放射科應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎（COVID－19）的預(yù)防管理

王紹芳，胡軍武，趙延潔，鄒乾，朱文珍，黃文華

自2019年12月以來，2019冠狀病毒?。╟orona virus disease 2019，COVID－19）來勢(shì)兇猛肆虐湖北的同時(shí)已波及全國各省份，打亂固有的傳染病應(yīng)對(duì)方案和程序，對(duì)整個(gè)社會(huì)管理體系造成不小的沖擊［1－6］。COVID－19已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施［7］。一方面當(dāng)大量感染或非感染患者涌進(jìn)醫(yī)院，放射科的檢查工作量急劇增加，勢(shì)必造成工作人員的人力緊張，就診患者最終還會(huì)在放射科停較長時(shí)間等待檢查以及獲取結(jié)果；另一方面，由于COVID－19傳播途徑多樣，可以人傳人［8－10］。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播為主要傳播途徑，在相對(duì)密閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能，導(dǎo)致在放射學(xué)檢查和診斷各環(huán)節(jié)均可能導(dǎo)致該疾病的傳播。最新報(bào)道院內(nèi)人與人間傳染率約為41%，其中29%為醫(yī)院工作人員，12．3%為住院患者，形勢(shì)極其嚴(yán)峻，一定程度上不排除院內(nèi)感染是本次疫情爆發(fā)的主要推動(dòng)因素之一［11］。

放射科在COVID－19流行期間如何做好疫情應(yīng)對(duì)，預(yù)防和控制COVID－19在這一環(huán)節(jié)的傳播非常關(guān)鍵，確定切實(shí)高效可行的防控手段十分必要［2］。本院放射科應(yīng)對(duì)COVID－19疫情防控總覽見圖1，筆者將從抗疫情應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組、崗位和防護(hù)等級(jí)、肺部檢查流程、設(shè)備管理、環(huán)境分區(qū)和消毒以及心理疏導(dǎo)措施等六大方面進(jìn)行詳細(xì)介紹。放射科每一環(huán)節(jié)的合理布控，目標(biāo)都是為了高效、高質(zhì)量完成就診患者的放射學(xué)檢查與診斷“偵查”工作，同時(shí)極力控制COVID－19疫情在放射科的院內(nèi)感染，為科學(xué)、持續(xù)完成疫情阻擊戰(zhàn)做出放射科特殊的貢獻(xiàn)。

抗疫情應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組

圖1 放射科應(yīng)對(duì)COVID－19疫情防控總覽。

本院放射科迅速成立以科主任為組長的抗COVID－19疫情應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，全體診斷、技術(shù)、護(hù)理、登記人員同心協(xié)力，積極接受感染防控措施培訓(xùn)并順利完成分派任務(wù)，在科室內(nèi)部形成上下一致、分工明確的疫情應(yīng)對(duì)防范傳播的有機(jī)整體（圖1第一部分）。其中組長負(fù)責(zé)構(gòu)建疫情期間全科防控體系，統(tǒng)籌安排抗疫工作；分管副主任在組長的指導(dǎo)下，統(tǒng)籌安排登記、技術(shù)、診斷、院感等相關(guān)小組工作，溝通、協(xié)調(diào)科室各小組工作；登記組長調(diào)配登記人員協(xié)助技術(shù)組完成檢查工作；技師長監(jiān)督技術(shù)組優(yōu)化檢查方案以及合理調(diào)配不同崗位技術(shù)人員；醫(yī)師組長負(fù)責(zé)圖像質(zhì)量控制的反饋，以及安排診斷組海量報(bào)告工作的迅速、優(yōu)質(zhì)完成；護(hù)士長負(fù)責(zé)安排感染管理人員，監(jiān)督全科完成環(huán)境分區(qū)布局、培訓(xùn)與指導(dǎo)全體人員防護(hù)工作等［12］。

崗位和防護(hù)等級(jí)

疫情防控的放射科崗位主要分為診斷和技術(shù)，而技術(shù)始終在第一線，且直接面向患者，因此我們將技術(shù)組崗位設(shè)置和防護(hù)等級(jí)以紅色字體突出顯示（圖1第二部分）。技術(shù)組人員崗位和防護(hù)主要分為四大類［10，13－15］：高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)熱 門 診 技 術(shù) 人 員 應(yīng) 嚴(yán) 格 按 照 二 級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)做好個(gè)人防護(hù)，同時(shí)根據(jù)科室環(huán)境分區(qū)管理的標(biāo)準(zhǔn)做好防護(hù)設(shè)備的穿脫；中等風(fēng)險(xiǎn)急診CT技術(shù)員采取二級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)做好個(gè)人防護(hù)；低風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)CT技術(shù)人員采取一級(jí)或二級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)做好個(gè)人防護(hù)；高風(fēng)險(xiǎn)重癥及危重癥COVID－19患者床邊技術(shù)人員采取三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)做好個(gè)人防護(hù)，同時(shí)根據(jù)病區(qū)管理的要求做好防護(hù)設(shè)備的穿脫。診斷醫(yī)師因不需與患者直接接觸，可按照一級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)做好個(gè)人防護(hù)。護(hù)理人員根據(jù)所執(zhí)行任務(wù)區(qū)分安排，如在污染區(qū)負(fù)責(zé)COVID－19增強(qiáng)患者的靜脈穿刺時(shí)采用三級(jí)防護(hù)，潔凈區(qū)負(fù)責(zé)指導(dǎo)人員防護(hù)服穿戴時(shí)采用一級(jí)防護(hù)等。登記人員則根據(jù)是否無紙化操作采用一級(jí)防護(hù)（直接電腦登記不需與患者接觸者）或者二級(jí)防護(hù)（需與感染或者無感染混合患者接觸者）。需要注意的是技術(shù)員或者登記崗位應(yīng)盡量避免與患者接觸，務(wù)必請(qǐng)患者佩戴好口罩，減少與其交談，必須與患者接觸時(shí)也要盡量保持相隔1米以上的距離。

表1 不同防護(hù)等級(jí)防護(hù)用品對(duì)比清單

肺部檢查流程

放射科胸部CT為目前篩查與診斷COVID－19的主要影像學(xué)檢查手段，準(zhǔn)確和快速判斷COVID－19患者的肺部感染情況，有利于輔助判斷病程分型和評(píng)估治療效果?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案（試行第五版）》［16］明確指出普通COVID－19患者癥狀不明顯時(shí)也可見影像學(xué)肺炎表現(xiàn)，推薦采用影像學(xué)作為患者的篩選工具，旨在提高診斷的敏感度；同時(shí)新增臨床診斷病例，即疑似病例具有影像學(xué)特征者，提示核酸檢測(cè)陰性，但影像學(xué)表現(xiàn)沒有好轉(zhuǎn)者，需警惕患者仍具傳染性的可能?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案（試行第六版）》則將肺部影像學(xué)顯示24～48h病灶明顯進(jìn)展＞50%者按照重癥確診患者處理［17］。這些不斷更新的信息，無疑突顯了放射學(xué)肺部檢查的必要性和重要性。

綜合性質(zhì)的大型醫(yī)院如華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院在COVID－19疫情期間，由于其在社會(huì)上的地位和作用，是不能顧此失彼，需要兩手抓、兩手都要硬的，因此既需要妥善收治非COVID－19急診或者住院患者，更需要積極開設(shè)發(fā)熱門診、肩負(fù)收治COVID－19患者住院治療的重任。相對(duì)應(yīng)的，放射科也需針對(duì)不同類型患者設(shè)置不同的肺部檢查流程。我們將由臨床醫(yī)生根據(jù)問診、流行病學(xué)、體溫監(jiān)測(cè)、住院資料等信息初步分類后的患者分為四大類，其中發(fā)熱門診或住院患者嚴(yán)格按照三區(qū)兩通道中的患者污染通道進(jìn)入發(fā)熱CT專用機(jī)進(jìn)行肺部檢查；重癥及危重癥COVID－19患者因其移動(dòng)受限性、病情危急性，需使用專用移動(dòng)DR進(jìn)行肺部檢查，此兩大類均為高風(fēng)險(xiǎn)檢查人群。急診或其他科室排除發(fā)熱患者采用急診CT專用機(jī)進(jìn)行肺部檢查，因無癥狀感染者存在的可能，故此類為中風(fēng)險(xiǎn)檢查人群。排除肺部感染的門診、住院患者由放射科常規(guī)CT機(jī)進(jìn)行肺部檢查，因病情變化小概率存在的可能性，此類為低風(fēng)險(xiǎn)檢查人群。

所有患者的結(jié)果都在2小時(shí)內(nèi)由診斷組醫(yī)師提供，設(shè)置單獨(dú)的發(fā)熱患者取報(bào)告處，明確標(biāo)識(shí)與指引，避免患者多次詢問及走動(dòng)。診斷組醫(yī)師需主動(dòng)學(xué)習(xí)并快速掌握基于目前臨床實(shí)踐所得的COVID－19患者胸部高分辨CT平掃的典型特征：早期可見單發(fā)或者多發(fā)胸膜下斑片狀、團(tuán)狀、節(jié)段或亞段性磨玻璃影，多數(shù)邊緣不清，且常常合并血管增粗穿行；進(jìn)展期有多發(fā)新病灶，原有病灶范圍擴(kuò)大，還可發(fā)展為雙肺多葉受累的磨玻璃影與實(shí)變影，小葉間隔增厚及纖維化，也可呈“鋪路石”征；重癥患者表現(xiàn)為“白肺”，即雙肺彌漫性病變［18］。最好能夠給臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確的病程進(jìn)展或轉(zhuǎn)歸參考。并對(duì)典型病毒性肺炎感染患者、不排除病毒性肺炎的疑似、可疑患者等進(jìn)行及時(shí)上報(bào)。

設(shè)備管理

不同風(fēng)險(xiǎn)檢查崗位設(shè)置CT或DR設(shè)備專機(jī)專用。優(yōu)先固定選擇可控制升降檢查床的CT機(jī)型，配置獨(dú)立控制室，用于建立專門的發(fā)熱CT檢查室，與放射科正常工作環(huán)境隔離，并在專用機(jī)房與發(fā)熱門診、隔離病區(qū)之間建立專用通道。為了減少病毒接觸傳播，檢查床鋪一次性床單，使檢查設(shè)備與患者隔離。專用發(fā)熱CT設(shè)備的消毒首選推薦使用軟布蘸取2000mg／L的含氯消毒液擦拭消毒，不耐腐蝕的使用75%的乙醇擦拭消毒［15，19］。使用前者時(shí)，消毒完成后還需要使用軟布蘸取清潔的水將設(shè)備表面的殘留的氯消毒劑清潔干凈，然后自然晾干或者使用干燥的軟布擦拭設(shè)備表面；使用75%的酒精時(shí)，自然晾干表面。普通機(jī)房設(shè)備可用250～500mg／L的含氯消毒液擦拭消毒，或者使用含醇的一次性消毒濕巾，清潔消毒一步完成，每天至少2次［19］。根據(jù)污染物處理規(guī)程，處置使用過的清潔材料。不建議用噴霧劑來消毒醫(yī)療設(shè)備室，因?yàn)檫@樣可能會(huì)使消毒劑蒸汽滲入設(shè)備內(nèi)部，引起短路或者腐蝕。

急診CT和常規(guī)CT設(shè)備按照常規(guī)管理，在檢查過疑似、可疑患者后進(jìn)行與發(fā)熱CT設(shè)備同樣的消毒處理。

專用移動(dòng)DR設(shè)備平板探測(cè)器用一次性床單包裹，攝片完成后將一次性床單置于指定投放處，并對(duì)設(shè)備進(jìn)行消毒處理（用含過氧化氫的一次性濕巾或75%乙醇溶液進(jìn)行擦拭）。設(shè)備存放于指定位置，疫情結(jié)束徹底消毒處理后才能推出。

環(huán)境分區(qū)和消毒

圖2 放射科發(fā)熱CT專用環(huán)境三區(qū)兩通道。

發(fā)熱CT專用環(huán)境嚴(yán)格按照要求明確劃分三通兩道如下圖2．，即污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)三個(gè)工作區(qū)，工作通道和患者通道兩個(gè)通道。工作通道三區(qū)域流向由清潔區(qū)指向污染區(qū)，每個(gè)分區(qū)做出明顯標(biāo)志，并由專業(yè)感染管理人員提供穿戴指導(dǎo)，穿脫過程尤其注意每步手衛(wèi)生的重要性。用于發(fā)熱患者CT檢查的機(jī)房地面使用設(shè)備消毒同等濃度含氯消毒液擦拭消，有肉眼可見污染物時(shí)應(yīng)先使用一次性吸水材料完全清除污染物后再消毒，每天至少2次。裝空氣消毒設(shè)備，對(duì)檢查過疑似患者、或者診治確診患者的機(jī)房每天進(jìn)行終末消毒。操作中可使用循環(huán)空氣消毒機(jī)持續(xù)消毒，終末使用過氧化氫空氣消毒機(jī)噴霧消毒［19，20］。

其他環(huán)境按日常操作規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行空氣消毒、物體表面消毒、地面消毒。疫情期間增加辦公物品和環(huán)境的消毒頻次，尤其是手頻繁接觸的物體表面如桌面、電話、電腦鍵盤、門把手等，時(shí)刻保證工作區(qū)域良好通風(fēng)以預(yù)防接觸傳播。此外，患者所有的廢棄物應(yīng)當(dāng)視為感染性醫(yī)療廢物。對(duì)檢查過疑似患者或者確診患者的工作人員的防護(hù)用品，應(yīng)在做完檢查后直接丟棄于雙層黃色垃圾袋的醫(yī)療廢物桶內(nèi)，要求標(biāo)識(shí)清楚、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。

心理疏導(dǎo)措施

病毒固然可怕，但比病毒更可怕的是謠言和恐慌。面對(duì)謠言的傳播、人群的恐慌、悲觀情緒的渲染，清華大學(xué)心理學(xué)系提醒大家要堅(jiān)持尋找事實(shí)基礎(chǔ)與官方出處，運(yùn)用邏輯思維能力進(jìn)行思辨，以及運(yùn)用技術(shù)手段進(jìn)行識(shí)別等多種手段正確識(shí)別和應(yīng)對(duì)，這將是當(dāng)下防控疫情關(guān)鍵時(shí)期每個(gè)社會(huì)公民應(yīng)當(dāng)履行的責(zé)任，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)起到示范作用［21］。國家針對(duì)疫情可能導(dǎo)致的患者恐懼、公眾焦慮、醫(yī)務(wù)人員耗竭等心理應(yīng)激，為進(jìn)行緊急心理危機(jī)干預(yù)制定了相關(guān)規(guī)范和指導(dǎo)以促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定［22］。放射科醫(yī)務(wù)人員在一線戰(zhàn)斗面臨工作強(qiáng)度高、心理壓力大等問題，需要進(jìn)行一級(jí)干預(yù)與疏導(dǎo)。結(jié)合精神科醫(yī)生、臨床心理工作人員的協(xié)助指導(dǎo)，放射科可通過多方面實(shí)現(xiàn)人員心理干預(yù)與疏導(dǎo)：教授減壓技術(shù)，幫助疏解不良情緒；提醒勞逸結(jié)合，保證飲食、睡眠和休息；鼓勵(lì)尋求社會(huì)支持，多與家人、朋友、同事交流和傾訴；建議發(fā)現(xiàn)情緒狀態(tài)異常要尋求專業(yè)幫助。每一位放射科工作人員專業(yè)的知識(shí)，細(xì)心的防范，良好的心態(tài)都將在這場(chǎng)抗擊COVID－19的戰(zhàn)斗中，保護(hù)自己的同時(shí)，保衛(wèi)并積極影響著患者們。

放射科因其放射學(xué)檢查與診斷在本次疫情中承擔(dān)著輔助辨別COVID－19患者情況，快速預(yù)估COVID－19感染人群，評(píng)估COVID－19患者療效等多重身份，成為發(fā)現(xiàn)疾病關(guān)口之醫(yī)療體系的哨卡重地。按照國家部署和各級(jí)政府突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急響應(yīng)，發(fā)揮好放射科在COVID－19診療環(huán)節(jié)重要作用的同時(shí)，做好醫(yī)技護(hù)的防護(hù)，從放射科小環(huán)境控制人傳人避免交叉感染，需要且不局限于全放射科防范意識(shí)的增強(qiáng)，防控手段的增加，還需要利用媒體加強(qiáng)就診患者進(jìn)行放射檢查的健康教育：戴口罩、不扎堆、少停留、常洗手。由個(gè)人及科室，由科室及醫(yī)院，由醫(yī)院及其他參與戰(zhàn)役的每個(gè)群體，處處做好防范，人人參與，嚴(yán)格執(zhí)行，那么抗擊COVID－19的此戰(zhàn)，距離勝利也將不遠(yuǎn)了。