前房穿刺時限對原發(fā)性急性閉角型青光眼大發(fā)作的預后影響

樊玉 李貴剛 周雄武 王瑋

[摘要] 目的 評價前房穿刺時限對藥物不可控制、持續(xù)高眼壓狀態(tài)下的原發(fā)性急性閉角型青光眼大發(fā)作的預后影響。 方法 回顧性分析2014年1～12月收治于華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院眼科的原發(fā)性急性閉角型青光眼大發(fā)作患者27例（28眼），發(fā)作眼急診行前房穿刺放液術(shù)，術(shù)后按眼壓情況即房水外流通道是否有效恢復分為A、B兩組，對兩組前房穿刺時限及視力轉(zhuǎn)歸情況進行比較。 結(jié)果 A組前房穿刺時限明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（t=-7.30，P<0.01）;A組視力恢復情況明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.15，P<0.01）。 結(jié)論 原發(fā)性急性閉角型青光眼大發(fā)作行前房穿刺后，對房水外流通路能有效恢復、眼內(nèi)壓短期下降的患者，穿刺放液時限較短，視力恢復較好。

[關(guān)鍵詞] 前房穿刺術(shù);原發(fā)性急性閉角型青光眼;持續(xù)高眼壓狀態(tài);視力

[中圖分類號] R779.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）04-0063-03

Influence of anterior chamber puncture time on prognosis of acute angle-closure glaucoma

FAN Yu1? ?LI Guigang2? ?ZHOU Xiongwu2? ?WANG Wei2

1.Department of Ophthalmology， Taikang Tongji（Wuhan） Hospital， Wuhan? ?430000， China; 2.Department of Ophthalmology， Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology， Wuhan 430030， China

[Abstract] Objective To evaluate the prognostic impact of anterior chamber puncture time on the primary acute angle-closure glaucoma under drug uncontrollable and sustained high intraocular pressure. Methods A retrospective analysis of 27 patients（28 eyes） with primary acute angle-closure glaucoma treated in the ophthalmology department of Tongji Hospital affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology from January to December 2014 was performed. The anterior chamber puncture was performed in the affected eyes. The patients were divided into group A and group B according to the postoperative intraocular pressure， namely whether the aqueous fluid outflow channel was effectively restored or not. The anterior chamber puncture time and visual acuity outcomes of the two groups were analyzed and compared. Results The anterior chamber puncture time of group A was significantly shorter than that of group B， with statistically significant difference（t=-7.30， P<0.01）. The visual recovery of group A was significantly better than that of group B， with statistically significant difference（t=6.15， P<0.01）. Conclusion After the implementation of anterior chamber puncture in the patients with acute angle-closure glaucoma， the patients with effective recovery of aqueous fluid outflow channel and short-term intraocular pressure reduction have shorter puncture drainage time and better visual recovery.

[Key words] Anterior chamber puncture; Primary acute angle-closure glaucoma; Persistent high intraocular pressure; Visual acuity

青光眼作為致盲眼病之一，APACG大發(fā)作是常見的眼科急癥?；颊叨唐趦?nèi)眼內(nèi)壓急劇升高，在持續(xù)高眼壓狀態(tài)下，造成劇烈的身心不適，產(chǎn)生不可逆的視神經(jīng)損傷，甚至視力喪失。此期內(nèi)有效解除高眼壓狀態(tài)，重新開放房角是臨床工作者的當務(wù)之急。有研究證明前房穿刺放液，能安全有效地降低眼內(nèi)壓，同時快速改善患者眼痛頭痛等不適癥狀[1-3]。本研究通過回顧性分析不同患者從急性閉角型青光眼大發(fā)作開始到前房穿刺放液的時間間隔，以期了解前房穿刺時限對急性閉角型青光眼大發(fā)作的預后影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1～12月收治于華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院眼科的原發(fā)性急性閉角型青光眼（大發(fā)作期）患者27例（28眼）。男8例（9眼），女19例（19眼）。年齡47～73歲，平均（59.04±6.40）歲。前房穿刺術(shù)后，患者未借助其他降壓措施或僅用縮瞳藥物，眼壓即可維持在正常水平者，判定為自身房水外流通路能夠有效恢復，設(shè)為A組（共14例，14眼）。穿刺術(shù)后眼壓短期內(nèi)再次升高，保守藥物治療仍不能降至正常，需頻繁前房放液或行濾過手術(shù)來維持眼壓正常，則認定為自身房水外流通路不能有效恢復，設(shè)為B組（共13例，14眼）。納入標準：患者入院前均為APACG大發(fā)作期，伴隨持續(xù)高眼壓狀態(tài)，行相關(guān)藥物保守治療后眼壓不能維持正常。入院眼壓均高于40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），裂隙燈顯微鏡觀察：角膜高度水腫、周邊前房深度均小于1CT（Van Herick法[4]），具有瞳孔中度散大、對光反應消失等體征。排除標準：之前有急性閉角型青光眼多次發(fā)作病史者及有過前房穿刺或虹膜周切病史者。兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

術(shù)前簽署有創(chuàng)操作知情同意書。術(shù)中患者取平臥位，常規(guī)消毒，采用0.5%鹽酸丙美卡因行患眼表面麻醉（對于周邊前房深度<1/4CT或極度緊張不能配合的患者給予球后麻醉）。在手術(shù)顯微鏡下，開瞼器開瞼，清潔結(jié)膜囊，術(shù)者持有齒顯微鑷固定眼球，另一手借助15°穿刺刀于顳側(cè)角膜緣行穿刺，待有少量房水滲出后緩慢退刀，淚道沖洗鈍針頭反復輕壓穿刺口后唇，注意手法輕柔，緩慢放液，術(shù)中依據(jù)指測眼壓情況，必要時可反復多次放液，直至眼壓正常[5]。術(shù)畢患眼涂妥布霉素地塞米松眼膏。

術(shù)后發(fā)作眼局部頻滴毛果蕓香堿滴眼液及妥布霉素地塞米松滴眼液。若眼壓短期內(nèi)再次升高，無相關(guān)禁忌證下給予局部及全身降眼壓、抗炎藥物治療，密切監(jiān)測眼壓值。如眼壓高于30 mmHg，在裂隙燈顯微鏡下，用淚道沖洗針輕壓穿刺口后唇再次行前房放液直至眼壓正常，可每日多次重復操作以維持眼壓穩(wěn)定。若患者在首次前房放液后即可維持眼壓平穩(wěn)正常，則予以患者帶藥出院：妥布霉素地塞米松滴眼液（4次/d）及毛果蕓香堿滴眼液（4次/d），待發(fā)作眼炎癥反應減輕或消退后擇期行青光眼手術(shù)治療。

1.3 觀察指標

觀察A、B兩組前房穿刺時限（從急性閉角型青光眼發(fā)作開始到前房穿刺的時間），視力恢復情況（出、入院矯正視力差值，入院矯正視力低于0.01的記作0.01），同時觀察患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺時限與視力恢復情況比較

A組的前房穿刺時限明顯低于B組，視力恢復情況明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

兩組患者前房穿刺過程均較順利，均未出現(xiàn)眼部感染、晶體損傷、脈絡(luò)膜上腔出血、惡性青光眼等并發(fā)癥發(fā)生。B組患者有4眼穿刺過程中出現(xiàn)少量前房出血，術(shù)后1～3 d消失。

3 討論

原發(fā)性閉角型青光眼是我國常見眼病，在急性閉角型青光眼（大發(fā)作期）持續(xù)高眼壓下，重新開放房角，降低眼內(nèi)壓，挽救殘存視力是首要目標。臨床上依據(jù)患者發(fā)病時間長短、前房深度、房角關(guān)閉情況、眼前節(jié)炎癥反應、虹膜晶體解剖位置等不同，采取不同的治療手段。如藥物保守治療、前房穿刺放液、激光虹膜成形及小梁切除術(shù)等。有研究表明，在發(fā)病早期行前房穿刺放液聯(lián)合降眼壓藥物治療能獲得較好的視力預后[6]。也有學者認為前房穿刺術(shù)作為有創(chuàng)操作，有損傷晶體的風險，甚至誘發(fā)惡性青光眼的可能[7]。通過本研究發(fā)現(xiàn)：對于能迅速降低眼壓，快速恢復房水通道患者的前房穿刺時限較短，視力預后較好;不能恢復者的前房穿刺時限長，視力預后差。那么前房穿刺的時機，究竟該如何選擇呢？同濟醫(yī)院眼科的既往經(jīng)驗是：若患者為急性閉角型青光眼初次大發(fā)作，全身給予最大劑量降眼壓用藥：20%甘露醇注射液250 mL靜脈滴注聯(lián)合醋甲唑胺片100 mg口服，30 min后頻滴毛果蕓香堿滴眼液（1次/10 min），若1 h后眼壓未能有效降低，則予以前房穿刺;若患者為降眼壓藥物保守治療后的持續(xù)高眼壓狀態(tài)，則可考慮立即行前房穿刺[5]。

有研究發(fā)現(xiàn)APACG大發(fā)作過程中伴隨房水的pH值下降，且眼壓越高或高眼壓持續(xù)的時間越長，房水越偏酸性[2]。這種急性閉角型青光眼發(fā)作過程中眼部的酸中毒改變被認為是眼部缺血缺氧的結(jié)果，同時酸中毒又能進一步加重視神經(jīng)損傷[8]。前房穿刺放液，一方面可以快速有效降低眼壓，改善眼部缺血缺氧狀態(tài)，同時能加快房水循環(huán)，減輕酸中毒對眼部神經(jīng)的損傷。另外，急性高眼壓打擊下房水內(nèi)含有大量炎癥介質(zhì)[9]，前房穿刺放液能直接促進前房內(nèi)炎癥物質(zhì)的排出，從而能有效減輕急性閉角型青光眼大發(fā)作后的前房炎癥反應，有利于自身房水外流通道的修復，配合縮瞳抗炎等措施，能有效防止眼壓再次升高。另外自身房水外流通路的恢復與否，將影響到患者后期治療方式的選擇[10]。對能有效恢復者，待局部炎癥消退后可依據(jù)房角關(guān)閉的原因選擇相應手術(shù)方式：如果是單純瞳孔阻滯型PACG，可行虹膜周邊切除術(shù)以解除阻滯;如果為非單純瞳孔阻滯型且合并有白內(nèi)障，則建議行白內(nèi)障摘除術(shù)，必要時聯(lián)合房角分離術(shù)[11];對于房水通道不能有效恢復者，予以頻繁前房放液配合降壓藥物治療，以維持眼壓基本穩(wěn)定，待局部炎癥反應明顯減輕后擇期行外濾過性小梁切除術(shù)[5，12]。有研究顯示，術(shù)前淺前房是影響手術(shù)療效的危險因素[13]，眼壓狀態(tài)是影響手術(shù)成功率的關(guān)鍵，若持續(xù)高眼壓狀態(tài)下行小梁切除術(shù)治療，手術(shù)成功率將由正常眼壓狀態(tài)下的90%降至50%[14]，且伴有術(shù)中眼壓波動、脈絡(luò)膜脫離、加重炎癥反應等風險[15]。

雖然在無菌預防措施下通過裂隙燈顯微鏡采用細針頭進行前房穿刺操作被認為是安全的[16，17]，但不同于診斷性前房穿刺，對于急性閉角型青光眼大發(fā)作下的治療性前房穿刺，更傾向于患者取平臥體位、術(shù)者通過手術(shù)顯微鏡采用15°穿刺刀進行前房穿刺操作?；颊呷∑脚P位時可加深前房，同時便于術(shù)者固定眼球。細針頭穿刺所形成的穿刺口過小不利于反復多次放液，且容易形成虹膜嵌頓并難于恢復。相反15°穿刺刀所造的長方形隧道既能很好的維持切口密閉性，又便于當眼壓再次升高時通過鈍針頭輕壓穿刺口后唇反復放液。

綜上所述，對于原發(fā)性急性閉角型青光眼（大發(fā)作期），早期行前房穿刺放液，解除持續(xù)高眼壓狀態(tài)，對自身房水外流通路的損傷越小，視力的恢復情況越好。但本研究樣本量偏小，仍需更多的樣本量來進一步證實。

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（收稿日期：2019-08-30）