深度水解蛋白過渡期喂養(yǎng)極早/非常早產(chǎn)兒應(yīng)用的臨床觀察

榮道香，方姍姍，陳 信，尹淮祥，徐家麗

(蚌埠醫(yī)學院 第一附屬醫(yī)院 兒科，安徽 蚌埠 233004)

【關(guān)鍵字】深度水解蛋白；過渡期喂養(yǎng)；極早/非常早產(chǎn)兒；臨床觀察

近年來我國早產(chǎn)兒出生率逐年上升，2005年是8.1%，2019年已達9.9%[1]，2016年國家二孩政策的放開，極早/非常早產(chǎn)兒的出生率較前明顯提高，我科收治極早/非常早產(chǎn)兒2016年～2018年240例，較2013年～2015年220例增加9%。早產(chǎn)兒出生后腸內(nèi)外營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)、并發(fā)癥、喂養(yǎng)不耐受(feed intolerant，F(xiàn)I)、宮外發(fā)育遲緩(extrauterine growth retardation，EUGR)等臨床問題越來越受到醫(yī)師重視。母乳喂養(yǎng)是目前解決上述問題普遍共識，其次是母乳庫。本研究擬觀察極早/非常早產(chǎn)兒應(yīng)用深度水解蛋白(extensive hydrolyzed formula，eHF)過渡期喂養(yǎng)的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2018年6月1日～2019年6月30日蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科轉(zhuǎn)入NICU住院的60例極早/非常早產(chǎn)兒。將研究對象采用隨機數(shù)字分組的方法，分為觀察組(喂養(yǎng)eHF，n=30)和對照組(喂養(yǎng)早產(chǎn)兒標準配方奶，preterm infants feeding standard formula,sPF，n=30)。本研究通過蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院臨床研究倫理委員會審查，均征得早產(chǎn)兒監(jiān)護人同意并簽署書面知情同意書。

1.2 納入標準 ①胎齡≤32周；②年齡<12 h；③出生后12 h內(nèi)開始腸內(nèi)喂養(yǎng)，嚴重窒息、NRDS、消化道出血者推遲至24 h。

1.3 排除標準 ①消化道畸形、遺傳代謝性疾病、染色體異常疾病等其他嚴重先天性異常疾??；②自動出院或提前出院。

1.4 研究方法

1.4.1 喂養(yǎng)方法 生后24 h內(nèi)微量喂養(yǎng)[2]，給予經(jīng)口或者胃管間歇喂養(yǎng)，每2～3 h喂養(yǎng)1次，每次喂奶前回抽胃內(nèi)容物，了解胃殘留物、殘留量及性質(zhì)；對于30周以上的先經(jīng)口喂養(yǎng)，再胃管注入剩余奶量，觀察組給予eHF喂養(yǎng)，等10 mL/次時改為sPF，對照組從微量喂養(yǎng)至營養(yǎng)喂養(yǎng)一直喂sPF。

1.4.2 初始喂養(yǎng)量及加奶速度 ①出生胎齡<28周，初始喂養(yǎng)量15 mL/(kg·d)，加奶速度15 mL/(kg·d)，②28周≤出生胎齡<32周，初始喂養(yǎng)量20 mL/(kg·d),加奶速度20 mL/(kg·d)，達到全腸道喂養(yǎng)150～180 mL/(kg·d)[3]。

1.4.3 腸外營養(yǎng) 根據(jù)體質(zhì)量、日齡、腸內(nèi)營養(yǎng)量計算腸外營養(yǎng)所需液體量、熱卡及各種成分，經(jīng)外周靜脈或者中心靜脈輸液泵泵入，達到全腸道喂養(yǎng)，停止腸外營養(yǎng)。

1.4.4 出院標準 出院時在室溫環(huán)境下，體質(zhì)量穩(wěn)定增長達2000 g，基礎(chǔ)疾病已治愈或恢復(fù)期，已停用藥及吸氧等條件，全部經(jīng)口喂養(yǎng)且能滿足生理需求[4]。

1.5 觀察指標

1.5.1 比較 兩組的FI、自主排便次數(shù)(d)、胎糞排盡時間(d)、恢復(fù)出生體質(zhì)量時間(d)、達全腸道喂養(yǎng)的時間(d)、EUGR；生長指標測量：分別測量入院時及28 d時的頭圍(cm)、身長(cm)、體質(zhì)量(kg)；以及住院時間(d)、白蛋白(g/L)、前白蛋白(g/L)、總膽紅素(μmol/L)等。

1.5.2 FI診斷標準[5]符合以下6項中的任何1項即可診斷:①胃殘留液>前次喂養(yǎng)量的50%;②嘔吐≥3次/d;③胃殘留液或嘔吐液為膽汁樣或咖啡渣樣物;④腹脹(24 h腹圍增加≥1.5cm，伴腸型)，排除因nCPAP使用導致的腹脹;⑤需要禁食>2次;⑥便血或大便隱血陽性，根據(jù)患兒全身情況、血液指標及腹部X線檢查排除新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)。

1.5.3 生長指標測量 頭圍、身長1周測量1次，測量時使用硬質(zhì)軟尺、測量床測量工具，精確至0.1 cm；體質(zhì)量：1天測量1次，使用嬰兒電子秤稱量體質(zhì)量，精確至1.0 g。

1.6 NEC 診斷標準參照《實用新生兒學》中NEC修正BELL分期標準[6]。

1.7 宮內(nèi)生長 宮內(nèi)發(fā)育遲緩(intrauterine growth retardation，IUGR)、EUGR：參照于中國不同胎齡新生兒出生體質(zhì)量百分位參考值[7]。

2 研究結(jié)果

2.1 兩組患兒基本情況比較 兩組患兒一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別n性別(男/女)出生體質(zhì)量/kg胎齡/周出生頭圍/cm出生身長/cm觀察組3016/141.17±0.1429.47±1.6325.53±1.2940.32±1.86對照組3015/151.21±0.1229.70±1.4925.82±1.1239.90±1.18x2/t0.0671.1580.5780.9251.038P0.7960.2520.5650.3590.304

組別n5 min Apgar評分NRDS呼吸機使用IUGR觀察組307.90±1.3216(53.33)24(80.00)2(6.67)對照組308.03±1.1018(60.00)22(73.33)4(13.33)χ2/t0.4250.2710.3730.185P0.6720.6020.5420.667

2.2 兩組患兒臨床資料比較 觀察組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，觀察組自主排便次數(shù)、胎便排盡時間、達全腸道喂養(yǎng)時間、恢復(fù)出生體質(zhì)量時間、平均住院時間短于對照組(P<0.05)，觀察組28 d時頭圍、身長、體質(zhì)量優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組與對照組NEC、EUGR指標對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

組別nFI胎便排完時間/d恢復(fù)出生體質(zhì)量時間/d達全腸喂養(yǎng)時間/d自主排便次數(shù)/(次/d)住院天數(shù)/d觀察組303(10.00)4.47±1.2011.50±2.4313.83±2.552.83±1.0938.43±7.24對照組3010(33.33)5.60±1.2813.97±1.9417.00±2.704.17±1.0244.23±9.85χ2/t4.8123.5504.3444.6694.9032.599P0.0280.0010.0000.0000.0000.012

組別n28 d頭圍/cm28 d身長/cm28 d體質(zhì)量/kgEUGRNEC觀察組3033.13±2.1444.11±1.651.86±96.433(10.00)2(6.67)對照組3030.63±1.3941.82±1.711.67±297.517(23.33)5(16.67)χ2/t5.3275.2913.2531.0800.647P0.0000.0000.0020.2990.421

2.3 兩組患兒出生后第1天和第14天部分生化指標比較 兩組患兒生后第1天各指標水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，生后第14天前白蛋白、白蛋白、總膽紅素水平均高于第1天(P<0.05)，而生后第14天血紅蛋白水平低于第1天(P<0.05)；觀察組生后第14 d前白蛋白變化幅度高于對照組(P<0.05)，而總膽紅素、血紅蛋白水平變化幅度均低于對照組(P<0.05)。其他見表3。

表3 兩組患兒出生后第1 d部分生化指標

組別PA/(g/L)出生1 d出生14 dd±Sdt配對PAlb/(g/L)出生1 d出生14 dd±Sdt配對P觀察組100.03±19.14122.67±18.2922.64±11.2411.0240.00029.93±4.8632.37±3.902.43±4.033.3060.003對照組98.23±17.35113.03±17.0814.80±15.965.0780.00028.30±5.5430.57±4.472.27±4.982.4920.019t0.3822.1091.2141.662P0.7040.0390.2300.102

組別TBIL/(μmol/L)出生1 d出生14 dd±Sdt配對PHb/(g/L)出生1 d出生14 dd±Sdt配對P觀察組63.27±10.70115.13±21.4451.86±22.0812.8660.000164.60±14.60136.03±8.8528.57±10.4814.9250.000對照組67.27±10.84131.07±27.1463.80±31.4611.1090.000162.07±12.75130.50±9.9031.57±10.4016.6280.000t1.4382.5240.7162.284P0.1560.0140.4770.026

3 討論

隨著輔助生殖技術(shù)、經(jīng)濟水平等綜合因素的影響下，極早/非常早產(chǎn)兒出生率逐漸升高，其胃腸道發(fā)育的不成熟、易患嚴重的疾病、營養(yǎng)的高需求，使得早期喂養(yǎng)尤為重要。為促進這部分早產(chǎn)兒體格生長發(fā)育，減少并發(fā)癥和病死率，改善遠期預(yù)后的結(jié)局，選擇合適的奶粉喂養(yǎng)，成為研究熱點。這部分早產(chǎn)兒胃腸道發(fā)育極不成熟，胃泌素、胃動素等激素水平低，易出現(xiàn)FI[8]，嚴重者出現(xiàn)NEC，病情危重，引起EUGR；進而影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和遠期代謝綜合征。在母乳喂養(yǎng)、母乳庫建立困難的情況下，以往采用sPF喂養(yǎng)，sPF有較高的熱量和蛋白質(zhì)，可以在短時間內(nèi)實現(xiàn)追趕性生長，但由于sPF中的蛋白質(zhì)分子量較大，易致FI，特別是小于32周的早產(chǎn)兒。Mihatsch等的研究表明eHF能加速早產(chǎn)兒胃腸道蠕動，增加排便次數(shù)，縮短腸外營養(yǎng)時間，減少FI的發(fā)生[9]。eHF是將大分子的牛奶蛋白通過加熱、水解、超濾的方法使其形成80%二肽、三肽和20%氨基酸構(gòu)成，所包含肽中大于95%的分子量低于3000 ku，非常有利于氨基酸的吸收；易璐等研究顯示：eHF可減少胃食管酸性反流的發(fā)生和呼吸暫停的發(fā)生[10]，也能減少在胃腸道中有毒物質(zhì)的釋放：如鴉片活性肽[11]，增加早產(chǎn)兒胃腸道胃泌素、胃動素的分泌[12]。本研究顯示，在住院早產(chǎn)兒早期應(yīng)用eHF，可降低早產(chǎn)兒FI的發(fā)生，生長發(fā)育指標檢測時，兩組早產(chǎn)兒入院時體質(zhì)量、頭圍、身長差異無統(tǒng)計學意義，28天時兩組生長發(fā)育指標差異有統(tǒng)計學意義，且未增加EUGR的發(fā)生率。

本資料數(shù)據(jù)分析顯示，早期應(yīng)用eHF喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，黃疸消退時間明顯縮短，可能因素有：①eHF通過促進胃腸蠕動、加快腸道內(nèi)膽紅素排出，并能誘導腸道益生菌在腸道內(nèi)定植，從而減少膽紅素腸肝循環(huán)、降低血清膽紅素水平[13]；②盡管兩組白蛋白水平無統(tǒng)計學意義，但觀察組白蛋白水平較對照組升高，能結(jié)合更多的膽紅素，降低游離膽紅素。

eHF在能量和蛋白質(zhì)含量上低于sPF，可能會引起近期及遠期并發(fā)癥是臨床醫(yī)師關(guān)注焦點之一。Ala和PA是評價兒童機體營養(yǎng)狀況的敏感指標。PA在肝臟內(nèi)合成，半衰期短，為1.9 d，Ala半衰期較長，為20～25 d，當營養(yǎng)狀況發(fā)生改變時，其敏感性不如前白蛋白。本次研究顯示早期eHF喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，可以保證其營養(yǎng)需求。eHF富含谷氨酰胺，是新生兒一類必需氨基酸，早產(chǎn)兒更易缺乏，可能谷氨酰胺在促進胃腸道發(fā)育成熟中起到一定作用，肖勇等研究認為：谷氨酰胺可以改善早產(chǎn)兒的營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能，提高胃腸道激素水平[14]。

本研究顯示兩組患兒恢復(fù)出生體質(zhì)量時間有明顯差異，達全腸道喂養(yǎng)時間上觀察組優(yōu)于對照組，與羅智花等[15]研究一致。兩組早產(chǎn)兒入院第2周eHF組白蛋白水平與sPF組差異無統(tǒng)計學意義，預(yù)測eHF對于小兒遠期生長可能不會產(chǎn)生影響；Rzehak等[16]研究顯示：喂養(yǎng)eHF、sPF、母乳，對遠期生長發(fā)育指標無差異。本研究顯示兩組EUHR差異無統(tǒng)計學意義，與余慕雪等[13]的多中心臨床對照研究相符合。

由于本次收集病例為我院一家單位，收集病例數(shù)少、時間段僅為1年時間，對早產(chǎn)兒的遠期生長發(fā)育隨訪數(shù)不足，缺乏多中心臨床對照試驗，需要在早產(chǎn)兒遠期生長方面進行更多的研究。

通過上述研究發(fā)現(xiàn)：eHF在避免極早/非常早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，縮短胎便排盡時間、縮短恢復(fù)出生體質(zhì)量時間及達全腸道喂養(yǎng)時間，降低膽紅素水平等方面存在優(yōu)勢，可縮短住院時間，eHF過渡期喂養(yǎng)極早/非常早產(chǎn)兒值得臨床推廣。