 min。手術(shù)結(jié)束后分別實(shí)施腰方肌阻滯和腹橫肌平面阻滯。術(shù)后患者48 h常規(guī)靜滴縮宮素20 U/(L·d)；術(shù)后每小時(shí)一次宮底按摩，至少4次，以促進(jìn)惡露排除，子宮恢復(fù)。

Q組采用QLB2阻滯技術(shù)[3]：產(chǎn)婦側(cè)臥位，常規(guī)消毒，鋪單，用超聲儀(邁瑞)凸陣低頻探頭2～5 MHz，置于腋中線髂嵴與肋弓之間，顯示調(diào)整探頭清晰顯示腹壁肌肉與L4橫突，可見腰方肌、腰大肌及豎脊肌結(jié)構(gòu)。采用平面內(nèi)進(jìn)針，針尖到達(dá)腰方肌與腰大肌間隙，注射鹽水3～5 mL，通過水分離技術(shù)確認(rèn)針尖位置，回抽無血，注射0.25%鹽酸羅哌卡因(國藥準(zhǔn)字H20052666，成都天臺(tái)山制藥有限公司)30 mL；同樣的方法完成對(duì)側(cè)。

T組實(shí)施雙側(cè)TAPB：產(chǎn)婦平臥，常規(guī)消毒鋪單，使用超聲儀(邁瑞)高頻線陣探頭，頻率8～13 MHz，置于肋緣與髂嵴之間，清晰顯示腹壁各層肌肉組織，在探頭內(nèi)采用短軸平面內(nèi)法進(jìn)針，穿刺至腹內(nèi)斜肌、腹橫肌兩者后，回抽無血后，每側(cè)注入20 mL的0.25%羅哌卡因(國藥準(zhǔn)字H20052666，成都天臺(tái)山制藥有限公司)。兩組操作均具有熟練超聲技術(shù)的高年資麻醉醫(yī)師實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后4、8、12、24、48 h的靜息、運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分[4](1分：焦慮、煩躁；2分：安靜、合作；3分：入睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分：嗜睡，對(duì)刺激敏感；5分：對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍；6分：不能喚醒)；術(shù)后2 d常規(guī)靜滴縮宮素每天1次，產(chǎn)科醫(yī)師術(shù)后每小時(shí)1次進(jìn)行宮底按摩至少4次，由產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)助記錄2次靜滴縮宮素及4次按壓宮底時(shí)的VAS評(píng)分；記錄鎮(zhèn)痛泵用量、術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間及按壓次數(shù)；記錄患者鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)(惡心、嘔吐和低血壓)；隨訪患者滿意度(非常不滿意：0～2，不滿意：3～4，一般：5～6，滿意：7～8，非常滿意：9～10)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 結(jié)果顯示，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

組別n年齡/歲身高/cm體質(zhì)量/kg體質(zhì)量指數(shù)/(kg/m2)手術(shù)時(shí)間/min疤痕子宮比例Q組6030.5±5.2159.8±4.372.0±9.226.3±3.445.4±10.422/60T組6029.6±4.3160.5±4.471.8±9.626.4±3.648.4±11.225/60t/χ21.0330.9670.1670.1561.7460.315P0.3040.3350.8670.8760.0760.575

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評(píng)分、運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較 Q組和T組均分別顯示，術(shù)后8 h和12 h靜息VAS評(píng)分均高于術(shù)后4、24和48 h(P<0.05)，術(shù)后4 h和24 h靜息VAS評(píng)分均高于術(shù)后48 h(P<0.05)，其他時(shí)間點(diǎn)間靜息VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組產(chǎn)婦術(shù)后在4、8、12、24、48 h靜息時(shí)VAS評(píng)分上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

Q組中，術(shù)后8、12和24 h運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均高于術(shù)后48 h(P<0.05)，其他時(shí)間點(diǎn)間運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T組中，術(shù)后8 h、12 h和24 h運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均高于術(shù)后4 h和術(shù)后48 h(P<0.05)，其他時(shí)間點(diǎn)間運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T組在術(shù)后8、12、24和48 h運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均高于Q組(P<0.05)，兩組在術(shù)后4 h運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

Q組和T組均分顯示，術(shù)后24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于術(shù)后4、8、12和48 h(P<0.05)，其他時(shí)間點(diǎn)間Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組產(chǎn)婦在術(shù)后4、8、12、24、48 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

指標(biāo)組別術(shù)后4 h術(shù)后8 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h靜息VASQ組1.4±0.6a2.0±0.7b1.9±0.8b1.6±0.8a1.1±0.7cT組1.5±0.5a1.8±0.7b2.0±0.8b1.5±0.7a1.2±0.8cF組別=0.013,P組別=0.910;F時(shí)間=40.661,P時(shí)間=0.000;F組別×?xí)r間=1.282,P組別×?xí)r間=0.279運(yùn)動(dòng)VASQ組2.3±0.8ab2.5±0.9b2.5±0.9b2.7±1.0b2.0±0.6aT組2.6±0.8a3.1±0.9b3.1±1.0b3.1±0.7b2.4±0.8aF組別=11.337,P組別=0.001;F時(shí)間=43.540,P時(shí)間=0.000;F組別×?xí)r間=2.139,P組別×?xí)r間=0.093Ramsay鎮(zhèn)靜Q組2.6±0.7a2.6±0.6a2.5±0.6a3.0±0.5b2.7±0.5aT組2.8±0.5a2.7±0.6a2.7±0.5a3.1±0.6b2.6±0.5aF組別=1.192,P組別=0.277;F時(shí)間=15.955,P時(shí)間=0.000;F組別×?xí)r間=1.648,P組別×?xí)r間=0.164

注：同一組不同時(shí)間點(diǎn)間兩兩比較，符號(hào)不同表示P<0.05。

2.3 兩組2次靜滴縮宮素時(shí)VAS評(píng)分比較 Q組術(shù)后2次靜滴縮宮素時(shí)VAS評(píng)分(2.8±0.9)低于T組(3.5±0.9)(t=4.781,P<0.05)。

2.4 兩組宮底按摩時(shí)VAS評(píng)分比較 結(jié)果顯示，T組在宮底按壓各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均高于Q組(P<0.05)，其他各組間VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別宮底按壓1st宮底按壓2nd宮底按壓3rd宮底按壓4thQ組3.8±1.03.8±0.93.9±0.93.9±0.9T組4.6±1.1*4.6±1.1*4.6±1.0*4.5±1.1* F組別=16.387,P組別=0.000;F時(shí)間=0.366,P時(shí)間=0.746; F組別×?xí)r間=0.868,P組別×?xí)r間=0.444

注：與Q組比較，*P<0.05。

2.5 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況比較 Q組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵使用藥量(48.3±0.5)mL少于T組(48.8±1.0)mL，t=3.464，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Q組術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵使用藥量(96.4±0.8)mL少于T組(97.5±0.9)mL，t=7.076，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Q組術(shù)后使用首次壓泵時(shí)間(15.1±2.3)h長于T組(10.3±0.1)h，t=16.150，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Q組PCA按壓至少一次人數(shù)比例(18/60)低于T組(35/60)，χ2=9.766，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 兩組鎮(zhèn)痛滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 Q組患者滿意度評(píng)分(8.4±1.2)高于T組(7.6±1.4)，t=3.361，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組惡心、嘔吐、頭暈及皮膚瘙癢的發(fā)生率分別為31.67%(19/60)、41.67%(25/60)，χ2=1.292，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛是影響產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)及哺乳的重要因素，良好的鎮(zhèn)痛能夠減輕疼痛反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)及術(shù)后哺乳[5]。臨床傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法主要是硬膜外鎮(zhèn)痛及靜脈鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛效果較好，但是需要留置硬膜外導(dǎo)管，術(shù)后管理困難，產(chǎn)婦活動(dòng)易導(dǎo)致導(dǎo)管脫出，還有運(yùn)動(dòng)阻滯，尿潴留等不良反應(yīng)；靜脈鎮(zhèn)痛使用管理方便，但阿片類鎮(zhèn)痛藥物易發(fā)生呼吸抑制，鎮(zhèn)靜過度，惡心，嘔吐等不良反應(yīng)[6]。多模式鎮(zhèn)痛越來越多地用于臨床，以提高鎮(zhèn)痛效果，減輕不良反應(yīng)。超聲的應(yīng)用使得精確區(qū)域阻滯在臨床得到廣泛應(yīng)用，腹橫肌平面阻滯因操作簡單，在輔助剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛亦得到廣泛應(yīng)用。近幾年，腰方肌阻滯也開始用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

產(chǎn)婦術(shù)后疼痛的原因是多方面的，最主要的是切口的疼痛和子宮恢復(fù)時(shí)導(dǎo)致的宮縮痛，而宮縮痛在術(shù)后更為明顯；而且臨床發(fā)現(xiàn)，疤痕子宮術(shù)后宮縮痛比首次剖宮產(chǎn)更為明顯。本研究結(jié)果表明，與TAPB相比較，QLB在產(chǎn)婦術(shù)后運(yùn)動(dòng)時(shí)及靜滴縮宮素和宮底按壓時(shí)疼痛評(píng)分較低，QLB組靜脈鎮(zhèn)痛泵使用量更少，患者滿意度更高。兩組靜息時(shí)的疼痛評(píng)分及術(shù)后鎮(zhèn)靜程度無明顯差異，術(shù)后并發(fā)癥也無明顯差異。這提示QLB對(duì)于運(yùn)動(dòng)及術(shù)后宮縮痛的鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于TAPB，減少了靜脈鎮(zhèn)痛泵用藥量。兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分及不良反應(yīng)無明顯差別，證明兩組在術(shù)后鎮(zhèn)痛安全性上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

TAPB是在腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的間隙注射局麻藥，阻滯支配腹部的肌肉和皮膚的脊神經(jīng)分支，主要是T10～L1脊髓神經(jīng)，增強(qiáng)了腹壁切口的鎮(zhèn)痛效果；但對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)鎮(zhèn)痛效果不明顯[7]。QLB是后腹壁肌(腰方肌和豎脊肌)的筋膜間隙，最早由Blanco在2007年成功實(shí)施[8]，用于腹壁成型手術(shù)。QLB的機(jī)制目前并不完全清楚，但認(rèn)為胸腰筋膜在其中起主作用。胸腰椎筋膜由三層構(gòu)成：前、中、后腰椎筋膜，前筋膜是橫筋膜的延伸，位于腰方肌前面；中層位于豎脊肌和腰方肌之間；后層有背闊肌腱膜和深層椎板。QLB是將局麻藥注射腰方肌筋膜與胸腰中筋膜之間，胸腰筋膜上有豐富的交感神經(jīng)網(wǎng)，其上面分布的Ruffini小體能夠降低交感活性[9]；同時(shí)藥物可以向椎旁間隙擴(kuò)散，經(jīng)椎旁間隙擴(kuò)散到交感神經(jīng)干周圍[10]，阻斷內(nèi)臟神經(jīng)痛。但也有研究表明，QLB藥物擴(kuò)散到椎旁間隙的藥量很少，椎旁阻滯并不是主要作用；Blanco等研究，QLB的主要機(jī)制還是局麻藥作用于胸腰筋膜[11]。本研究表明QLB與TAPB在輔助靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)，在患者安靜時(shí)都可以提供良好的鎮(zhèn)痛效果；但在運(yùn)動(dòng)時(shí)，尤其是靜滴縮宮素及按壓宮底時(shí)可產(chǎn)生明顯的宮縮痛，QLB在交感神經(jīng)傳導(dǎo)的疼痛在鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于TAPB。

綜上所述，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，QLB比TAPB可以提供更好的鎮(zhèn)痛效果，減少靜脈鎮(zhèn)痛藥的用量，提高患者舒適度及滿意度，而且安全、可靠，更適合剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛。