25G玻璃體切割術(shù)后空氣與硅油填充治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的療效比較

梁雪梅，賈艷紅

0引言

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)是潛在致盲性眼病之一。臨床上RRD治療主要采用鞏膜扣帶術(shù)、玻璃體切割術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)或聯(lián)合手術(shù)等[1]。隨著微創(chuàng)PPV術(shù)和器械的不斷發(fā)展，PPV術(shù)具有能更好地觀察視網(wǎng)膜，有效識別和治療視網(wǎng)膜裂孔，術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕，患者體驗感更佳且恢復(fù)時間短等優(yōu)勢，已逐漸成為RRD治療的首選方案[1-2]。目前PPV術(shù)后主要的眼內(nèi)填充物是惰性氣體和硅油。多項前瞻性、雙盲、隨機(jī)對照研究比較空氣和C3F8對RRD患者行PPV術(shù)后療效的影響，結(jié)果表明空氣和C3F8填充在PPV術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率及視功能恢復(fù)方面并無差別[3-6]。Tan等[4]回顧分析比較524眼RRD患者術(shù)后填充空氣和SF6的療效，同樣表明空氣和SF6對PPV手術(shù)成功率的影響無差異。Sinawat等[6]對126例RRD患者進(jìn)行了一項雙盲、隨機(jī)對照研究，結(jié)果表明，空氣填充對視網(wǎng)膜復(fù)位率和術(shù)后視力恢復(fù)與C3F8相當(dāng)。另有研究通過前瞻性多中心隨機(jī)臨床試驗(RCT)比較硅油和惰性氣體對RRD合并增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)患者治療效果的影響，結(jié)果表明硅油比惰性氣體具有更高的視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率和更好的視力恢復(fù)，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義[7]。全美視網(wǎng)膜研究合作小組(Pan-American Collaborative Retina Study，PACORES)回顧分析97例RRD患者術(shù)后視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)率發(fā)現(xiàn)，硅油和惰性氣體填充術(shù)后復(fù)發(fā)率無差異[8]。基于既往研究結(jié)果，本研究旨在比較空氣與硅油填充對RRD患者行25G PPV術(shù)后療效的影響，報道如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性隨機(jī)對照研究。收集2018-01/12經(jīng)我院眼底病科確診的RRD患者146例146眼，其中男82例，女64例，年齡56.46±12.24歲，病程14.5±6.8d，術(shù)前視力1.07±0.68(LogMAR)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)較新鮮的視網(wǎng)膜脫離，定義為視網(wǎng)膜脫離上方裂孔15d內(nèi)，下方1mo內(nèi)；(2)PVR B級及以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)巨大裂孔(裂孔環(huán)形邊緣對應(yīng)角度≥90°)；(2)合并脈絡(luò)膜脫離、高度近視黃斑裂孔等眼部其他疾?。?3)PVR C級以上；(4)獨(dú)眼；(5)復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、青光眼濾過手術(shù)或角膜移植術(shù)后；(6)患有嚴(yán)重的全身疾病。術(shù)前與患者及家屬溝通，充分告知手術(shù)目的及可能發(fā)生的風(fēng)險，由患者自愿選擇PPV術(shù)后眼內(nèi)填充物(空氣或硅油)，根據(jù)眼內(nèi)填充物將納入患者分為空氣組(60例60眼)和硅油組(86例86眼)。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、病程及術(shù)前視力、視網(wǎng)膜脫離范圍和累及黃斑率、PVR程度、合并高度近視情況、晶狀體情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但硅油組患者視網(wǎng)膜裂孔數(shù)量較空氣組更多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.09)，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者均由同一位醫(yī)師采用Constellation玻璃體切割儀行25G PPV術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)三通道切口，于角膜緣后3.5～4.0mm處將結(jié)膜錯位，用25G套管穿刺針以15°斜行穿刺結(jié)膜和鞏膜到達(dá)套管頂端，再以垂直方向進(jìn)入玻璃體腔。在120°非接觸廣角鏡下行PPV術(shù)，切割速率3500～5000次/min，負(fù)壓300mmHg，灌注壓及氣液交換壓力均為30mmHg。術(shù)中采用曲安奈德染色玻璃體，人造玻璃體后脫離，結(jié)合鞏膜外頂壓，全玻璃體切割后注入重水，視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)行激光光凝，氣液交換吸出視網(wǎng)膜下液，根據(jù)術(shù)前患者的選擇行空氣或硅油填充。手術(shù)結(jié)束時拔除鞏膜套管，檢查鞏膜切口滲漏情況，必要時行結(jié)膜切口電凝。術(shù)后滴廣譜抗生素滴眼液，妥布霉素地塞米松眼膏點(diǎn)眼4wk，空氣填充者俯臥3～5d，硅油填充者俯臥14～30d。硅油填充者術(shù)后3mo取油，取硅油時晶狀體混濁程度C2N2P2以上者行硅油取出聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)和人工晶狀體植入術(shù)。

1.2.2觀察指標(biāo)PPV術(shù)后隨訪6～12(平均9.6±4.2)mo，術(shù)后1、3、6mo隨訪時進(jìn)行全面的眼科檢查，其中最佳矯正視力(BCVA)檢查使用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表，結(jié)果轉(zhuǎn)化為LogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計分析；眼壓使用CT80A型非接觸氣動眼壓儀進(jìn)行檢查；分別于術(shù)后3、6mo經(jīng)90D前置鏡或眼底照相，必要時行OCT檢查監(jiān)測視網(wǎng)膜復(fù)位情況，若視網(wǎng)膜下液完全消失和視網(wǎng)膜裂孔周圍變平視為視網(wǎng)膜解剖復(fù)位成功。此外，記錄兩組患者的手術(shù)時間、隨訪時間、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)等情況。

2結(jié)果

2.1手術(shù)及隨訪情況本研究納入患者平均手術(shù)時間42.5±11.8min，空氣組患者手術(shù)時間(38.8±7.9min)少于硅油組(45.1±13.2min)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.12，P=0.17)?？諝饨M患者術(shù)后俯臥位時間(4.2±0.51d)明顯少于硅油組(17.5±0.72d)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.619，P<0.001)?？諝饨M患者術(shù)后隨訪時間(7.8±2.9mo)短于硅油組(10.1±5.2mo)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.959，P=0.23)。

2.2術(shù)后眼部情況術(shù)后1mo，空氣組患者BCVA為0.45±0.5，硅油組患者BCVA為0.78±0.65，兩組患者BCVA均較術(shù)前明顯改善(t=-10.89、-7.23，P=0.001、0.026)，且空氣組患者術(shù)后1mo BCVA明顯優(yōu)于硅油組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.67，P=0.01)。術(shù)后1mo和末次隨訪時，空氣組患者眼壓(14.2±3.9、12.3±1.7mmHg)與硅油組(17.9±2.7、16.8±2.9mmHg)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.954、0.955，P=0.58、0.46)。術(shù)后3mo，空氣組患者視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率[93.3%(56/60)]低于硅油組[97.7%(84/86)]，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.78，P=0.45)；術(shù)后6mo，兩組患者視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率均為100.0%。末次隨訪時，硅油組患者人工晶狀體眼比例[94.2%(81/86)]明顯高于空氣組[80.0%(48/60)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.034，P=0.009)。

2.3術(shù)后復(fù)發(fā)情況空氣組患者首次手術(shù)后復(fù)發(fā)4眼，其中3眼復(fù)發(fā)是PVR所致，1眼是新發(fā)裂孔，由于復(fù)發(fā)時PVR多在B級以上，且大部分患者不愿再次選擇空氣填充，故空氣填充眼術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)補(bǔ)救均選擇硅油填充。硅油組患者首次手術(shù)后復(fù)發(fā)2眼，其中1眼是取油術(shù)后PVR所致，1眼是新發(fā)裂孔，再次手術(shù)補(bǔ)救措施均選擇硅油填充。

表1 兩組患者基線資料的比較

組別男/女(例)年齡(x±s,歲)病程(x±s,d)視力(x±s,LogMAR)合并高度近視(眼)空氣組31/2954.18±13.4912.5±7.51.04±0.706硅油組51/3557.96±10.3715.5±9.51.09±0.6619 t/χ23.520.950.960.950.21P0.390.350.240.300.056組別晶狀體情況(有/無*,眼)PVR程度(A級/B級,眼)裂孔數(shù)量(x±s,個)RRD脫離范圍(x±s,鐘點(diǎn))累及黃斑(是/否,眼)空氣組39/2137/231.96±0.797.51±3.249/11硅油組58/2861/252.19±0.858.82±3.572/14 t/χ22.880.769.360.471.67P0.760.200.090.120.46

注：*：人工晶狀體眼。PVR程度：A級表示輕度，表現(xiàn)為玻璃體混濁，有色素顆粒；B級表示中度，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜表面皺縮，裂孔緣卷邊，視網(wǎng)膜開始變硬，血管迂曲。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況 眼

組別術(shù)中醫(yī)源性裂孔并發(fā)性白內(nèi)障術(shù)后低眼壓高眼壓PVR黃斑前膜黃斑重水殘留空氣組6340261硅油組411372120 P0.320.310.16<0.0011.00.610.41

2.4術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況本研究納入患者術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性裂孔者10眼(6.8%)，并發(fā)性白內(nèi)障4眼(2.7%)；術(shù)后發(fā)生黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下重水殘留1眼(0.7%)，早期低眼壓(術(shù)后7d內(nèi)眼壓<10mmHg)5眼(3.4%)，早期高眼壓(術(shù)后7d內(nèi)眼壓>21mmHg)37眼(25.3%)。術(shù)后早期硅油組出現(xiàn)高眼壓的比例明顯高于空氣組(P<0.001)，見表2。隨訪期間，兩組患者均未出現(xiàn)頑固性高眼壓、脈絡(luò)膜脫離、玻璃體積血和眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

本研究表明，對于簡單新鮮的RRD患者，空氣填充和硅油填充視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率相似，但空氣填充眼術(shù)后視力恢復(fù)比硅油填充眼更佳，且空氣填充術(shù)后早期高眼壓的風(fēng)險更低。

目前臨床上由于惰性氣體缺乏，因此對于簡單的視網(wǎng)膜脫離，尤其是裂孔位置靠后極、裂孔有牽拉卷邊及裂孔位置分散等，鞏膜扣帶術(shù)可能成功率較低的情況，越來越多的臨床醫(yī)生選擇行PPV手術(shù)后空氣填充，取得了較好的結(jié)果[9-12]。但由于空氣填充時間短，容易出現(xiàn)術(shù)后低眼壓風(fēng)險，且存在下方裂孔頂壓效果不足等缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生對選擇空氣填充的效果仍存在顧慮。既往文獻(xiàn)報道空氣填充治療RRD的首次視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率為60.3%～100%，最終視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率為95%～100%[3-6,12-14]。而本研究中空氣填充者首次視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率(術(shù)后3mo)為93.3%，最終視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率(術(shù)后6mo)為100.0%，與文獻(xiàn)報道相似。關(guān)于裂孔位置是否影響空氣填充效果仍存在爭議，部分學(xué)者認(rèn)為下方裂孔RRD解剖復(fù)位率低于上方裂孔，特別是病程超過2wk的下方裂孔[15]。多數(shù)研究結(jié)果表明裂孔位置不是RRD解剖和功能復(fù)位的影響因素[13,16-17]。Martínez-Castillo等[18]研究表明，對于人工晶狀體眼下方裂孔性RRD，除巨大裂孔、PVR≤B級者，PPV術(shù)后隨訪超過12mo，單次手術(shù)復(fù)位率90%～98%，空氣和惰性氣體填充沒有差異。本研究結(jié)果也表明，空氣組和硅油組患者術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

既往研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜脫離累及象限鐘點(diǎn)數(shù)是影響視網(wǎng)膜解剖復(fù)位的因素之一。Mitry等[19]研究表明，視網(wǎng)膜脫離范圍每增加1個鐘點(diǎn)數(shù)，手術(shù)失敗的風(fēng)險就會增加13%。Zhou等[3]通過前瞻性、隨機(jī)、對照研究比較空氣和C3F8的療效，納入患者64例，平均隨訪13.9mo，除外巨大裂孔、PVR≥C級患者，研究也顯示RRD范圍是手術(shù)失敗的獨(dú)立危險因素。因此，在治療大范圍視網(wǎng)膜脫離時應(yīng)特別注意告知患者手術(shù)失敗的風(fēng)險。本研究納入患者視網(wǎng)膜脫離平均累及8.29個鐘點(diǎn)位，大部分患者還存在玻璃體液化混濁或裂孔周圍的玻璃體牽拉，這也是我們不選擇鞏膜扣帶術(shù)的原因。此外，對于人工晶狀體眼，相比于鞏膜扣帶術(shù)，PPV手術(shù)對于視網(wǎng)膜解剖復(fù)位及視功能恢復(fù)更具有優(yōu)勢[20]。影響視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率的另一個危險因素是PVR分級。PVR是RRD常見并發(fā)癥和手術(shù)失敗的主要原因[21]。本研究納入患者中復(fù)發(fā)6眼，再次手術(shù)補(bǔ)救措施均選擇硅油填充，其中4眼(66.7%)由于PVR引起，與文獻(xiàn)報道一致[12,21]，且發(fā)生率低于23G、20G PPV術(shù)[13]，表明25G PPV術(shù)具有更好的液流系統(tǒng)，能清除更多的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞、生長因子及細(xì)胞因子等促炎因子。

本研究中，兩組患者術(shù)后視力均較術(shù)前改善，且術(shù)后1mo空氣組患者最佳矯正視力明顯優(yōu)于硅油組。分析原因如下：(1)硅油填充可能引起屈光狀態(tài)改變；(2)硅油填充術(shù)后高眼壓發(fā)生率高，可能影響視力恢復(fù)；(3)空氣填充手術(shù)時間較短，術(shù)后對晶狀體的影響小，視力恢復(fù)更好。無論是氣體還是硅油填充，其主要機(jī)制均是利用填充物的表面張力和浮力，頂壓裂孔，阻止液體進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔，促進(jìn)RRD修復(fù)[22]。硅油具有長期填充作用，但硅油的表面張力和浮力均不如空氣，文獻(xiàn)報道空氣的表面張力是硅油的30倍[23]。盡管本研究中兩組患者視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率沒有顯著差異，但術(shù)后早期硅油組出現(xiàn)高眼壓的比例明顯高于空氣組(P<0.001)，后期需要聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)者更多，且空氣填充不需要長期俯臥位，患者體驗感更好，不需要二次手術(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？諝馓畛鋾r間短，視力恢復(fù)更快，故推薦空氣作為簡單新鮮RRD術(shù)后眼內(nèi)填充物。此外，本研究納入患者術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性裂孔10眼，主要是頂壓時助手和術(shù)者配合欠佳引起及術(shù)中玻璃體切割負(fù)壓太大，導(dǎo)致誤切。醫(yī)源性裂孔術(shù)中均進(jìn)行了充分的視網(wǎng)膜激光光凝封閉裂孔。術(shù)中由于操作失誤導(dǎo)致晶狀體損傷造成的醫(yī)源性白內(nèi)障當(dāng)即進(jìn)行聯(lián)合白內(nèi)障摘除，兩者均不影響填充物選擇。

我們分析認(rèn)為PPV術(shù)后空氣填充視網(wǎng)膜成功復(fù)位的關(guān)鍵在于：(1)恰當(dāng)?shù)牟±x擇，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證；(2)術(shù)中注意檢查周邊視網(wǎng)膜，不遺留裂孔；(3)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟練掌握玻璃體切割技術(shù)。此外，術(shù)中曲安奈德注射液染色下徹底剝除玻璃體后界膜、視網(wǎng)膜表面增殖膜、玻璃體基底部，解除裂孔周圍的牽拉，通過重水促進(jìn)視網(wǎng)膜下液排出，確保所有裂孔邊緣均與視網(wǎng)膜色素上皮層貼伏，激光凝固不留空隙等均是手術(shù)成功的關(guān)鍵[24-25]。

本研究是對簡單新鮮的RRD行PPV術(shù)后眼內(nèi)填充物選擇的初步探索，對于結(jié)果的分析還應(yīng)慎重，仍具有一定的局限性。本研究所有患者均來自同一家醫(yī)院，可能存在選擇偏移，且本研究樣本量較少，平均隨訪觀察時間9.6mo，對于觀察長期并發(fā)癥來說隨訪時間較短。未來期待多臨床中心的一系列長期隨訪研究以驗證空氣和硅油的填充效果及安全性。