亞閾值微脈沖黃激光聯(lián)合雷珠單抗治療糖尿病性黃斑水腫

陳珊娜，楊鵬飛，陳 松，黃 磊，蘇少平，吳曉東，朱明哲，吳企煌，洪榮照，潘玲彩

0引言

糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)是糖尿病患者視力下降的主要原因。黃斑格柵樣光凝曾是DME的一線治療方法，但會造成激光瘢痕而且提高視力效果不佳[1]。近幾年來，玻璃體腔注射雷珠單抗等抗VEGF藥物顯示其提高視力明顯、副作用小，成為目前DME的一線治療方法[2]，但易復(fù)發(fā)需多次重復(fù)注射，造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并增加出血、感染、腦血管意外等相關(guān)的并發(fā)癥[3]。近年來，新型亞閾值微脈沖(subthreshold micropulse, STMP)激光的出現(xiàn)，可以減輕黃斑水腫、不造成激光瘢痕損傷，越來越多地被應(yīng)用于黃斑疾病的治療中，但許多的報(bào)道是針對輕度DME，并且評價(jià)指標(biāo)單一。我們采用前瞻性隨機(jī)對照研究，對比STMP黃激光單獨(dú)和聯(lián)合注射雷珠單抗治療DME的臨床療效及安全性，從多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，旨在探討一種有效、安全、比較經(jīng)濟(jì)的治療方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性臨床隨機(jī)對照研究。選取2017-04/ 2018-08經(jīng)眼底檢查、光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)、眼底熒光素血管造影(fluorescein fundus angiography, FFA )檢查確診的DME患者33例58眼，其中男16例29眼，女17例29眼；年齡57.38±5.77歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2型糖尿病患者，血糖控制好，糖化血紅蛋白≤10%；(2)累及中心凹的DME；(3)黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(central macular thickness，CMT)>380μm；(4)無影響檢查眼底的屈光間質(zhì)混濁或瞳孔縮??；(5)無其他原因引起的黃斑水腫；(6)隨訪期間未行全視網(wǎng)膜激光光凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他黃斑病變，如黃斑前膜、玻璃體黃斑牽拉綜合征、黃斑裂孔等；(2)視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、高血壓或葡萄膜炎等其他原因引起的黃斑水腫；(3) 既往有玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)病史； (4) 既往3mo內(nèi)曾行激光光凝治療或玻璃體腔注射藥物； (5)青光眼病史或高眼壓癥；(6)失訪及數(shù)據(jù)丟失者。將患者隨機(jī)分成兩組，單純激光組16例28眼行STMP黃激光治療，其中男9例15眼，女7例13眼，平均年齡58.68±5.92歲；聯(lián)合治療組17例30眼行玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合STMP黃激光治療，其中男9例16眼，女8例14眼，平均年齡56.17±5.44歲。兩組患者治療前的眼壓、BCVA、CMT、TMV比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1～3。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均獲知情并簽署書面同意書。

1.2方法

1.2.1玻璃體腔注射雷珠單抗在手術(shù)室抽取10mg/mL的雷珠單抗0.05mL(0.5mg)，于顳上或鼻上方距角鞏膜緣4.0mm垂直于鞏膜面穿刺注射。注射完畢予妥布霉素地塞米松眼膏涂眼后覆蓋，約2wk后行STMP黃斑激光。

1.2.2 STMP黃激光采用SupraScan 577nm激光機(jī)行STMP光凝治療，采用等焦面連續(xù)和微脈沖模式輸出。微脈沖模式下，在后極部血管弓外正常視網(wǎng)膜進(jìn)行閾值能量測定，以100mW開始，然后逐漸上調(diào)激光功率，至觀察到可見光斑，此時(shí)能量的50%做為亞閾值能量。另外，負(fù)載系數(shù)為5%，光斑直徑180μm，曝光時(shí)間0.2s，多點(diǎn)掃描模式4×4網(wǎng)格，無間距，激光斑以融合(高密度)、多次完全連續(xù)的方式覆蓋整個(gè)水腫區(qū)。

1.2.3 OCT檢查采用 Spectralis OCT儀行OCT檢査。測量視網(wǎng)膜厚度時(shí)以黃斑中心凹為中心，掃描面積6mm×6mm，軟件自動標(biāo)定 Bruch膜及內(nèi)界膜。測量以黃斑中心凹為中心1mm直徑的CMT和6mm直徑的黃斑體積(total macular volume，TMV)。

1.2.4 MERG檢查采用RETI Scan multifocal ERG Version 系統(tǒng)進(jìn)行mf-ERG 的檢測。刺激器使用高亮度的黑白監(jiān)視器，刺激圖形為隨離心度增加而增大的六邊形陣列，共61個(gè)刺激單元。刺激參數(shù): 放大器放大10萬倍，通頻帶5～100Hz，反應(yīng)采樣頻率102Hz，刺激分8 段進(jìn)行，每段刺激時(shí)間47s，刺激視野以黃斑為中心約30°范圍。

1.2.5黃斑色素密度檢查采用VISUCAM 500檢查黃斑色素密度 (macular pigment optical density，MPOD)，采用單波長藍(lán)光反射眼底成像的客觀測量法。先結(jié)膜囊內(nèi)滴1g/L復(fù)方托吡卡胺進(jìn)行散瞳至6～8mm時(shí)，再進(jìn)行45度彩色照相，然后30度MPOD測量，最后系統(tǒng)自動計(jì)算給出黃斑區(qū)7度范圍內(nèi)MPOD指標(biāo)，包括黃斑區(qū)平均光密度值(meanmacular pigment optical density，Mean OD)和黃斑區(qū)光密度最大值(maximum macular pigment optical density，Max OD)。

1.2.6自發(fā)熒光檢查采用Spectralis HRA2行自發(fā)熒光檢查(autofluorescence, AF)，采用的激發(fā)光波長488nm。操作前結(jié)膜囊滴1g/L復(fù)方托吡卡胺進(jìn)行散瞳至6～8mm時(shí)，再進(jìn)行55°紅外成像，然后進(jìn)行55°自發(fā)熒光成像。

1.2.7術(shù)后隨訪所有患者手術(shù)前后檢查BCVA(LogMAR)、眼壓、黃斑OCT、MERG、眼底照相、FFA、AF、MPOD、眼前節(jié)及眼底，術(shù)后隨訪12mo，最后1次隨訪距最后1次治療至少2.5mo。如水腫復(fù)發(fā)，按需重復(fù)治療，單純激光組再次行激光治療，聯(lián)合治療組再次行激光治療(CMT≤380μm)或聯(lián)合治療(CMT>380μm)。但兩次激光或兩次注藥應(yīng)間隔至少3mo。按需重復(fù)治療(PRN)標(biāo)準(zhǔn)：CMT≥300μm，黃斑區(qū)囊樣改變、視網(wǎng)膜下積液或RPE脫離。

組別眼數(shù)治療前治療后3mo治療后6mo治療后9mo治療后12mo單純激光組280.65±0.200.64±0.220.56±0.160.53±0.180.50±0.14聯(lián)合治療組300.68±0.260.62±0.260.54±0.230.49±0.230.46±0.19

注：單純激光組：行STMP黃激光治療；聯(lián)合治療組：行玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合STMP黃激光治療。

注：單純激光組：行STMP黃激光治療；聯(lián)合治療組：行玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合STMP黃激光治療。

組別眼數(shù)治療前治療后3mo治療后6mo治療后9mo治療后12mo單純激光組2813.26±1.5212.99±1.7811.76±1.8010.62±1.6210.53±0.88聯(lián)合治療組3013.08±1.9711.92±1.8710.90±1.3010.18±1.129.47±0.86t0.3832.2292.0911.2104.465P0.7030.0300.0410.231<0.01

注：單純激光組：行STMP黃激光治療；聯(lián)合治療組：行玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合STMP黃激光治療。

2結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后BCVA比較兩組患者治療前后BCVA比較，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.113,P組間=0.738)，時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=53.357,P時(shí)間<0.01)，組間與時(shí)間的交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=1.861,P交互=0.151)。單純激光組治療后3mo較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后6、9、12mo較治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；聯(lián)合治療組治療后3、6、9、12mo較治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014、<0.01、<0.01、<0.01)，見表1。

2.2兩組患者治療前后CMT比較兩組患者治療前后CMT比較，時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間及交互無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.932,P組間=0.338；F時(shí)間=134.592,P時(shí)間<0.01；F交互=1.615,P交互=0.201)。單純激光組治療后3、6、9、12mo較治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；聯(lián)合治療組治療后3、6、9、12mo較治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.3兩組患者治療前后TMV比較兩組患者治療前后TMV比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=4.333,P組間=0.042；F時(shí)間=144.687,P時(shí)間<0.01；F交互=3.169,P交互=0.039)。單純激光組治療后3mo較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.224), 治療后6、9、12mo較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；聯(lián)合治療組治療后3、6、9、12mo較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。兩組間治療后3、6、12mo比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者治療前后MERG比較治療后12mo，單純激光組和聯(lián)合治療組患者總反應(yīng)波P1振幅較治療前均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.860、-3.165,P=0.008、0.004)，而P1潛時(shí)較治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組之間P1振幅差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.625，P=0.011)，P1潛時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.474，P=0.637)，見表4。

2.5兩組患者治療前后MPOD比較治療后12mo，單純激光組和聯(lián)合治療組的Max OD和Mean OD較治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Max OD：t=-6.901、-4.688，Mean OD：t=-3.824、-3.682,均P<0.001)；治療后12mo兩組患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

2.6兩組患者治療前后眼壓比較兩組患者治療前后眼壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.159,P組間=0.692；F時(shí)間=3.758,P時(shí)間=0.012；F交互=0.969,P交互=0.408)；兩組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

2.7兩組患者重復(fù)治療次數(shù)比較隨訪期間，單純激光組激光次數(shù)3.32±1.09次，聯(lián)合治療組激光次數(shù)3.30±1.18次，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.072，P=0.943)。聯(lián)合治療組雷珠單抗注射次數(shù)2.70±1.21次。

2.8兩組患者并發(fā)癥情況隨訪期間，所有患者在眼底照相、AF、FFA均未發(fā)現(xiàn)可見的激光斑點(diǎn)。所有患者均未發(fā)生青光眼、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血和感染性眼內(nèi)炎等眼部及全身并發(fā)癥。

組別眼數(shù)P1振幅(nV/deg2)治療前治療后12moP1潛時(shí)(ms)治療前治療后12mo單純激光組2819.06±3.8819.67±4.1849.34±0.9449.11±0.87聯(lián)合治療組3020.72±3.6222.48±3.9849.43±0.7749.26±1.35t-1.682-2.625-0.401-0.474P0.0980.0110.6900.637

注：單純激光組：行STMP黃激光治療；聯(lián)合治療組：行玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合STMP黃激光治療。

組別眼數(shù)Max OD治療前治療后12moMean OD治療前治療后12mo單純激光組280.330±0.0140.341±0.0160.124±0.0180.134±0.007聯(lián)合治療組300.329±0.0210.346±0.0230.124±0.0140.137±0.013t0.208-1.003-1.196-1.151P0.8360.3200.8460.255

注：單純激光組：行STMP黃激光治療；聯(lián)合治療組：行玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合STMP黃激光治療。

組別眼數(shù)治療前治療后3mo治療后6mo治療后9mo治療后12mo單純激光組2813.44±2.2313.85±3.0413.84±4.5113.11±2.6013.03±3.20聯(lián)合治療組3013.08±1.9513.82±3.0713.08±2.6712.78±1.6813.19±2.03t0.6530.0420.7870.573-0.231P0.5160.9670.4350.5690.818

注：單純激光組：行STMP黃激光治療；聯(lián)合治療組：行玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合STMP黃激光治療。

3討論

DME是一種頑固性黃斑水腫，發(fā)病人數(shù)逐年增長。自1997年Friberg等[4]第一個(gè)報(bào)道了STMP在DME患者的治療結(jié)果以來，國內(nèi)外學(xué)者不斷地探索和研究STMP各種不同參數(shù)的設(shè)置對DME的有效性和安全性、治療的機(jī)制，成為近幾年研究的熱點(diǎn)。

STMP黃激光與傳統(tǒng)連續(xù)波激光不同，是一種短促、高頻率、重復(fù)脈沖激光，每個(gè)脈沖具有開啟(on)和關(guān)閉(off)時(shí)間，on/off為占空比(又稱負(fù)載系數(shù))，它選擇性作用并激活RPE細(xì)胞，不損傷光感受器細(xì)胞和其它臨近細(xì)胞[5-6]，顯示出獨(dú)特的優(yōu)越性。Vujosevic等[7]研究發(fā)現(xiàn)相對于紅外激光，STMP黃激光治療DME更加安全、有效。

關(guān)于單純STMP激光治療DME的研究，Scholz等[8]分析了STMP治療DME的11項(xiàng)研究(613例患者)，發(fā)現(xiàn)BCVA的平均變化為+1.26 ETDRS字母(范圍-6.6～19), CMT平均變化-74.9 (-138～48)μm，形態(tài)的改善優(yōu)于功能的提高。

本研究發(fā)現(xiàn)單純激光組治療后3mo BCVA與治療前無差異(P>0.05)，而CMT已顯著下降(P<0.01)；治療后6、9、12mo，BCVA、CMT、TMV均明顯改善(P<0.01)。說明單純STMP激光對于基線平均CMT>380μm DME患者有效且形態(tài)改變早于功能。丁國鵬等[9]研究發(fā)現(xiàn)基線平均CMT>400μm患者經(jīng)過單純STMP激光治療后隨訪3mo，視力和黃斑水腫都得到顯著改善，但不如聯(lián)合治療效果好；日本學(xué)者Ohkoshi等[10]研究36例CMT<600μm的DME患者，發(fā)現(xiàn)亞閾值微脈沖二極管激光可以顯著降低CMT并維持視力，視網(wǎng)膜損傷最小。但Mansouri等[11]及Citirik[12]研究發(fā)現(xiàn)黃斑水腫的嚴(yán)重程度影響STMP激光的有效性，輕中度DME對單獨(dú)STMP反應(yīng)好，重度DME療效不佳，但Citirik[12]采用激光只治療1次，隨訪6mo。不同學(xué)者研究結(jié)果不完全一致，這可能與激光波長、STMP參數(shù)設(shè)置不同(負(fù)載系數(shù)、功率、光斑大小、低密度或高密度)、激光治療次數(shù)、術(shù)前CMT、隨訪時(shí)間不同等有關(guān)。

關(guān)于負(fù)載系數(shù)，Luttrull等[13]研究發(fā)現(xiàn)以5%占空比進(jìn)行的SDM在RPE細(xì)胞水平上表現(xiàn)出足夠的熱升高以刺激生物反應(yīng)，遠(yuǎn)低于預(yù)期產(chǎn)生致命細(xì)胞損傷的水平，但占空比從5%增加到10%，熱視網(wǎng)膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加10倍。關(guān)于密度，Dorin[14]強(qiáng)調(diào)亞閾值低能量微脈沖暴露應(yīng)該用更高密度來補(bǔ)償不存在熱擴(kuò)散，以有效地治療相同的視網(wǎng)膜區(qū)域。Lavinsky等[15]報(bào)道了DME患者在最低負(fù)載系數(shù)(5%)下紅外亞閾值激光的安全性，在高密度模式下(HD-SDM)更加有效、安全。關(guān)于功率，美國國家標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會制定了最大允許暴露(MPE)的概念，大多數(shù)關(guān)于STMP安全性的研究報(bào)告18～55倍MPE之間是有效且安全[7,16]，通常建議50%的滴定功率是有效安全的[13,17]，即使增加功率也不會增強(qiáng)生物效應(yīng)，而且會增加損害視網(wǎng)膜的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

本研究采用高密度全覆蓋、負(fù)載系數(shù)5%、亞閾值(50%滴定能量)、微脈沖、黃激光進(jìn)行治療，這可能是治療有效的重要因素，而且本文發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的推移，患者的BCVA、CMT逐漸改善，與Lavinsky等[15]的研究結(jié)果相似。

對于嚴(yán)重的DME患者，可能需要不同的激光參數(shù)，也可能需要與抗VEGF劑或類固醇聯(lián)合應(yīng)用，效果更好。Akhlaghi等[18]對貝伐單抗有抗藥性的難治性DME患者進(jìn)行貝伐單抗注射聯(lián)合亞閾值微脈沖激光治療，發(fā)現(xiàn)3mo時(shí)患者視力、CMT明顯改善(P<0.001)，而單純注藥組治療前后無差異。我們的研究結(jié)果：與治療前比較，單純激光組治療后6、9、12mo BCVA、TMV明顯改善(P<0.05)，聯(lián)合治療組治療后3、6、9、12mo BCVA、TMV明顯改善(P<0.05)，兩組治療后3、6、9、12mo CMT均較治療前顯著下降(P<0.01)。治療后12mo，兩組患者P1振幅、Max OD、Mean OD與治療前比較均有差異(P<0.01)，兩組間CMT、TMV、P1振幅均有差異(均P<0.01)。說明兩種方法對中重度DME治療有效，但聯(lián)合治療組起效更快，在12mo時(shí)效果更好。

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，抗VEGF藥物聯(lián)合微脈沖激光光凝在有效減輕DME的同時(shí)，還可減少玻璃體腔注射抗VEGF藥物的次數(shù)。本文單純激光組激光3.32±1.09次，聯(lián)合治療組激光3.30±1.18次，兩組之間無差異(P>0.05)；聯(lián)合治療組雷珠單抗注射次數(shù)2.70±1.21次。Moisseiev等[19]發(fā)現(xiàn)隨訪12mo時(shí)聯(lián)合治療組雷珠單抗注射次數(shù)為1.7±2.3次，明顯低于單純藥物組5.6±2.1次；孫光麗等[20]研究中提到聯(lián)合治療組、單純藥物組注射次數(shù)分別為3.67±1.11、9.12±2.63次(P<0.05)。不同文獻(xiàn)報(bào)道的治療次數(shù)的差異可能和治療前CMT不同、聯(lián)合治療方法的先后順序不同相關(guān)。

關(guān)于STMP激光術(shù)后黃斑功能的客觀檢查報(bào)道較少。MERG是客觀檢測后極部30°范圍視網(wǎng)膜敏感度功能的一種主要方法。Baget-Bernaldiz等[21]發(fā)現(xiàn)，雷珠單抗治療后解剖學(xué)上恢復(fù)IS/OS和ELM患者的反應(yīng)振幅密度顯著增加,海綿狀DME比囊性和漿液性更好,有硬性滲出物患者的反應(yīng)密度改善較少，BCVA與反應(yīng)振幅密度存在顯著性相關(guān)。黃斑色素由類胡羅卜醇家族中的葉黃素和玉米黃質(zhì)構(gòu)成，對光感受器及RPE起保護(hù)和光濾過作用，MPOD是評價(jià)視錐細(xì)胞功能的一個(gè)重要指標(biāo)，主要包括Max OD、Mean OD兩個(gè)指標(biāo)。徐麗娟等[22]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者M(jìn)POD較健康人低。

我們發(fā)現(xiàn)治療后12mo，兩組總反應(yīng)波P1振幅、Max OD、Mean OD均較治療前顯著提高，兩組之間P1振幅有顯著性差異。并且，所有患者眼底照相、自發(fā)熒光、眼底血管造影(FFA)均未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜上可見的激光斑點(diǎn)。說明STMP黃激光的安全性和可重復(fù)性，但需要大樣本、更長期的隨訪與觀察。

本研究的特點(diǎn)：(1)5%負(fù)載系數(shù)、高密度、50%滴定能量的STMP黃激光全覆蓋，采用重復(fù)治療。(2)聯(lián)合治療組先雷珠單抗后STMP黃激光，避免黃斑液體積聚形成的屏障作用，利于微脈沖激光直接作用RPE細(xì)胞，使治療效果達(dá)最大化。(3)聯(lián)合治療組根據(jù)不同CMT采用不同的重復(fù)治療方案，既達(dá)到治療效果，又可減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(4)觀察指標(biāo)客觀且多樣，評估療效及安全性。

本研究結(jié)果表明，STMP黃激光單獨(dú)和聯(lián)合雷珠單抗玻璃體腔注射均可有效降低DME患者的黃斑水腫、提高視力且安全；聯(lián)合治療組起效更快、效果更好。建議對于中重度DME(CMT>380μm)患者，先抗VEGF治療后再采用高密度STMP黃激光治療、可重復(fù)治療，療效更好、更經(jīng)濟(jì)。但我們研究樣本量較少，需要比較不同激光功率設(shè)置和組合方案的更大樣本量的研究，以進(jìn)一步闡明STMP激光在治療嚴(yán)重DME中的最佳作用。