兩種經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床療效比較

黃少鵬，張 琪，陳 楊，巴 正，卓 棟

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241001)

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的三大常見病之一，因其具有高發(fā)病率及復(fù)發(fā)率而成為全球性公共衛(wèi)生性疾病。相關(guān)報道指出，全球約有10%～12%的人一生中患有泌尿系結(jié)石，而其復(fù)發(fā)率更是驚人，高達(dá)50%[1-2]。結(jié)石患者常出現(xiàn)血尿、腰背部疼痛等臨床不適癥狀，給患者的生活帶來了極大的不便。目前，治療該病的方法呈現(xiàn)多樣性，如體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)及輸尿管軟鏡碎石術(shù)等。其中，大多數(shù)輸尿管結(jié)石患者多采用氣壓彈道或鈥激光碎石術(shù)，兩種手術(shù)方式各具優(yōu)劣勢。本文通過收集相關(guān)數(shù)據(jù)，對兩種手術(shù)方式進(jìn)行探討，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年1月～2019年1月期間以輸尿管結(jié)石收住院的144例患者為本次實驗的研究對象，根據(jù)患者的入院的先后順序依次分為研究組和對照組各72例，研究組患者均行經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療，對照組患者均行經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療。其中研究組男性患者40例、女性患者32例，平均年齡為(49.93±12.17)歲；對照組男性患者46例、女性患者26例，平均年齡為(50.25±13.71)歲。兩組在年齡資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。醫(yī)生于術(shù)前已向患者及家屬詳細(xì)交代手術(shù)相關(guān)事宜及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況，本研究中的患者及家屬均表示同意及理解手術(shù)方案，并已在手術(shù)知情同意書上簽字。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超、CT等相關(guān)影像學(xué)檢查確診為輸尿管結(jié)石的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者，如心腦血管疾病，哮喘等，合并其他疾病患者及需要同時行其他手術(shù)的患者。

1.3 方法

1.3.1 研究組方法 研究組患者均行經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療?；颊呔〗厥?，全身麻醉，輸尿管鏡沿尿道、結(jié)石所在側(cè)輸尿管口進(jìn)入對應(yīng)輸尿管，找到結(jié)石，采用200 μm鈥激光光纖，設(shè)定能量1.0 J、頻率20 Hz、功率20 W，將結(jié)石粉末化后，較大的結(jié)石顆粒用異物鉗取出，細(xì)小的結(jié)石顆粒術(shù)后自行排出體外，確認(rèn)輸尿管及腎盂無較大結(jié)石碎塊后留置F5雙J管1根[3]。

1.3.2 對照組方法 對照組患者均行經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療?；颊呔〗厥?，全身麻醉，輸尿管鏡沿尿道、結(jié)石所在側(cè)輸尿管口進(jìn)入對應(yīng)輸尿管，找到結(jié)石，采用直徑12 mm彈道桿，啟用氣壓為2個大氣壓，使用單個脈沖或連續(xù)脈沖方式擊碎結(jié)石，直至體內(nèi)結(jié)石顆粒直徑<3 mm，較大的結(jié)石顆粒用異物鉗取出，細(xì)小的結(jié)石顆粒術(shù)后自行排出體外，確認(rèn)輸尿管及腎盂無較大結(jié)石碎塊后留置F5雙J管1根[4]。

1.4 觀察指標(biāo) 臨床指標(biāo)：手術(shù)時間、雙J留置時間、住院時間；術(shù)后并發(fā)癥：感染、輸尿管狹窄、輸尿管撕脫、術(shù)后腎絞痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床指標(biāo) 觀察結(jié)果表明，兩組患者的手術(shù)時間、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對照組的雙J管留置時間較研究組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 觀察結(jié)果顯示，研究組72例患者中，2例患者出現(xiàn)輸尿管狹窄，2例患者出現(xiàn)術(shù)后腎絞痛，術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)病率為5.6%；對照組72例患者中，1例患者出現(xiàn)感染，1例患者出現(xiàn)輸尿管撕脫，1例出現(xiàn)術(shù)后腎絞痛，術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)病率為4.2%。兩組術(shù)后總體并發(fā)癥對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)，詳見表2。

組別n手術(shù)時間/min雙J管留置時間/d住院時間/d鈥激光組7244.79±16.3727.72±5.457.31±3.09氣壓彈道組7240.88±16.0724.19±9.786.88±3.95t1.4492.6730.728P0.1500.0090.468

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比[n(%)]

組別n感染輸尿管狹窄輸尿管撕脫術(shù)后腎絞痛鈥激光組720(0.0)2(2.8)0(0)2(2.8)氣壓彈道組721(1.4)0(0.0)1(1.4)1(1.4)χ20.5070.000P1.000*0.4761.000*1.000

注：*Fisher確切概率法。

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見疾病之一，腎臟及輸尿管為其主要發(fā)生部位。目前，臨床上對于輸尿管結(jié)石大多采用鈥激光碎石或氣壓彈道碎石。

在鈥激光出現(xiàn)之前，氣壓彈道碎石術(shù)是治療泌尿系結(jié)石主要的手術(shù)方式[5]。氣壓彈道碎石的工作原理是通過壓縮空氣的方式產(chǎn)生巨大能量，利用碎石機手柄內(nèi)彈道的能量驅(qū)動作用和脈沖作用將結(jié)石擊碎。其優(yōu)點較多，如不會出現(xiàn)熱損傷，對皮膚黏膜的損傷作用較小，操作簡便，醫(yī)療成本低等。但是氣壓彈道桿在碎石過程中產(chǎn)生大幅度震動，會使結(jié)石產(chǎn)生移動，這在治療輸尿管上段結(jié)石時，可能會使結(jié)石逆行進(jìn)入腎盂或者腎臟，最終造成碎石不徹底甚至碎石失敗[6-7]，因此，對于輸尿管上段結(jié)石，氣壓彈道碎石術(shù)并不是一個好的選擇，這是目前其最主要的缺點。隨著技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，鈥激光的應(yīng)用越來越多，其與氣壓彈道相比，主要優(yōu)勢在于適應(yīng)證的選擇更為廣泛。鈥激光是目前治療結(jié)石較先進(jìn)的方式，通過脈沖激光將結(jié)石和光纖末端的水氣化，使水分子充分吸收鈥激光釋放的能量，促使其形成微小空泡將能量傳至結(jié)石，達(dá)到粉碎結(jié)石的效果。它的優(yōu)點鮮明：碎石效率較高，結(jié)石發(fā)生逃逸的可能性較小，因此對于輸尿管上段結(jié)石的處理上較氣壓彈道碎石有明顯的優(yōu)勢；其次，其組織穿透力小，對周圍組織的損傷較小等[8-9]。但同時，由于鈥激光產(chǎn)生一定的熱能，手術(shù)中對于一些被息肉嚴(yán)密包裹、體積較大且質(zhì)地較硬的結(jié)石，會出現(xiàn)長時間的熱量積累，當(dāng)注水速度和碎石位置沒有得到很好控制時，不可避免地會對輸尿管黏膜造成不同程度的熱損傷，最終導(dǎo)致輸尿管狹窄甚至閉塞等不良并發(fā)癥，本次研究中出現(xiàn)的術(shù)后輸尿管狹窄患者均使用了鈥激光碎石術(shù)。查閱相關(guān)文獻(xiàn)報道，雖然兩種手術(shù)方式各具利弊，術(shù)后均可出現(xiàn)不良的手術(shù)并發(fā)癥，但總發(fā)生率未見明顯差異[10]。

根據(jù)本次研究結(jié)果，研究組平均手術(shù)時間(44.79±16.37)min、雙J管留置時間(27.72±5.45)d、住院時間(7.31±3.09)d；對照組平均手術(shù)時間(40.88±16.07)min、雙J管留置時間(24.19±9.78)d、住院時間(6.88±3.95)d，兩組患者手術(shù)時間、住院時間對比均無統(tǒng)計學(xué)意義；僅對照組的雙J管留置時間較研究組短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。在手術(shù)時間方面，根據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)驗，鈥激光碎石術(shù)造成的結(jié)石移位發(fā)生率較氣壓彈道碎石術(shù)低，因此手術(shù)時間應(yīng)相對較短，但本次研究結(jié)果卻相反，可能是因為本研究并非完全的隨機分組，術(shù)前充分考慮了患者的適應(yīng)證而造成上述結(jié)果。在雙J管留置時間方面，筆者查閱國內(nèi)外相關(guān)指南及文獻(xiàn)，對于結(jié)石術(shù)后病人雙J管留置時間沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)醫(yī)生根據(jù)患者手術(shù)等情況，經(jīng)驗性留置2周、4周或更長時間，因此具有一定的主觀性；本研究的患者來源于我院泌尿外科五個不同的治療組，可能因此出現(xiàn)了上述差異。在并發(fā)癥方面，兩組均有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，研究組總發(fā)生率為5.6%，對照組總發(fā)生率為4.2%。雖然結(jié)果沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但在輸尿管狹窄這種嚴(yán)重并發(fā)癥方面，鈥激光組發(fā)生率高于氣壓彈道組，這與鈥激光碎石術(shù)中的熱量積累有關(guān)，這也是該手術(shù)方式的相對劣勢。查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，本次研究結(jié)果與多數(shù)研究結(jié)果相接近。如：曾傳興，史南等學(xué)者對238例行鈥激光碎石、128例氣壓彈道碎石患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明兩種手術(shù)方式相關(guān)資料對比的結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)[11]；章棨曄對49例行鈥激光碎石、49例氣壓彈道碎石患者進(jìn)行研究，結(jié)果同樣表明兩種手術(shù)方式相關(guān)資料對比的結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)等[12]。

針對上述情況，筆者結(jié)合自身操作經(jīng)驗，總結(jié)了幾點操作經(jīng)驗，以減少并發(fā)癥的發(fā)生率。對于患者的術(shù)前檢查，做到充分而完善，明確結(jié)石的具體部位、數(shù)量、大小及梗阻情況等，這對于手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要；因輸尿管空間較小，對操作要求較高，在術(shù)中要時刻保持術(shù)野的清晰，這不僅能影響手術(shù)時間，更能減少出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生；對于鈥激光碎石中產(chǎn)生的熱量問題，要控制術(shù)中注水的速度及壓力，既要保證術(shù)野的清晰，也要通過注水降低局部的溫度，從而減少輸尿管狹窄的發(fā)生率，同時注意結(jié)石的漂移現(xiàn)象[13]；在碎石過程中，不要在相同的位置長時間操作，以減少對輸尿管黏膜的刺激作用。

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)和氣壓彈道碎石術(shù)均是治療泌尿系結(jié)石安全可靠的手術(shù)方式。