帶角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜瓣移植術(shù)對(duì)翼狀胬肉患者淚膜穩(wěn)定性的影響

劉 青，郭 佳，朱思泉

0引言

翼狀胬肉是臨床常見(jiàn)的眼科疾病，農(nóng)村地區(qū)患病率為13.88%，特定地區(qū)患病率則高達(dá)16.54%，翼狀胬肉患者常伴有眼睛干澀、紅眼等癥狀，給患者日常生活和社交造成較大的影響[1]。翼狀胬肉發(fā)病前期患者的眼部形態(tài)會(huì)受到一定影響，疾病后期胬肉開(kāi)始向角膜中部侵入致使患者視力受損，病情嚴(yán)重時(shí)則會(huì)因胬肉覆蓋呈現(xiàn)失明狀態(tài)[2]。翼狀胬肉臨床發(fā)病機(jī)制尚未明確，較多學(xué)者認(rèn)為，由于化學(xué)損傷、干燥或紫外線照射等原因，引起患者眼球局部纖維血管炎癥反應(yīng)，并侵害角膜，致使患者眼部出現(xiàn)病變，對(duì)患者雙眼造成極大影響[3]。臨床上翼狀胬肉主要治療方式為手術(shù)治療，而胬肉切除聯(lián)合帶角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜瓣移植，較常規(guī)治療方式更安全、有效，且術(shù)后復(fù)發(fā)率更低[4]。淚膜作為保護(hù)眼睛表面的第一層防線，能阻止來(lái)自外界的侵害，維持角膜上皮正常結(jié)構(gòu)及功能的穩(wěn)定，但淚膜功能異常時(shí)就可能引起不同類型的眼部病變[5]。一些研究者認(rèn)為，淚膜功能異常在翼狀胬肉發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中扮演重要角色，因此，翼狀胬肉治療術(shù)后淚膜的狀態(tài)是疾病復(fù)發(fā)的重要誘因之一[6]。由此，本文在行翼狀胬肉切除基礎(chǔ)上行帶角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜瓣移植,再與常規(guī)胬肉切除方法聯(lián)合羊膜移植進(jìn)行對(duì)比，探討帶角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜瓣移植術(shù)對(duì)翼狀胬肉患者淚膜的影響。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2016-06/2018-06在本院就診的114例138眼翼狀胬肉患者，年齡45～70歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：肉眼可見(jiàn)胬肉侵入角膜內(nèi)；胬肉侵入4～6mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼底炎性病變患者；(2)眼部外傷；(3)曾有眼部手術(shù)；(4)其他免疫功能疾病患者。根據(jù)治療方式不同分為傳統(tǒng)組(行翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植)56例67眼，男34例36眼，女22例31眼，試驗(yàn)組(行翼狀胬肉切除聯(lián)合自帶角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜移植)58例71眼，男36例39眼，女22例32眼。兩組患者臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均于術(shù)前3d給予左氧氟沙星滴眼液滴眼。術(shù)前進(jìn)行術(shù)區(qū)消毒，20g/L利多卡因注射液局部浸潤(rùn)麻醉，用齒鑷自胬肉頭部0.5～1mm開(kāi)始剝除，直至角膜緣，清除胬肉頭、殘留血管和纖維組織，病區(qū)病變組織清除干凈，完全暴露角膜和鞏膜創(chuàng)面。傳統(tǒng)組取較暴露面略大的羊膜鋪于創(chuàng)面上，然后用10-0尼龍線縫合固定植片。試驗(yàn)組則在術(shù)眼顳上方取一帶角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜植片，植片大小略大于創(chuàng)面，然后將其附于創(chuàng)面上，角膜緣組織與胬肉切除處角膜緣相符合，然后用10-0尼龍線縫合固定植片。兩組患者術(shù)后均患眼包扎3d，每日換藥，普拉洛芬滴眼液qid,金霉素睡前1次。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療效果，術(shù)前、術(shù)后1、3mo的SⅠt值、BUT值、FL值、眼球表面溫度及干眼癥評(píng)分。

1.2.2.1療效判斷標(biāo)準(zhǔn)顯效：術(shù)前異物感、流淚、懼光等明顯癥狀全部消失；有效：異物感、流淚、懼光等明顯癥狀有所減輕；無(wú)效：異物感、流淚、懼光等癥狀無(wú)改善或加重。

1.2.2.2 SⅠt、BUT、FL測(cè)定SⅠt：濾紙置于下眼瞼處，觀察淚液浸濕濾紙長(zhǎng)度，10～15mm/5min為正常，<10mm/5min為淚液分泌減少，<5mm/5min為干眼；FL：裂隙燈鉆蘭光下觀察角膜染色程度，并將角膜分為4個(gè)象限，單個(gè)象限最多3分，共12分，4個(gè)象限總分值為最后分值。BUT：采用無(wú)菌熒光條測(cè)量最后一次瞬目后睜眼到角膜黑斑出現(xiàn)時(shí)間，15～30s為正常，<10s表示淚膜不穩(wěn)定。干眼癥根據(jù)McMonnies干眼癥問(wèn)卷[7]進(jìn)行測(cè)評(píng)，4個(gè)項(xiàng)目，包括干眼癥狀、BUT值、SⅠt值、眼表?yè)p傷情況，單項(xiàng)0～3分，共12分。眼球表面溫度測(cè)量采用非接觸式紅外線溫度計(jì)，測(cè)量前應(yīng)避免外界刺激，瞬目后對(duì)眼球角膜區(qū)中央溫度進(jìn)行測(cè)量，測(cè)定距離1m，測(cè)3次取平均值。

表1 兩組患者治療效果對(duì)比 眼

組別眼數(shù)顯效有效無(wú)效總有效率(眼,%)傳統(tǒng)組6724321156(83.6)試驗(yàn)組713731368(95.8)

注：傳統(tǒng)組：行翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)；試驗(yàn)組：行翼狀胬肉切除聯(lián)合帶角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜瓣移植術(shù)治療。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1mo術(shù)后3mo傳統(tǒng)組6710.20±1.173.61±0.829.01±0.84試驗(yàn)組7110.13±1.114.12±1.089.43±1.29t0.3282.8322.052P0.7440.0050.042

注：傳統(tǒng)組：行翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)；試驗(yàn)組：行翼狀胬肉切除聯(lián)合帶角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜瓣移植術(shù)治療。

2結(jié)果

2.1兩組治療效果比較傳統(tǒng)組中顯效、有效眼數(shù)分別為24眼、32眼，試驗(yàn)組顯效、有效分別為37眼、31眼，傳統(tǒng)組總有效率83.6%，試驗(yàn)組總有效率95.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.207，P=0.022)，見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)前術(shù)后SⅠt值比較傳統(tǒng)組、試驗(yàn)組患者治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=320.891、F組間=167.885、F組間×?xí)r間=117.516，均P<0.001)。傳統(tǒng)組、試驗(yàn)組術(shù)前SⅠt值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與傳統(tǒng)組相比，試驗(yàn)組術(shù)后1、3mo SⅠt值升高更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)前術(shù)后BUT值比較兩組患者組間、時(shí)間均存在顯著差異，且組別與時(shí)間之間存在交互作用(F時(shí)間=48.782，P時(shí)間=0.005；F組間=39.671，P組間=0.007；F組間×?xí)r間=73.946，P組間×?xí)r間<0.001)。傳統(tǒng)組、試驗(yàn)組術(shù)前BUT值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1、3mo試驗(yàn)組TBUT值較傳統(tǒng)組明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4兩組術(shù)前術(shù)后FL值比較兩組患者組間、時(shí)間均存在顯著差異，且組別與時(shí)間之間存在交互作用(F時(shí)間=33.112，P時(shí)間=0.009；F組間=57.512，P組間=0.003；F組間×?xí)r間=45.276，P組間×?xí)r間=0.006)。傳統(tǒng)組、試驗(yàn)組術(shù)前FL值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組術(shù)后1、3mo FL值較傳統(tǒng)組有所降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表4。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1mo術(shù)后3mo傳統(tǒng)組6711.31±2.144.32±1.056.46±1.77試驗(yàn)組7111.45±2.115.78±1.177.15±1.81t0.3527.0042.057P0.726<0.0010.042

注：傳統(tǒng)組：行翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)；試驗(yàn)組：行翼狀胬肉切除聯(lián)合帶角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜瓣移植術(shù)治療。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1mo術(shù)后3mo傳統(tǒng)組674.56±1.554.27±1.510.89±0.36試驗(yàn)組714.52±1.583.12±1.250.49±0.21t0.1364.4367.277P0.892<0.001<0.001

注：傳統(tǒng)組：行翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)；試驗(yàn)組：行翼狀胬肉切除聯(lián)合帶角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜瓣移植術(shù)治療。

組別眼數(shù)眼球表面溫度(℃)干眼癥評(píng)分(分)傳統(tǒng)組6733.78±1.325.42±0.78試驗(yàn)組7133.84±1.513.71±0.22 t0.22516.051P0.821<0.001

注：傳統(tǒng)組：行翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)；試驗(yàn)組：行翼狀胬肉切除聯(lián)合帶角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜瓣移植術(shù)治療。

2.5兩組術(shù)后眼球表面溫度及干眼癥評(píng)分術(shù)后傳統(tǒng)組、試驗(yàn)組眼球表面溫度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組干眼癥評(píng)分明顯低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，試驗(yàn)組干眼癥狀較輕，見(jiàn)表5。

3討論

翼狀胬肉在眼病中是較為常見(jiàn)的，以眼部組織病變、肥厚、增生為主要表現(xiàn)，病變組織增長(zhǎng)迅速可侵犯至角膜、瞳孔區(qū)域，對(duì)患者的視力和生活造成嚴(yán)重影響[8]。目前，翼狀胬肉治療以手術(shù)切除為主，胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植是治療中首選方法，其擁有創(chuàng)傷范圍較小，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[9]。大多數(shù)的翼狀胬肉治療患者年齡較高，眼部修復(fù)能力較差，術(shù)后易出現(xiàn)眼干等并發(fā)癥，因此，修復(fù)角膜上皮需要很長(zhǎng)時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)眼膜上皮長(zhǎng)時(shí)間不愈合的情況[10]。而且眼部手術(shù)易造成眼部淚膜功能異常，使患者眼部術(shù)后出現(xiàn)多種不適癥狀，目前關(guān)于翼狀胬肉術(shù)后干眼癥的研究較少，特別是針對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響報(bào)道更少。故而，如何減輕手術(shù)對(duì)患者淚膜功能的影響在臨床中備受關(guān)注[11-12]。

我們通過(guò)觀察傳統(tǒng)組、試驗(yàn)組SⅠt、BUT、FL值變化發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)組相比，試驗(yàn)組術(shù)后1mo SⅠt值(4.12±1.08mm/5min)、3mo(9.43±1.29mm/5min)升高更為顯著(均P<0.05)；與傳統(tǒng)組術(shù)后對(duì)比，術(shù)后1mo試驗(yàn)組BUT值(5.78±1.17s)、3mo(7.15±1.81s)明顯增加(均P<0.05)；與傳統(tǒng)組相比，試驗(yàn)組術(shù)后1mo FL值(3.12±1.25分)、3mo(0.49±0.21分)有所降低(均P<0.05)。黏蛋白層、水樣層及脂質(zhì)層為淚膜主要組成結(jié)構(gòu)，有降低淚膜表面張力的作用，使眼表上淚膜分泌均勻，當(dāng)翼狀胬肉發(fā)生時(shí)胬肉組織代替正常組織，淚膜分泌的黏蛋白變少，分泌量減少降低了淚膜的穩(wěn)定性，縮短破裂時(shí)間[13-14]。有文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)，結(jié)膜下的纖維化會(huì)受到明顯抑制，術(shù)后機(jī)械屏障形成迅速，術(shù)后創(chuàng)口感染率明顯下降，抑制結(jié)膜變性組織增生，角膜覆蓋程度降低[15]。通過(guò)自體結(jié)膜瓣移植，能獲得健康的上皮組織，并且通過(guò)細(xì)胞修復(fù)及細(xì)胞向心性修復(fù)作用，修復(fù)了受損的角膜上皮組織，有效地改善了病變的眼表環(huán)境，促進(jìn)淚膜功能的恢復(fù)[16]，這與本文研究相符。

我們通過(guò)觀察術(shù)后眼球表面溫度及干眼癥評(píng)分及治療效果發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)組、試驗(yàn)組眼球表面溫度分別為(33.78±1.32)°C、(33.84±1.51)°C，組間無(wú)顯著差異(P>0.05)，干眼癥評(píng)分試驗(yàn)組明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，試驗(yàn)組干眼癥狀較輕。傳統(tǒng)組中顯效、有效眼數(shù)分別為24眼、32眼，試驗(yàn)組顯效、有效分別為37眼、31眼，傳統(tǒng)組總有效率83.6%，試驗(yàn)組總有效率95.8%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。常規(guī)胬肉切除術(shù)后，術(shù)區(qū)三叉神經(jīng)感覺(jué)支末梢呈暴露狀態(tài)，外部刺激及疼痛會(huì)誘發(fā)一系列并發(fā)癥狀，如干眼等，致使患者的生活質(zhì)量顯著降低[17-19]。有研究證實(shí)，自體結(jié)膜瓣移植后正常的膜組織代替病變組織，愈合后的結(jié)膜變的平滑，結(jié)構(gòu)較為完整，淚膜功能得到改善，淚膜破裂時(shí)間也因此延長(zhǎng)[19]。結(jié)膜瓣取自于患者本身，安全、無(wú)免疫反應(yīng)，有效避免了醫(yī)院性感染的發(fā)生，同時(shí)也減輕了抗代謝藥物對(duì)正常組織造成的損傷，術(shù)后淚膜功能恢復(fù)效果較好，眼部舒適度也有明顯提高[20]。

綜上所述，自體結(jié)膜瓣移植術(shù)療效好于常規(guī)胬肉切除術(shù)，促進(jìn)翼狀胬肉患者淚膜穩(wěn)定性恢復(fù)，患者干眼癥狀有明顯改善。