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    雙眼急性視網(wǎng)膜壞死綜合征治愈后出現(xiàn)的全葡萄膜炎1例

    2020-04-05 04:08:22劉沛洋韓寧王路璐范斌
    中國眼耳鼻喉科雜志 2020年2期
    關(guān)鍵詞:房水葡萄膜右眼

    劉沛洋 韓寧 王路璐 范斌

    (吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科 長春 130041)

    資料患者女性,52歲,無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊,伴眼紅,偶有眶周疼痛10余天收住我院。既往1年半前患者因同種癥狀收治我院,病程中未出現(xiàn)勞累、感冒、精神壓力大及其他全身感染情況。眼部檢查如下。視力:右眼為0.03,矯正0.16;左眼為指數(shù)/10 cm,矯正不應(yīng)。可見雙眼結(jié)膜充血,角膜后大量羊脂狀KP,前房閃輝(++),晶狀體混濁,玻璃體混濁,眼底隱約可見豹紋狀眼底,部分小動脈閉塞,周邊可見邊界清楚的黃白色壞死灶。行房水病毒抗原檢測,發(fā)現(xiàn)水痘-帶狀皰疹病毒陽性,診斷為急性視網(wǎng)膜壞死綜合征(acute retinal necrosis syndrome, ARNS,雙眼),后經(jīng)抗病毒、抗炎對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。出院時視力恢復(fù):右眼為0.03,矯正0.2;左眼為指數(shù)/40 cm,矯正不應(yīng)。雙眼結(jié)膜無充血,角膜后KP明顯減少,前房閃輝消失,玻璃體混濁較前減輕,眼底壞死灶較前略有后退,邊界更加清晰,未見新發(fā)壞死灶。后門診復(fù)查,視力穩(wěn)定:右眼為0.03,矯正0.2;左眼為指數(shù)/1 m。雙眼眼前節(jié)體征消失,玻璃體混濁明顯減輕,眼底未見新發(fā)壞死病灶,原病灶可見色素脫失游離,邊界清晰,余查體未見異常。房水病毒抗原檢測陰性,考慮ARNS已臨床治愈。此次入院檢查如下。視力:右眼為0.1,矯正不應(yīng);左眼為指數(shù)/15 cm,矯正不應(yīng)。眼壓:右眼為13 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa),左眼為12 mmHg。雙眼均見結(jié)膜充血,角膜后大量羊脂狀KP,前房閃輝(+),晶狀體混濁,玻璃體中度塵埃狀混濁,可見大量炎性細(xì)胞。擴瞳查眼底視盤界清色淡,黃斑視不清,豹紋狀眼底,混濁未遮擋處視網(wǎng)膜平伏,小分支動、靜脈閉塞,中周可見多個境界略清楚的色素萎縮灶及散在點片狀黃白色滲出,伴增殖及牽拉,余未見明顯異常(圖1)。光學(xué)相干層析成像:雙眼模糊可見黃斑網(wǎng)膜上層線樣高反射信號帶。彩超:雙眼晶狀體回聲略增強,虹膜回聲不均勻增強,虹膜根部向前膨隆,玻璃體內(nèi)可見弱中絮狀及帶狀回聲,眼底球壁回聲不均勻增厚、增強,可見帶狀隆起。熒光素眼底血管造影:雙眼視網(wǎng)膜周邊血管熒光滲漏(圖2)。初步診斷:ARNS(雙眼);并發(fā)性白內(nèi)障(雙眼);變性近視(雙眼)。

    圖1 患者雙眼眼底廣角照相 A.右眼,B.左眼。雙眼均可見豹紋狀眼底,分支動、靜脈閉塞,多個色素萎縮灶及散在黃白色點片狀滲出,伴增殖及牽拉。

    圖2 患者雙眼FFA像 A.右眼,B左眼。雙眼周邊視網(wǎng)膜血管熒光滲漏。

    入院后積極行抗炎對癥治療,同時抽取雙眼房水送檢,并經(jīng)驗性行雙眼玻璃體腔更昔洛韋注射治療,全身更昔洛韋抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)治療及雙眼局部抗病毒、抗炎治療。2 d后房水檢測結(jié)果:雙眼未檢測出巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、EB病毒抗原,炎癥因子白細(xì)胞介素-6、血管內(nèi)皮生長因子、血管細(xì)胞黏附因子、白細(xì)胞介素-8滴度升高。即停用抗病毒治療,行口服足量激素及雙眼局部抗炎治療?;颊咧委熯^程中角膜后羊脂狀KP和房水閃輝日益減輕,玻璃體混濁較前減輕,炎性細(xì)胞減少,視網(wǎng)膜未見新發(fā)壞死灶,原壞死灶色素脫失,游離邊界清晰??紤]此次ARNS復(fù)發(fā)可能性不大,修正診斷:全葡萄膜炎(雙眼);并發(fā)性白內(nèi)障(雙眼);變性近視(雙眼)。治療后2周,患者雙眼無充血,角膜KP(-),房水閃輝(-)玻璃體混濁明顯減輕,炎性細(xì)胞消失,視網(wǎng)膜檢查同前。治療后4周,患者葡萄膜炎癥狀、體征完全消失,視力提高(右眼為0.1,矯正0.25;左眼為指數(shù)/1 m,矯正不應(yīng))。

    討論ARNS是病毒感染后以全葡萄膜炎、玻璃體炎、嚴(yán)重的阻塞性血管炎和彌漫壞死性視網(wǎng)膜炎為臨床特征的綜合征[1]。最新證據(jù)表明單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒及弓形體感染均可引起ARNS的發(fā)生,其中最常見的為水痘-帶狀皰疹病毒[2]。目前,隨著聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)的發(fā)展,ARNS的確診主要是聯(lián)合初始眼部表現(xiàn)、特征性病情進展過程及眼內(nèi)液病毒檢測[3]。

    已經(jīng)有多例ARNS復(fù)發(fā)病例被報道,最常見的為單純皰疹病毒造成的感染[4-6]。研究[4]表明在ARNS首次發(fā)病時,足量、足療程的抗病毒治療非常重要,而是否應(yīng)長期或終身使用抗病毒藥物來預(yù)防ARNS復(fù)發(fā)還有待證實。目前全世界在非人類免疫缺陷病毒感染中,ARNS治愈后發(fā)生葡萄膜炎的僅幾例報道,有研究稱前葡萄膜炎的發(fā)生與早期ARNS病情嚴(yán)重程度無明顯關(guān)系,認(rèn)為最有可能是由于繼發(fā)產(chǎn)生的免疫反應(yīng),而只有少數(shù)ARNS治愈后出現(xiàn)前葡萄膜炎則可能是取決于基因的易感性[7]。

    回顧本病例,我們考慮ARNS臨床治愈后發(fā)生全葡萄膜炎的病因并不十分明確,可能為視網(wǎng)膜組織破壞后繼發(fā)的自身免疫反應(yīng),如文獻[7]報道;也可能為獨立的葡萄膜炎。由于未行葡萄膜炎病因?qū)W相關(guān)的檢查,因此,是否為其他感染或非感染性葡萄膜炎,我們無法判定。但由于對ARNS治愈后再發(fā)生葡萄膜炎的病例報道較少,希望本病例的報道為闡述相關(guān)病因引出思考和討論,提醒臨床醫(yī)師明確ARNS及葡萄膜炎的鑒別診斷并進行針對性治療、加強隨訪。

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